胸腹部体格检查考试考核评分标准详.docx
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胸腹部体格检查考试考核评分标准详
腹部体格检查考试考核评分标
体表标志
1．肋弓下缘：
由第8一10肋软骨连接形成肋弓。
其下缘为腹壁上界。
2胸骨剑突：
是胸骨下端的软骨．位于第七对肋软骨之间凹陷的顶部。
3腹上角：
是两侧肋弓的交角。
4脐：
位于腹部的正中央．向后投影相当于第3—4腰椎之间。
5．髂前上棘：
是髂嵴前方突出点。
6．腹直肌外缘：
相当于锁骨中线的延续。
7腹中线是胸骨中线的延续．位于腹前壁正中。
8腹股沟韧带：
是腹部体表的下界，位于腹股沟三角的下界与耻骨联合上缘共同构成腹壁下界
9肋脊角：
是两侧背部第l2肋骨与脊柱的交角。
10耻骨联合：
是两耻骨间的纤维软骨连接。
九区法：
由
2条水平线（两肋弓下缘连线、两髂前上棘连线）和
2条垂直线（通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点的垂直线）
将腹部分为#字形的9区，即左右上腹部及上腹部、左右侧腹部及中腹部。
左右下腹部及下腹部。
四区法：
通过脐画一水平线及垂直线，两线相交将腹部分为4区。
即左上腹、左下腹、右上腹、右下腹部。
腹部望诊
1．被检查者取仰卧位．充分暴露全腹。
2．医生站于病人右侧，一般按自上而下视诊．有时为了查出细小隆起或蠕动波，检查者的眼晴需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。
3．观察顺序及容：
腹部外形、（平坦、膨隆、凹陷、呼吸运动），腹壁静脉、（有无曲及血流方向），胃肠型和蠕动渡。
腹壁皮疹、色索、胆纹、疝等。
4．检查腹壁静脉血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉．检查者将手食指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉血液，至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈．再同法放松另一手指，即可看出血流方向。
腹部触诊方法
检查者站于病人右侧，被检查者取仰卧位，两腿屈曲．腹部放松，检查顺序一般自左下腹开始逆时针方向检查，原则是自无病痛部位向病痛部位触诊。
浅部触诊：
以一手轻放于被检查部位。
利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。
使腹壁压陷约lcm，用于发现腹壁的紧度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物等。
深部触诊：
患者口平静呼吸，检查者以一手或两手重叠．由浅人深．逐渐加压以达深部。
使腹壁压陷至少2cm以上，以了解腹腔脏器情况，用于检查压痛、反跳痛和腹胂物等。
深部触诊包括：
深压触诊、滑动触诊、双手触诊、浮沉触诊。
1深压触诊：
以拇指或井拢的2个手指逐渐深压以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，和反跳痛。
2滑动触诊：
检查者以并拢的2、3、4指端．逐渐向腹腔的脏器或包块上作上下、左右的滑动触摸．以探知脏器或肿块的部位大、小、性质．表面是否光滑及肿块移动度。
3双手触诊：
将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位或脏器向右手方向推动，常用于肝、脾、肾和腹腔肿块的检查．检查盆腔的双合诊亦属此列。
