风湿科中医临床路径.docx

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风湿科中医临床路径

—229—

风湿科中医临床路径

风湿科

中医临床路径

目录

大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径……………………………231骨痹（骨关节病）中医临床路径…………………………………236痛风中医临床路径…………………………………………………242尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径……………………………247燥痹（干燥综合征）中医临床路径………………………………253阴阳毒（系统性红斑狼疮）中医临床路径………………………258

—230—

风湿科中医临床路径

大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径

路径说明：

本路径适合于西医诊断为强直性脊柱炎的患者。

一、大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：

第一诊断为大偻（TCD编码：

BNV070）。

西医诊断：

第一诊断为强直性脊柱炎（ICD-10编码：

M45.991）。

（二）诊断依据

1.疾病诊断

（1）中医诊断标准：

参照《实用中医风湿病学》（王承德、沈丕安、胡荫奇主编，人民卫生出版社，2009年）、中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》

（ZYYXH/T50～135-2008）。

（2）西医诊断标准:

参照1984年美国风湿病学会修订的纽约标准。

2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组大偻（强直性脊柱炎）诊疗方

案”。

大偻（强直性脊柱炎）临床常见证候：

肾虚督寒证

肾虚湿热证

（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组大偻（强直性脊柱炎）诊疗方

案”、中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T50～135-2008）。

1.诊断明确，第一诊断为大偻（强直性脊柱炎）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21天。

（五）进入路径标准

1．第一诊断必须符合大偻（TCD编码：

BNV070）和强直性脊柱炎（ICD-10编码：

M45.991）的患者。

2.若患者已使用西药治疗，可维持原剂量，病情稳定后逐渐减量。

3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1．必需的检查项目

（1）血常规

（2）尿常规

（3）便常规

（4）肝功能、肾功能

（5）ESR、CRP、RF

（6）HLA-B27

（7）X线片（脊柱关节、骶髂关节、髋关节）。

2．可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如受累关节X片、CT或MRI、骨密度、骨代谢、受累关节超声、心脏彩色超声、胸部X线片、腹部超声、ANA、ENA、AKA、APF、抗CCP抗体、C3、C4、IgG、IgM、IgA、HBsAg、心肌酶、血脂、血糖、电解质等。

（八）治疗方法

1．辨证选择口服中药汤剂、中成药

（1）肾虚督寒证：

补肾强督、祛寒除湿。

（2）肾虚湿热证：

补肾强督、清热利湿。

2．辨证选择静脉滴注中药注射液。

3．针灸治疗：

根据病情辨证选用毫针、督灸疗法、穴位注射等。

4．综合强化序贯治疗：

健康教育、体育医疗、中药外治等。

5．其他疗法：

根据患者病情及医院所具备的实施操作技术，可选择手法治疗、关节腔注射、微创治疗（针刀疗法）等。

6．护理：

辨证施护。

（九）出院标准

1.患者腰骶、脊背、臀等部位疼痛、晨僵等症状减轻。

2.脊柱活动度、胸廓活动度、指地距等体征改善。

3.疾病活动度指标有所改善。

（十）有无变异及原因分析

1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用，退出本路径。

2．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

3．合并心血管、肺、肾等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加时，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。

