临床微生物检验标本的采集及微生物检验报告.docx

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临床微生物检验标本的采集及微生物检验报告

临床微生物检验标本的采集及微生物检验报告的解读

5.血液培养标本采集和处理：

5.１采血指征：

对入院危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗之前，及时做血培养。

一般患者出现以下一种体征时可作为行血培养的重要指征：

①发热（≥38℃）或低温（≥36℃）；②寒战；③白细胞增多（计数＞10.0×109/L，特别有“核左移”时）；④皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭，血压降低；⑤C反应蛋白升高及呼吸加快；⑥血液病患者出现粒细胞减少，血小板减少等，或同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采集血液培养。

新生儿可疑菌血症，应同时做尿液和脑脊液培养。

5．2皮肤消毒程序：

严格执行以下三步法。

5.2.170%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s以上。

5.2.21%~2%碘酊作用30s或10%碘伏60s，从穿刺点向外划拳消毒，至消毒区域直径达3cm以上。

5.2.370%酒精脱碘：

对碘过敏的患者，用70%酒精消毒60s，待酒精挥发干燥后采血。

5.3培养瓶消毒程序：

①70%酒精擦拭血培养瓶橡皮塞，作用60s；②用无菌纱布或无菌棉签清除橡皮塞子表面残余酒精。

5.4静脉穿刺和培养瓶接种程序：

5.4.1在穿刺前或穿刺期间，为防止静脉滑动，可戴乳胶手套固定静脉，不可接触穿刺点；

5.4.2用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头（如果行第二次穿刺，应换针头）直接注入血培养瓶，轻轻颠倒混匀防止血液凝固。

立即送检，切勿冷藏。

5.5采血量：

成人采血量是8~10ml，儿童1~5ml。

血液和肉汤之比为1:

5~1:

10。

5.6血培养次数和采血时间：

◆根据研究，仅抽血培养1次分离率约占80%，培养2次的分离率约占90%，而培养3次的分离率约占99%。

仅抽血培养1次，除了分离率低（其原因是菌血症常会暂时消失）外，且将很难评估病原菌是污染还是与感染有关。

如果抽血培养2次或3次，则能够得到肯定。

◆采血培养应该尽量在使用抗菌药之前进行，24h内应采集2~3次做血培养（一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养）。

入院前两周内接受抗菌药物治疗的患者，连续3d，每天采集2份。

对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.5~1h采集血液，或于寒战或发热后1h进行。

5.7特殊的全身性和局部感染患者采血培养的建议：

◆可疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎，应在不同部位采集2~3份血标本。

◆不明原因发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热，先采集2~3份标本，24~36h后估计体温升高之前（通常在下午）再采集2份以上。

◆可疑细菌性心内膜炎，在1~2h内采集3份血标本，如果24h后阴性，再采集3份以上的血标本。

5.8标本运送：

采血后应该立即送检，如不能立即送检，需室温保存或置35℃~37℃孵箱中，切勿冷藏。

6尿液标本采集和处理：

6．1采样原则：

标本需在应用抗菌药物之前或停用抗菌药物5天之后留取尿液标本；尿液在膀胱内应停留6～8小时以上，使细菌有足够的时间繁殖。

一般以清晨第一次的中段尿为宜。

6.2采集方法：

6.2.1中段尿采集法：

：

成年男性和女性分别用肥皂水或1：

1000高锰酸钾水溶液清洗尿道口和外阴部，再用无菌生理盐水冲洗尿道口，然后排尿弃去前段尿液，收集中段尿5～10ml盛于带盖的无菌容器内送检。

6.2.2导尿法：

用导尿管导取10～15ml尿液，置灭菌容器中送检；长期留置导尿管者应更换新导尿管留尿；留置导尿时，用无菌消毒法消毒导尿管外部及导尿管口，用无菌注射器通过导尿管抽取尿液送检（不可采集尿液收集袋中的尿液送检）；