4冲击触诊：
亦称浮沉触诊．以2、3、4并拢的手指取70—90角，置于腹壁上相应部位．作急速冲击动作，用于大量腹水时检查深部的脏器和肿物。
腹部触诊的容主要有：
腹壁肌肉紧度、压痛及反跳痛、肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、腹部包块、液波。
震颤、振水音、腹部压痛点等。
1腹部压痛点通常包括：
胆囊压痛点、阑尾压痛点和尿路压痛点。
2尿路压痛点：
①季肋点，即第l0肋骨前端：
上输尿管压痛
②脐水平腹直肌外缘；中输尿管压痛点．
③两骼前上棘连线与通过耻骨结节垂直线的相交点．约相当于翰尿管第2狭窄处；
④肋脊点。
背部第12肋骨与脊柱夹角的顶点，
⑤肋腰点，第l2肋骨与腰肌外缘的夹角顶点。
3胆囊触诊：
医师以左手掌平放于患者的右肋缘部。
用单手触诊法在右肋下．腹直肌外缘触及胆囊。
肿大的胆囊呈梨形或卵圆形，胆囊肿大不明显时用钩指触诊．方法是将左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（即胆囊点），嘱患者深吸气如有压痛，示墨菲氏征阳性。
肝浊音界叩诊
（1）病人取仰卧位，医师从右侧2肋．沿右锁骨中钱向下叩．由清音变浊音为肝上畀．肝相对浊音界。
《2）沿相对浊音界继续向下即1一2肋间，变实音为肝绝对浊音界，肝未被肺遮盖部位。
（3）肝下界，从腹部鼓音区，沿右锁骨中线或正中线向上即。
鼓音转为浊音为肝下界。
沿右锁骨中线侧量肝上界至下界的距离正常成人在9一11cm。
肝脏触诊
1被检者处仰卧位．双膝关节屈曲，腹壁放松。
2检查者应于患者右侧用单手或双手触诊。
（1）单手触诊：
检查者右手掌关节伸直．4指井拢。
置手于右中下腹脐水平．向上触诊，患者作腹式呼吸．患者呼气时，手指压向腹探部，吸气时手指随腹上抬．如此向边缘移动，触及肝缘时止。
（2）双手触诊：
检查者右手手法用单手触诊，左手托住被捡者右腰郡，触诊时左手向上推。
3．触及肝脏时注意肝脏的大小、质地．边缘及表面是否光滑，有无压痛及搏动。
脾脏触诊
正常情况脾摸不到。
肝硬化、白血病会脾大
脾浊音界叩诊
正常情况脾摸不到。
肝硬化、白血病会脾大
（1）病人取右侧卧位，医师从左腋中线向下叩诊．正常在左腋中线第9—11肋间，可叩到脾浊音。
（2）脾脏横径（长度为4—7cm），前方不超过腋前线．后方不超过腋后线。
脾触诊
1单手触诊：
脾脏肿大明显时采用单手触诊．即可触及。
2双手触诊：
单手触诊不能确定肿大时用双手触诊。
（1）病人处仰卧位．双腿屈曲。
（2）检查者左手绕过患者腹前方，手置于左胸下部9—11肋处．将脾从后向前托住，右手掌平放于左腹部，配合呼吸．触及脾缘。
（3）脾大不易触及时可嘱患者处右侧卧位，右下肢伸直．左下肢屈髋屈膝．进行触诊．脾脏因重力向下移，易触到轻度脾肿大。
3脾脏肿大的测量与记录法
第I线（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示（下同）。
脾脏轻中度肿大时只作第I线测量。
第II线（又称甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离，一般应大于第I线。
第III线（又称丁戊线）指脾右缘与前正中线的距离。
超过正中线，则测量脾石缘至正中线的最大距离以“十”表示；未超过正中线则测量脾右缘与正中线的最短距离以“一”表示。
脾肿大分为轻、中、高三度。
脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm，在脐水平线以上,为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。
此时应加测第II线和第III线。
肾脏触诊
1病人取仰卧位或立位，卧位时患者双腿屈曲并作深呼吸。
2如触诊右肾时．医师立于患者右侧，左手托住病人右侧腰部．右手放在右上腹．于患者吸气时双手夹触肾脏。
3．触诊左肾时，医师左手越过患者前方托住左腰部，右手掌横置于患者左上腹依前法双手触诊左肾。
（七）液波震颤：
病人平卧．医师用一手的掌面轻贴于患者腹部之一侧，另一手指端叩击对侧腹壁，如有大量腹水（需3千-4千ml以上液体量），则可有液波感或液波震颤。
（八）振水音：
检查时患者仰卧，医师以一耳凑近患者上腹部同时以冲击触诊法振动上腹胃部，即可听到气、液相撞击的声音。
正常人在餐后可有上腹振水音，但若空腹仍有此音则提示幽门梗阻或胃扩。
（一）直接叩诊法：
检查者右手中间三手指并拢，用其掌画直挺敲击被检查部位。
（二）间接叩诊法：
左手中指第二指节紧贴于叩诊部位.其他手指抬起．右手中指指端垂直叩击,可连续叩击2—3下。
叩诊的容包括：
腹部叩诊音、肝浊音界、胃泡鼓音区及脾叩诊、移动性浊音、脊肋角叩诊、膀胱叩诊等。
正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音．只有肝睥所在部位．增大的膀胱和子官站据部．以及两侧腹近腰肌处叩为浊音。
1移动性浊音阳性：
主要用于检查腹水（至少大于1000ml）。
检查时患者仰卧，检查者自腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，扳指固定不动，嘱患者右侧卧．再度叩诊，原为蚀音处改为鼓音．示被动浊音阳性。
同一体位继续向右侧叩诊，叩出浊音后嘱患者左侧卧，以再次证实浊音是否移动。
这种随体位变换的浊音称移动性浊音。
如腹腔积液量少．用以上方法不能查出，可嘱病人站立．则下腹部积有液体而呈浊音，上腹叩之呈鼓音。
胃泡鼓音区叩诊
（1）病人取仰卧位，分别叩出胃空泡区上下左右界。
（2）从左锁骨中线由下胸约4—5肋开始往下叩．浊音变鼓音．为胃上界。
（3）左界为脾脏，由左侧腋前线向叩至鼓音区。
（4）右界为肝左缘，由剑突下右侧往左叩至鼓音区。
（5）下界，为肋弓及胃体空肠部。
（6）胃空泡区的长径约为9.5em．高径6cm，
膀胱叩诊
膀胱空虚有肠管叩鼓，尿液充盈叩浊
病人取仰卧位，医师在耻骨联合上方从上往下叩。
由鼓音变为浊音，为膀胱充盈时的上界。
肋脊角叩诊
（1）病人取坐位或侧卧位。
（2）医师将左手掌贴置于肋脊角（肾区），右手握拳由轻到重叩击左手背．并询问病人有无疼痛．正常无叩痛。
主要用于检查肾脏病变。
腹部听诊一般项目
将听诊器体件置于腹壁上，全面地听诊各区，尤其注意上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾各区，听诊容包括肠呜音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。
（一）肠鸣音：
将听诊器胸件置于右下腹或中腹脐周．一般听诊l分钟。
记数肠呜音次数。
正常情况下．肠鸣音大约每分钟4—5次，应注意有无肠鸣音增强．减弱或消失。
血管杂音
正常血管无杂音
当管道变窄或变宽就有声音了如动脉狭窄或动脉瘤或曲
1动脉杂音：
将昕诊器胸件置于下列听诊部位：
（1）左、右上腹听诊肾动脉有无杂音
（2）双侧下腹听诊骼动脉：
（3）双腹殷沟，听诊股动脉（4）腹中部，听诊腹主动脉有无杂音。
2静脉杂音：