二、大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径住院表单

适用对象：

第一诊断为大偻（强直性脊柱炎）（TCD编码：

BNV070、ICD-10编码：

M45.991）患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日

标准住院日：

≤21天实际住院日：

天

时间

年月日

（第1天）

年月日

（第2-7天）

年月日

（第8-14天）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史、体格检查

□中医四诊信息采集

□中医证候判断

□下达医嘱、开出各项检查单

□完成初步诊断和病情评估

□治疗前讨论，确定治疗方案

□完成首次病程记录、住院记录

□向患者及家属交代病情

和注意事项

□上级医师查房，根据病情调整治疗方案

□中医四诊信息采集

□中医证候判断

□完善必要检查

□完善疾病活动度评估

□防治并发症

□上级医师查房，根据病情调整治疗方案

□中医四诊信息采集

□中医证候判断

□完善必要检查

□完善疾病活动度的评估

□防治并发症

重点医嘱

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□普食

□中医辨证

□口服中药汤剂

□口服中成药

□中药注射液

□针灸治疗

□综合强化序贯治疗

□其他疗法

临时医嘱

□血常规

□尿常规

□便常规

□肝功能

□肾功能

□ESR、CRP、RF、HLA-B27

□X线片（脊柱关节、骶髂关节、髋关节）

□其他相关检查

□对症处理

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□普食

□中医辨证

□口服中药汤剂

□口服中成药

□中药注射液

□针灸治疗

□综合强化序贯治疗

□其他疗法

临时医嘱

□完善检查和复查项目

□对症处理

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□普食

□中医辨证

□口服中药汤剂

□口服中成药

□中药注射液

□针灸治疗

□综合强化序贯治疗

□其他疗法

临时医嘱

□完善检查和复查项目

□对症处理

主要

□进行入院教育

理工作

□一般状况评估

□介绍各项检查前注意事项

□日常护理、大偻专科护理

□按照医嘱执行诊疗护理

措施

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□大偻专科护理指导

□大偻体育医疗锻炼指导

□饮食、日常护理指导

□健康教育

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□大偻专科护理指导

□大偻体育医疗锻炼指导

□饮食、日常护理指导

□健康教育

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

责任护士签名

医师签名

护

时间

年月日

（第15-21天）

年月日

（出院日）

主要

诊□疗上工级作医师查房，根据病情调整治疗方案，确定出院时间

□中医四诊信息采集

□中医证候判断

□根据检查结果进行讨论，并予相应处理

□完善必要检查或复查

□完善疾病活动度的评估

□指导患者出院后关节功能锻炼及生活

调摄

□交代出院注意事项、随诊日期

□开具出院诊断书

□完成出院记录

□通知出院

重点

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□普食

□中医辨证

医□嘱口服中药汤剂

□口服中成药

□中药注射液

□针灸治疗

□综合强化序贯治疗

□其他疗法

临时医嘱

□根据患者具体情况确定其他检查或必要复查

□对症处理

长期医嘱

□停止所有长期医嘱临时医嘱

□开具出院医嘱

□出院带药

主要护理工作

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□大偻专科护理指导

□大偻体育医疗锻炼指导

□饮食、日常护理指导

□健康教育

□交代出院后注意事项，进行健康宣教

□指导出院带药的煎服方法

□协助办理出院手续

□送病人出院

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

责任

护士

签名

医师

签名

骨痹（骨关节病）中医临床路径

路径说明：

本路径适合于西医诊断为骨关节病的患者。

一、骨痹（骨关节病）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：

第一诊断为骨痹（TCD编码:

BNV090）。

西医诊断：

第一诊断为骨关节病（ICD-10编码:

M19.991）。

（二）诊断依据

1.疾病诊断

（1）中医诊断标准：

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。

（2）西医诊断标准：

参照1995年美国风湿病学会骨关节病分类标准及2005年中华医学会风湿病学分会骨关节病诊断及治疗指南。

2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组骨痹（骨关节病）诊疗方案”。

骨痹（骨关节病）临床常见证候：

肝肾亏虚证寒湿痹阻证湿热阻络证痰瘀互结证气血两虚证

（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组骨痹（骨关节病）诊疗方案”。

1.诊断明确，第一诊断为骨痹（骨关节病）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21天。

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合骨痹（TCD编码:

BNV090）和骨关节病（ICD-10编码:

M19.991）的患者。

2.骨关节病放射学病情分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，骨关节病功能分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。

3.患者同时具有其他疾病，在住院期间无需特殊处理，也不影响第一诊断临床路径

流程的实施时，可进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规。

（2）血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）。

（3）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质。

（4）受累关节X线片、胸部X线片。

（5）心电图。

2.可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如ASO、RF、AKA、APF、CCP、抗核抗体谱、腹部超声、CT、MRI、关节液检查等。

（八）治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂、中成药

（1）肝肾亏虚证：

补益肝肾，强筋健骨。

（2）寒湿痹阻证：

散寒除湿，温经活络。

（3）湿热阻络证：

清热除湿，通络止痛。

（4）痰瘀互结证：

活血祛瘀，化痰通络。

（5）气血两虚证：

益气养血，舒筋和络。

2.辨证选择静脉滴注中药注射液。

3.外治法：

根据病情选用中药外敷、中药熏洗、中药薰蒸、中药离子导入、穴位贴敷、外敷膏药等。

4.针灸疗法：

根据病情辨证选用毫针、铍针、火针、灸法、穴位注射等。

5.手法治疗：

根据不同部位的骨关节病选用不同的治疗方法。

可配合手法按摩治疗，可选用施氏十二字养生功、孙氏旋转手法等。

6.其他疗法：

根据病情需要选择拔罐、牵引、蜡疗等，配合各种外治治疗仪进行治疗。

还可选择长圆针解结法、钩活术等适宜技术。

另外，药物及保守治疗无效者，可行关节镜术、关节置换术、截骨矫形术、减压术及软骨移植术等。

7.康复训练：

病情平稳后进行康复训练。

8.护理：

辨证施护。

（九）出院标准

关节疼痛、肿胀及关节活动不利等主要症状、体征有所改善。

（十）有无变异及原因分析

1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

二、骨痹（骨关节病）中医临床路径住院表单

适用对象：

第一诊断为骨痹（骨关节病）TCD编码:

