山东省医学会临床科研专项资金项目申报书.docx
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山东省医学会临床科研专项资金项目申报书
项目类别：
项目编号：
山东省医学会
临床科研专项资金项目
申请书
项目名称：
项目申请单位：
项目负责人：
申请本金额：
通讯地址：
邮政编码：
联系电话：
电子信箱：
申请日期：
山东省医学会制
填写说明
1.请填写本申请书“一、项目组人员情况”至“十二、附件目录。
2.如为多中心项目，“申请单位”填写负责牵头单位；“项目负责人”填写项目总负责人。
3.填写内容应主要反映最近五年以来的工作情况，申请书应列出足够依据，如：
参考文献（包括国内外文献）、统计报告、政府文件、院内科内报告等目录。
4.所有材料一律用A4纸双面打印，填写内容应真实准确，所用字型不小于五号字，页面不敷，可另加页。
请沿左侧装订成册。
姓
名
中文
性别
出生年月
拼音
民族
党派
专业专长
学位
职称
研究生导师
否/硕导/博士
工作单位及职务
详细通讯地址
邮编
手机号码
单位电话
电子信箱
已承担的科研项目数
国家级
部级
省级
国际合作
企业合作
其他
已获奖的科研成果数
国家奖
省部奖
行业奖
其他
发表论文情况
国际重要杂志发表的文章（题目、杂志、期刊号，限3篇以内）
国内核心期刊篇数（题目、杂志、期刊号，限3篇以内）
是否得到过山东省医学会临床医学科研专项资金的支持（项目编号、项目名称、拨款金额）
一、课题组人员情况
1、课题负责人简况
姓名
年龄
专业
职称
项目分工
单位
联系电话
签名
项
目
负责人
项
目
核
心
成
员
2、课题组核心人员情况简表
3、分中心单位及负责人情况（单中心项目不填）
分中心负责人
职称
分中心单位
联系电话
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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14
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19
20
二、项目简介（800-1500字）
三、立项依据
1．本项目与国内外同类研究比较有何先进之处：
（不少于500字）
3、现有工作基础和条件
四、项目预期目标
五、项目进度安排
六、申请经费预算
课题经费总预算：
_____________________5_万元
其中：
申请本经费：
3万元
自筹经费：
_________________2_万元
课题支出详细预算：
支出科目
金额（万元）
计算根据及理由
经费来源
仪器设备费
实验材料费
经费申请
数据处理、统计费
会议费（参加学术交流及培训费等）
研究费（包括测试费、受试者费、资料购买、文章发表、专利等费）
万
自筹经费
自筹经费
自筹经费
劳务费*（包括参研的研究生费和其他人员劳务费）
万
自筹经费
其他（包括税费、管理费等其他支出项目）
合计
金额以人民币万元为单位
*劳务费（包括研究生及其他人员费用）：
每人每次不超过2000元
七、课题负责人承诺
我保证上述填报内容是真实的。
如获批准，我与本项目组成员将严格遵守国家有关法律、法规，遵守山东省医学会临床医学科研专项资金管理有关规定，切实保证按计划开展工作，按时报送有关材料，接受检查与监督。
项目负责人（签章）
年月日
八、知识产权归属
全体项目研究人员同意，本项目研究结果知识产权归______________________________所有。
项目负责人（签章）
年月日
九、项目申请单位伦理委员会意见（如果项目不涉及伦理问题请声明并加盖公章，本项内容不能空缺）
伦理委员会签章
年月日
十、申请单位科研主管部门意见
科研主管部门将认真履行科研项目管理责任，做好项目的申报、中期检查、结题验收等组织工作，协助财务部门和项目负责人做好经费的管理工作。
主管部门公章
年月日
十一、单位信息
1.单位账号信息：
开户名：
开户银行：
账号：
单位可以提供的合规发票种类（在符合的序号下打√）
1.税务发票
2.其他票据（备注类型：
）
3.不能提供票据
2.科研主管部门联系信息：
联系人：
办公电话：
手机号码：
电子邮箱：
3.单位组织机构代码：
组织机构代码：
十二、附件目录
1、相关资质证明材料复印件
2、申请书所用英文缩写一览表（包括英文全名及汉译名，如不能注明准确汉译名，可以忽略，但必须准确注明英文名。
）
3、参考文献
4、所在单位科研项目管理和伦理审查制度（全文）
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