医疗机构换证程序文件.docx

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医疗机构换证程序文件

医疗执业许可证换证程序

请各有关医疗于《医疗执业许可证》有效期满前三个月，向市卫生局提出换证申请，并提交以下材料：

（一）《医疗执业许可证延续申请书》（样表附后）一式两份；

（二）上一校验年度到目前医院工作总结一式两份，总结容至少应包括：

1.基本情况，包括占地面积、建筑面积、职工总数、卫生技术人员、注册护士总数、管理部门设置、门诊科室设置、病房科室设置、科室床位设置等情况；

2.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备使用变更情况，医疗技术开展情况；

3.接受卫生计生行政部门检查、指导结果及整改情况；

4.发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况。

（三）《医疗执业许可证》正、副本原件；

（四）医疗床位和相应人员分布表（样表附后）一式两份;

（五）资信证明一式两份（样表附后）。

附件1：

医疗执业许可证延续申请书

申请单位：

（盖章）

申请时间：

医疗基本情况

医疗名称（第二名称）

医疗地址

医疗执业

许可证原有效期

年月日至年月日

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）

隶属关系

（1）中央属

（2）省属（3）市属（4）县（市、区）属（5）街道办事处属

（6）乡（镇）属（7）村属（8）其他　（）

主管单位名称：

经营性质⑴非营利性⑵营利性（）

服务对象⑴社会⑵部⑶境外人员⑷社会＋境外（）

：

传真：

邮政编码：

法

定

代

表

人

:

性别：

男□女

主

要

负

责

人

:

性别：

男□女

出生年月：

专业：

出生年月：

专业：

职务：

职称：

职务：

职称：

身份证号：

身份证号：

最高学历：

最高学历：

占地面积㎡

建筑面积㎡

其中业务用房面积㎡

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

注册资金万元

服务方式门诊急诊住院□家庭病床□巡诊□其他

核准登记床位数：

核准登记牙科诊椅数：

原副本备注中登记允许开展的诊疗活动和审批时间：

人员基本情况

职工总数：

其中卫生技术人员数：

其他技术人员数：

行政后勤人员数：

其中

执业医师数：

助理执业医师数：

执业护士数：

中医

医生

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

中医师

中医士

其他

中西结合

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

西医

医生

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

中药

人员

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

西药

人员

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

检验

人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理

人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

放射

技术

人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

口腔

技术

人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

研究

人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

人员

教授

副教授

讲师

助教

财会人员

管理人员

康复治疗人员

助产士

营养师

营养士

仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

大

型

仪

器

设

备

（1）伽玛刀

（10）Y—照相机

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（11）体外循环机

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

（4）头部CT

（13）碎石机

（5）钴—60治疗机

（14）彩色多普勒成像仪

（6）加速机

（15）自动生化分析仪

（10万元以上）

（7）500mAX光机

（16）血液透析机

（8）800mAX光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000mAX以上光机

（18）X—刀

（19）眼科准分子激光治疗仪

普

通

设

备

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一年度业务工作概况

服

务

量

门诊诊

疗人次

急诊诊疗人次

入院

人次

出院

人次

病床周转次数

出院者平均住院日

床位使用率

家庭病床

出诊人次

.