6.3送检：

尿液收集后，盖上容器盖子立即送检，若无法及时送检，置于4℃冰箱中保存不可超过2小时。

6.4注意事项：

◆收集尿液过程中，请勿将手伸入容器内，且尿液勿满出容器外，以免污染。

而以无菌导管技术

收集尿液（特别是女性患者）的方法，已被认为不适合，因易引发尿道感染。

◆如果同份标本中检出3种以上不同种微生物，可能由于采样本时受到污染所致。

7.痰及下呼吸道标本采集和处理：

7.1采集要点：

所采集的痰标本，必须真正能代表肺部之分泌物者，通常清晨时痰液最多，且可能含较多病原菌。

7.2采集步骤如下：

7.2.1以清水或牙刷清洁口腔及牙齿，不可用牙膏。

7.2.2指导病患从呼吸道深部咳出痰（不可含有唾液），装于无菌容器内。

咳痰较困难者可用雾化蒸气吸入以利痰液咳出。

幼儿可用手指轻扣胸骨柄上方以诱发咳痰。

7.2.3气管下采集法：

通常用于在给患者行纤维支气管镜时顺便抽取。

7.2.4气管穿刺法：

仅用于昏迷患者，由临床医师进行。

7.2.5痰标本应以脓样、干酪样或脓性粘液样性质的痰液为合格标本，痰量应为3~5ml。

7.2.6无法及时送检的痰标本应置于4℃冰箱中保存待送。

7.2.7呼吸道标本采集方法：

鼻咽拭子法，先用清水漱口，对光坐，头向上仰，口张大，用压舌板轻压舌根，用棉拭子在病人咽后壁，悬雍垂后侧涂抹数次．立即放入无菌试管中。

7.3痰TB菌涂片采集：

痰涂片检查TB菌的初诊病人应送3份痰标本（夜间痰、清晨痰和即时痰）；如无夜间痰在留清晨痰后2~3小时再留一份痰标本，或送两份即时痰；治疗中或复诊随访病人按期每次送检两份痰（清晨痰和夜间痰）。