BNV090ICD-10编码:

M19.991患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日

标准住院日≤21天实际住院日：

天

时间

年月日

（第1天）

年月日

（第2-7天）

年月日

（第8-14天）

主要

□询问病史、体格检查

□中医四诊信息采集

□下达医嘱、开出各项检查单

疗工作

□完成首次病程记录

□完成住院记录

□完成初步诊断和病情评估

□治疗前讨论，确定治疗方案

□向患者及家属交代病情和注意事项

□上级医师查房，根据病情，确定治疗方案

□完成当日病程和查房记

录

□中医四诊信息采集

□完善必要检查

□完善疾病活动性的评估

□防治并发症

□上级医师查房，根据病情调整治疗方案

□中医四诊信息采集

□完善必要检查

□治疗效果评估（关节功能、证候积分等）

□防治并发症

□完成病程和查房记录

重点

长期医嘱:

□内科护理常规

□分级护理

□普食

□口服中药汤剂

□静脉滴注中药注射液

□口服中成药

□外治法

□针灸疗法

□手法治疗

医□嘱其他疗法

临时医嘱:

□血常规、尿常规、便常规；

□肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质

□ESR、CRP、ASO、RF、AKA、APF、CCP、ANAs

□受累关节、胸部X线片

□心电图

□其它相关检查

□对症处理

长期医嘱:

□内科护理常规

□分级护理

□普食

□口服中药汤剂

□静滴中药注射液

□口服中成药

□外治法

□针灸疗法

□手法治疗

□其他疗法

临时医嘱:

□完善检查

□对症处理

长期医嘱:

□内科护理常规

□分级护理

□普食

□口服中药汤剂

□静滴中药注射液

□口服中成药

□外治法

□针灸疗法

□手法治疗

□其他疗法

□康复训练

临时医嘱:

□根据患者情况确定其他检查

□对症处理

诊

主要护理工作

□进行入院教育

□一般状况评估

□完成护理记录

□介绍各项检查前注意事项

□饮食、日常护理指导

□遵医嘱执行中医辨证施护

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□骨痹专科护理指导

□骨痹康复训练指导

□饮食、日常护理指导

□心理安抚疏导、健康教育

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□骨痹专科护理指导

□骨痹康复训练指导

□饮食、日常护理指导

□心理安抚疏导、健康教育

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

责任护士签名

医师签名

时间年月日

（第15-21天）

年月日

（出院日）

□上级医师查房，根据病情调整治疗方案，确定出院时间

□中医四诊信息采集

主要诊疗工作

□中医证候判断

□完善必要检查或复查

□防治并发症

□完成病程和查房记录

□确定个体化康复、防治方案

□治疗、康复疗效，预后和出院病情评估（关节功能、证候积分等）

□心理安抚疏导，健康教育

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□普食

□口服中药汤剂

□静滴中药注射液

重点医□嘱口服中成药

□外治法

□针灸疗法

□手法治疗

□其他疗法

□康复训练

临时医嘱

□根据患者具体情况确定其它检查或必要复查

□对症处理

主要护理工作

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□骨痹专科护理指导

□骨痹康复训练指导

□饮食、日常护理指导

□心理安抚疏导、健康教育

□指导出院后康复及生活调摄

□交代出院注意事项、随诊日期

□开具出院诊断书、出院卡，

□完成出院记录

□通知出院

长期医嘱

□停止所有长期医嘱

临时医嘱

□开具出院医嘱

□出院带药

□门诊随访

□交代出院后注意事项，

□进行出院健康教育

□指导出院带药的煎服方法

□协助办理出院手续

□送病人出院

病情□无□有，原因：

变异1.

记录2.

责任护士签名

医师签名

□无□有，原因：

1.

2.

痛风中医临床路径

一、痛风中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：

第一诊断为痛风（TCD编码为：

BNV050）。

西医诊断：

第一诊断为痛风（ICD-10编码为:

M10.991）。

（二）诊断依据

1．疾病诊断

（1）中医诊断标准：

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。

（2）西医诊断标准：

参照1977年美国风湿病学会的痛风分类标准。

2.疾病分期

参照2004年中华医学会风湿病分会颁布的《原发性痛风诊治指南》。

（1）急性期

（2）间歇期

（3）慢性期

3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痛风诊疗方案”。

痛风临床常见证候：

湿热蕴结证脾虚湿阻证寒湿痹阻证痰瘀痹阻证

（三）治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痛风诊疗方案”、中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T120-2008）。