收入

来源（万元）

国家拨款

业务收入

业务补助

专项

补助

集资

捐款

贷款

其它

经常性拨款

专款

业务收入分类

（万元）

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊疗费

其他

支出

（万元）

人员开支

药品购置

设备购置

消耗品购置

维修

其他

基本工资

奖金补贴

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机应用

门诊病人管理

病房医嘱管理

后勤管理

□住院病人管理

药品管理

财务管理

病案首页管理

营养膳食管理

人事管理

医疗统计

科研项目管理

其他

医疗诊疗科目申报表请在口中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

口01.预防保健科口07．儿科

口07.01新生儿专业

口02全科医疗科口07.02小儿传染病专业

口07.03小儿消化专业

口03.科口07.04小儿呼吸专业

口03.01呼吸科专业口07.05小儿心脏病专业

口03.02消化科专业口07.6小儿肾病专业

口03.03神经科专业口07.07小儿血液病专业

口03.04心血管科专业口07.08小儿神经病学专业

口03.05血液科专业口07.09小儿分泌专业

口03.06肾病学专业口07.10小儿遗传病专业

口03.07分泌专业口07.11小儿免疫专业

口03.08免疫学专业口07.12其他

口03.09变态反应专业口08.小儿外科

口03.10老年病专业口08.01小儿普通外科专业

口03.11其他口08.02小儿骨科专业

口08.03小儿泌尿外科专业

口04.外科口08.04小儿胸心外科专业

口04.01普通外科专业口08.05小儿神经外科专业

口04.01.01肝脏移植项目口08.06其他

口04.01.02胰脏移植项目

口04.01.03小肠移植项目口09．儿童保健科

口04.02神经外科专业口09.01儿童生长发育专业

口04.03骨科专业口09.02儿童营养专业

口04.04泌尿外科专业口09.03儿童心理卫生专业

口04.04.01肾脏移植项目口09.04儿童五官保健专业

口04.05胸外科专业口09.05儿童康复专业

口04.05.01肺脏移植项目口09.06其他

口04.06心脏大血管外科专业口10．眼科

口04.06.01心脏移植项目口11．耳鼻咽喉科

口04.07烧伤科专业口11.01.耳科专业

口04.08整形外科专业口11.02鼻科专业

口04.09其他口11.03咽喉科专业

口11.04其他

口05．妇产科

口05.01妇科专业口12．口腔科

口05.02产科专业口12.01牙体牙髓病专业

口05.03计划生育专业口12.02牙周病专业

口05.04优生学专业口12.03口腔粘膜病专业

口05.05生殖健康与不孕症专业口12.04儿童口腔专业

口05.06其他口12.05口腔颌面外科专业

口12.06口腔修复专业

口06．妇女保健科口12.07口腔正畸专业

口06.01青春期保健专业口12.08口腔种植专业

口06.02围产期保健专业口12.09口腔麻醉专业

口06.03更年期保健专业口12.10口腔颌面医学影像专业

口06.04妇女心理卫生专业口12.11口腔病理专业

口06.05妇女营养专业口12.12预防口腔专业

口06.06其他口12.13其他

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

口13.皮肤科口30.医学检验科

口13.01皮肤病专业口30.01临床体液、血液专业

口13.02性传播疾病专业口30.02临床微生物学专业

口13.03其他口30.03临床生化检验专业

口30.04临床免疫、血清学专业

口14.医疗美容科口30.05临床细胞分子遗传学专业

口14.01美容外科专业口30.06其他

口14.02美容牙科专业

口14.03美容皮肤科专业口31.病理科

口14.04美容中医科专业

口15．精神科口32.医学影像科

口15.01精神病专业口32.01X线诊断专业

口15.02精神卫生专业口32.02CT诊断专业

口15.03药物依赖专业口32.03磁共振成像诊断专业

口15.04精神康复专业口32.04核医学专业

口15.05社区防治专业口32.05超声诊断专业

口15.06临床心理专业口32.06心电诊断专业

口15.07司法精神专业口32.07脑电及脑血流图诊断专业

口15.08其他口32.08神经肌肉电图专业

口32.09介入放射学专业

口16.传染科口32.10放射治疗专业

口16.01肠道传染病专业口32.11其他

口16.02呼吸道传染病专业口50.中医科

口16.03肝炎专业口50.01科专业

口16.04虫媒传染病专业口50.02外科专业

口16.05动物源性传染病专业口50.03妇产科专业

口16.06蠕虫病专业口50.04儿科专业

口16.07其他口50.05皮肤科专业

口50.06眼科专业

口17.结核病科口50.07耳鼻咽喉科专业

口18.地方病科口50.08口腔科专业

口19.肿瘤科口50.09肿瘤科专业

口20.急诊医学科口50.10骨伤科专业

口21.康复医学科口50.11肛肠科专业

口22.运动医学科口50.12老年病科专业

口50.13针炙科专业

口23.职业病科口50.14推拿科专业

口23.01职业中毒专业口50.15康复医学专业

口23.02尘肺专业口50.16急诊科专业

口23.03放射病专业口50.17预防保健科专业

口23.04物理因素损伤专业口50.18其他

口23.05职业健康监护专业口51．民族医学科

口23.06其他口51.01维吾尔医学

口51.02藏医学

口24.临终关怀科口51.03蒙医学

口25.特种医学与军事医学科口51.04彝医学

口26.麻醉科口51.05傣医学

口27.疼痛科口5106其他

口28.重症医学科口52．中西医结合科

附件2：

医疗床位和相应人员分布表（医院公章）

科室（病区）

床位数

医师数

护士数

床位合计：

牙椅数

附件3资信证明（医院公章）

设置单位（人）

地址

资产总额：

万元。

其中：

固定资产万元：

流动资产：

万元。

固定资产来源

构成和数额

设备价值：

万元

房屋价值：

万元

其他（可分列）：

流动资金

来源和数额

银行存款：

万元

库存现金：

应收款项：

万元

其他（可分列）：

万元（存货）

单位意见

负责人签字：

年月日（章）

上级主管机关

财务部门意见

审查意见：

负责人签字：

年月日（章）

附注

流动资产来源按照会计科目具体项目填写

注：

无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。