将听诊器胸件置于脐周或上腹部。
听诊有无静脉嗡鸣声．腹壁静脉曲时可听到此音。
3．搔弹音：
腹部听诊搔弹音的改变可协助测定肝下缘和微量腹水，还可以用来测定扩的胃界。
胸部体格检查考试考核评分标准
（1）胸骨上切迹位于胸骨柄上方，气管位于切迹正中。
（2）胸骨柄：
胸骨上端、上部两侧连锁骨．下部与胸骨体相连。
（3）胸骨角：
胸骨柄与胸骨体连接向前突出的部位．双侧与第2肋软骨连接，是前胸计数肋骨和肋间隙的标志，正常70。
—ll0。
。
体形瘦长者夹角小．矮胖者较大。
（4）腹上角左右肋弓在胸骨下端会合所形成的夹角。
又称胸骨下角。
（5）剑突：
胸骨体下端突出的部份．呈三角形．其底部与胸骨体相连。
（6）肋骨：
共l2对，于背部与胸椎相连．1—7肋在前胸与肋软骨连接，8一l0肋与3个联合在一起的肋软骨连接。
Il、12为浮肋，不与胸骨连接。
（7）肋间隙；两个肋骨之间的空隙．以标记病变水平位置．第1肋骨下面的间隙为第l肋间隙其余依次类推。
（8）肩胛骨：
位于胸后壁2—8肋骨之间，肩胛骨的最下端有肩胛下角，双下肢自然下垂时肩胛下角为第7、8后肋水平标志。
（9）脊柱棘突：
为后正中线的标志．颈根部第7颈椎棘突最突出，其下为胸推起点。
（10）肋脊角：
为第l2肋骨与脊柱构成的夹角，为肾和输尿管上端所在位置。
（1）前正中线：
通过胸骨正中的垂直线。
（2）锁骨中线：
通过锁骨的肩峰端与胸骨靖之间中点的垂直线。
（3）胸骨线：
枯胸骨边缭与前正中线平行的垂直线。
（4）胸骨旁线：
通过胸骨线和锁骨中线之间的垂直线。
（5）腋前线：
通过腋窝前皱璧沿前侧胸壁向下的垂直线。
（6）腋后线：
通过腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线。
（7）腋中线：
自腋窝顶端与腋前和腋后线之间向下的垂直线a
（8）肩胛线：
双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。
（9）后正中线：
即脊柱中线。
3．自然隐窝和解剖分区
（1）腋窝：
双上肢侧与胸壁相连的凹陷。
（2）胸骨上窝：
胸骨柄上方的凹陷部。
（3）锁骨上窝：
锁骨上方的凹陷，相当于肺尖部。
（4）锁骨下窝：
锁骨下方的凹陷，下界为第3肋骨下缘。
（5）肩胛上区：
肩胛区以上的区域．其外上界为斜方肌上缘。
（6）肩胛下区：
肩胛下角连线与第12胸椎水平线之间的区域。
（7）肩胛间区：
为两肩胛骨缘之间的区域，后正中线将此区分为左右两部。
口述并正确指出4个自然隐窝和3个解剖区的具体位置。
静脉：
正常人静脉不显露，当上、下腔静脉阻塞时，可见胸壁静脉充盈或曲。
上腔静脉阻塞，血流方向向下：
下腔静脉阻塞血流方向向上。
口述
胸廓：
注意胸廓形态．正常^胸廓为前后径：
横径为l：
1.5．胸廓畸形常见形式有：
桶状胸、扁平胸、佝偻病胸、胸廓凹陷、胸廓局部隆起、脊柱畸形所致胸廓变形等。
乳房：
乳房的大小、是否对称．皮肤有无红肿、破溃
呼吸运动：
正常人呼吸运动平稳，双侧对称，男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主，观察时注意有无呼吸运动增强或减弱．有无呼吸困难及三凹征。
呼吸频率及节律：
正常人呼吸频率为l6一24次/min．节律均匀整齐。
观察有无潮式呼吸、间歇呼吸、呼吸遏制等
皮下气肿：
气体积存于胸部皮下．用手按压时。
使气体在皮下组织移动．可出现捻发感。
胸壁压痛：
用手指轻压胸璧及胸骨了解有无压痛。
正常人无压痛。
乳房触诊：
检查者手指的手掌必须平贴在乳房上【不要捏挤乳房]压力适中．手指掌面以圆周运动方式进行触摸。