1.诊断明确，第一诊断为痛风。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合痛风（TCD编码：

BNV050、ICD-10编码：

M10.991）的患者。

2.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规

（2）血尿酸、血沉、C反应蛋白

（3）类风湿因子、抗“O”

（4）肝功能、肾功能、血脂、血糖

（5）心电图

（6）胸部X线片、受累关节X线片

（7）腹部超声

2.可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如电解质、血粘稠度、ANA、ENA、AKA、APF、抗CCP抗体、24小时尿尿酸、HLA-B27等。

（八）治疗方法

1.基础治疗

2．辨证选择口服中药汤剂、中成药湿热蕴结证：

清热利湿，通络止痛。

脾虚湿阻证：

健脾利湿，益气通络。

寒湿痹阻证：

温经散寒，除湿通络。

痰瘀痹阻证：

活血化瘀，化痰散结。

3．辨证选择中药注射液静脉滴注。

4.外治法。

5．针灸治疗

6.其他疗法。

7.护理：

辨证施护。

（九）出院标准

1.病情稳定，关节红、肿、热、痛等主要症状改善；

2.血沉、C反应蛋白、血尿酸等相关指标较入院时好转；

3.没有需要住院治疗的并发症。

（十）有无变异及原因分析

1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用，退出本路径。

2．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

3．合并心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加时，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。

二、痛风中医临床路径住院表单

时间

年月日

（第1天）

年月日

（第2～5天）

年月日

（第6～10天）

主

要诊□疗询工问作病史与体格检查

□中医四诊信息采集

□进行中医证候判断

□完成初步诊断和病情评估

□初步拟定治疗方案

□完善辅助检查

□向患者及家属交代病情和注

意事项

□采集中医四诊信息，进行

中医证候判断

□上级医师查房，评估治疗

效果，调整或补充诊疗方案

□完善必要检查

□注意防治并发症

□上级医师查房与诊疗评

估，根据病情调整治疗方案

□采集中医四诊信息，进行

中医证候判断

□完善必要检查

□注意防治并发症

重

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□低嘌呤饮食

□中药汤剂

□中成药

□中药注射液静滴

□针灸治疗

点医□嘱外治法

□其他疗法

临时医嘱

□血常规、尿常规、便常规

□血尿酸、血沉、CRP

□类风湿因子、抗“O”

□肝功能、肾功能、血脂、空腹

血糖

□心电图

□胸部X线片、受累关节X线片

□腹部超声

□其他检查

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□低嘌呤饮食

□中药汤剂

□中成药

□中药注射液静滴

□针灸治疗

□外治法

□其他疗法

临时医嘱

□继续完善入院检查

□对症处理

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□低嘌呤饮食

□中药汤剂

□中成药

□中药注射液静滴

□针灸治疗

□外治法

□其他疗法

临时医嘱

□复查异常项目

□对症处理

主要护理工作

□入院介绍、入院健康教育

□介绍入院各项检查前注意事

项

□按照医嘱执行护理措施

□完成护理记录

□按照医嘱执行护理措施

□饮食指导

□安抚疏导、健康教育

□按照医嘱执行护理措施

□饮食指导

□安抚疏导、健康教育

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

责任护士签名

医师签名

适用对象：

第一诊断为痛风（TCD编码：

BNV050、ICD-10编码：

M10.991）患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日≤14天实际住院日：

天

时间

年月日

（第11～14天）

年月日

（出院日）

主要

诊□疗上工级作医师查房，进行疗效评估，根据病情

评估调整治疗方案，明确出院时间

□采集中医四诊信息，进行中医证候判断

□完善必要检查或复查

□注意防治并发症

□指导患者出院后饮食及生活调摄

□交代出院注意事项、随诊日期

□开具出院诊断书

□完成出院记录

□通知出院

重点

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□低嘌呤饮食

□中药汤剂

□中成药

□中药注射液静滴

医□嘱中药外敷

□针灸

□三棱针刺络放血

□拔罐

□中药熏药

□中频脉冲电治疗

临时医嘱

□复查异常项目

□对症处理

长期医嘱

□停止所有长期医嘱

临时医嘱

□开具出院医嘱

□出院带药

主要护理工作

□按照医嘱执行护理措施

□饮食指导

□安抚疏导、健康教育

□介绍出院后饮食及生活调摄

□交代出院后注意事项

□协助办理出院手续

□送病人出院

病情变异记录

□无

□有，原因：

1.

2.

□无

□有，原因：

1.

2.

责任护士签名

医师签名

痹（类风湿关节炎）中医临床路径

路径说明：

本路径适合于西医诊断为类风湿关节炎的患者。

一、尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：

第一诊断为尪痹（TCD编码：

BNV070）。

西医诊断：

第一诊断为类风湿关节炎（ICD-10编码为：

M06.991）。

（