先查健侧．后查患侧。
检查左乳房时，从外上开始，沿顺时针方向由浅入深触摸全部乳房，最后触摸乳头，用同样方法逆时针方向检查右乳房。
检查时应注意有无乳头溢液，有无肿块，肿块的部位、大小、数目、质地、边缘、触痛以及和皮肤的关系。
胸廓扩度：
检查者两手置于胸廓下面的前侧部．左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，两手掌的伸展的手指置于前胸壁．嘱患者深呼吸运动，比较两手的扩度是否一致。
前正中线两侧的大拇指向外移动的距离是否相等。
语音震颤：
两手掌平贴在病人胸廓两侧的对称部位。
嘱病人重复发“一”长音，比较两侧对称部位的震动感是否相同，要求从上到下．分别检查前胸、侧胸、后胸。
胸膜摩擦感：
双手掌平放在胸壁的下前侧部。
嘱病人作深呼吸运动，以触知有无摩擦感。
是胸膜炎症时，渗出的纤维蛋白于脏、壁层胸膜
双肺野叩诊：
病人取坐位或仰卧位．医师在左右两侧胸部对称部位进行对比叩诊。
前胸叩诊板指平贴于肋间隙与肋骨平行；背部叩诊．在肩胛间区板指与脊柱平行，肩胛下区板指仍需平贴于肋间隙与肋骨平行；如欲发现围小．位置较浅的病变，可用轻叩法．反之可用重叩法。
肺界叩诊：
1肺上界（肺尖宽度）叩诊，病人取坐位，医生站在病人的后侧。
板指放在斜方肌前缘从中点开始，先向叩由清音变浊音为肺尖缘．再向外叩。
由清变浊为肺尖外缘，然后测量两点距离，正常肺尖的宽度为4—6cm，右侧较左侧略窄。
2肺下界叩诊：
病人取坐位或仰卧位，医师在右锁骨中线．左右腋中线及肩胛下角线上自上而下叩诊，正常肺下界分别为第6、第8第l0肋间。
3肺下界移动度叩诊：
病人取坐位，先叩出平静呼吸时肺下界，然后嘱受检者作深吸气并且屏住气，同时向下叩诊，由清音转为浊音处作一标记。
待受检者恢复平静呼吸后再嘱其作深呼气，并且屏住，再由上而下，叩肺下界。
深吸气和深呼气两个肺下界之间的距离即肺下界移动度
正常为6-8cm，移动度减小见于肺气肿、肺不、肺炎症、肺肿瘤、胸腔积液等。
肺部听诊方法
1病人取坐位或仰卧位．口均匀呼吸。
2医师用听诊器沿肺尖开始听诊．顺序应自上而下，先前胸后侧胸再听背部。
3前胸沿锁骨中线和腋前线，侧胸沿腋中线和腋后线，背部沿肩胛线听诊。
4听诊时应在上下、左右对称部位相互对比．判断声音改变。
（1）肺泡呼吸音：
声音较软而有吹风的性质．听诊时注意有无增强，减弱或消失，呼气音延长、呼吸音增粗。
断续性呼吸音及其改变的部位。
（2）支气管呼吸音：
正常只在（大支气管）喉、胸骨上窝、背部第6，第7颈推及第l，第2胸推附近可听到。
如在其他部位听到支气管呼吸音，则为异常．见于肺实变。
（3）支气管肺泡呼吸音．正常在胸骨两侧第1~2肋间隙、肩胛区的第3~4胸推水平及肺尖前后可听到．如在其他区域听到支气管肺泡呼吸音，则为异常．同样见于肺实变。
2啰音：
啰音是呼吸音外的附加音．正常情况不存在。
啰音可分为湿哕音即水泡音（分成大、中、小3种），干啰音（分为高调的哨笛或音低调的鼾音），听诊时要注意啰音所在的部位。
语音共振：
病人按一般声音强度重复发“一”长音．正常可听到柔和、模糊的声音。
检查时一定要在两侧胸部对称部位听诊，以发现其异常改变（增强，减弱）及部位。
胸膜摩擦音：
当胸膜有炎症时。
胸膜表面粗糙，呼吸时可听到璧层与脏层胸膜摩擦音，一般在吸气末或呼吸初较明显屏气即消失，探呼吸及听诊器加压时摩擦音可增强。
见于纤维索性胸膜炎，肺梗死，胸膜肿瘤，尿毒症。
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