7.4痰标本采集说明：

即时痰为病人就诊时咳出的痰液；清晨痰为清晨深咳出的痰液；夜间痰为就诊前一天晚睡前咳出的痰液。

痰标本应以脓样、干酪样或脓性粘液样性质的痰液为合格标本，痰量为3~5毫升。

8.泌尿生殖道样本：

8.1阴道、子宫及前列腺等分泌物：

由医生采集，收集于无菌试管内送检。

淋病奈瑟菌检查时，不论男女尿道及子宫颈均需用拭子插入尿道及子宫颈3cm深取样送检，要避免阴道分泌物污染拭子。

8.2未成年人：

若怀疑年幼女童有淋病性阴道炎时，则标本由阴道外围部位取得。

8.3男性：

男性怀疑有急性淋病时，则由尿道取分泌物样本作抹片及培养，若怀疑有慢性淋病，样本可由医生采自前列腺或精囊。

8.4注意：

从冰箱取出之携送培养基，须先放至室温约半小时，使其恢复室温，因淋病双球菌对温度相当敏感。

9.脑脊液样本：

9.1采集时间：

怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最好是在应用抗生素之前采集脑脊液。

9.2采集方法：

腰穿法收取脑脊液3~5ml，盛于无菌试管中，应立即送检，同时注意保温，不可置于冰箱保存。

10.粪便与直肠拭子样本采集和处理：

10．1采集时间：

10.1.1腹泻患者于急性期，尽量在用药前采集粪便；

10．1.2伤寒患者于发病2w以后采集粪便；

10．1.3怀疑霍乱时立即采集粪便送检。

10．2采集方法：

10．2.1自然排便法：

取新鲜粪便的黏液、脓血、或絮状物等有意义成分，2～3g或1～2m1，盛无菌容器内或置于保存液或增茵液内送检；若疑似霍乱者应置于碱性蛋白胨水中（pH8.6）。

10．2.2直肠拭子法：

难以获得粪便或排便困难患者及幼儿可采用此法，将拭子前端用无菌甘油或生理盐水湿润,然后插入肛门约4～5cm（幼儿2～3cm），轻轻在直肠内旋转。

擦取直肠表面粘液后取出，盛于无菌试管中或保存液中送检。

11眼、耳、鼻、咽拭子培养标本：

11.1采集眼分泌物：

先用无菌生理盐水冲洗眼部,然后用棉拭于拭干，再用无菌棉拭于采集分泌物。

11．2采集咽分泌物：

先用清水撤口．用压舌板将舌向下向外压，将咽拭子在咽后壁或悬雍垂后侧涂抹数次，切勿接触口腔和舌粘膜。

11．3采集耳、鼻或鼻咽分泌物：

直接用拭子涂抹病灶部位,切勿接触周围粘膜或皮肤。

11．4送检：

标本采集过程中应注意避免粘膜上的正常菌群污染,标本采集后标明左、右眼（耳）或鼻咽部，连同拭子一起置无菌管内送检。

12.穿刺液样本：

12．1穿刺液培养标本：

包括胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜液等。

12．2采集时间：

一般在用抗生素等抗菌药物治疗之前，或在停止使用抗菌药物之后2～3d采集标本。

12．3采集方法：

12.3１无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本；

12．3.2标本采集量应>1ml（结核分支杆菌培养时应为l～5m1）；

12.3.3标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中立即送检；

12.3.4可在盛器中先加入灭菌肝素然后再加入穿；13.脓汁及创伤感染分泌物标本的采集：

；13．1采集要点：

对采集标本部位应首先清除污垢，；13．2封闭性脓肿患者病灶局部的皮肤或粘膜表面：

；13．3开放性脓肿和脓汁分泌物：

在患部附近的皮肤；13．4大面积烧伤的创面分泌物：

由于创面的部位不；14真菌感染培养标本采集：

；14．1浅部真菌感染标本采集：

；14.1.

12.3.4可在盛器中先加入灭菌肝素然后再加入穿刺液，以防止穿刺液凝固（0.5ml肝素可抗凝5ml标本）。

穿刺液包括胸水、腹水、心包液、关节液及鞘膜液。

13.脓汁及创伤感染分泌物标本的采集：

13．1采集要点：

对采集标本部位应首先清除污垢，再以碘酒或酒精消毒，防止皮肤表面污染菌混入影响检验结果，盛放标本器皿应无菌。

13．2封闭性脓肿患者病灶局部的皮肤或粘膜表面：

先用碘酒消毒，再用75%酒精脱碘，以无菌干燥注射器穿刺抽取，将采集的脓汁注入无菌试管中。

13．3开放性脓肿和脓汁分泌物：

在患部附近的皮肤或粘膜用无菌纱布或棉布擦拭，供培养用的标本尽可能从深部流出，如为瘘管可在无菌操作下取组织碎片。

13．4大面积烧伤的创面分泌物：

由于创面的部位不同，细菌种类也不同，故应用无菌棉拭子采取多创面的脓汁或分泌物，置于无菌试管送检。

注意事项：

烧伤12小时内的创面及分泌物中细菌检出率较低。

14真菌感染培养标本采集：

14．1浅部真菌感染标本采集：

14.1.1皮肤：

常规消毒皮肤，从皮肤癣菌皮损边缘刮取鳞屑，置无菌平皿内送检，皮肤溃疡则采集病损边缘脓汁或组织；

14.1.2指（趾）甲：

消毒指（趾）指甲并去掉其表面部分，取可疑病变部分，用刀片修成小薄片5～6片置无菌容器内送检；

14.1.3毛发：

采集根部断折处，至少5～6根送检。

14.2深部真菌感染标本采集：

14.2.1血液：

无菌采血8～10m1，注入未用过抗生素的或可中和抗生素的血培养瓶中，立刻送检，如不能立刻送检时血培养瓶应放室温，但不可超过8~9h；

14.2.2脑脊液：

采样量不少于3～5m1,分别注入两支无菌试管中送检（一管做真菌培养和墨汁染色一管测隐球菌抗原和其他培养）；

14．2.4呼吸道及泌尿生殖道：

其深部真菌感染标本采集同一般菌培养标本。

15厌氧菌感染培养标本的采集：

15.1标本采集：

15.1.1标本不能被正常菌群污染,采集时尽量避免接触空气,立即送检,严格遵守无菌操作;

15.1.2血液及其他体液（胸水、腹水、心包液、关节液、胆汁、脑脊液等）注入厌氧血培养,立即送检;

15.1.3深部脓肿,在病灶部位开放前取材,可用针管抽取,针头用无菌胶塞密封,也可用血气采集针抽取,立即送检;

15.1.4抽出液体标本后,要尽快排除注射器内的空气。

15.2标本运送：

152.1注意事项：

标本采集后不得冰箱储存,必须尽快（半小时内）送实验室;

15.2.2运送方法:

a注射器运送（标本抽取后尽快排除空气）或接种道专门的运送培养基中直接运送;b含运送培养基的无氧小瓶运送;c厌氧罐运送（组织块）;d大量液体标本运送时要装满标本瓶兵立即驱氧,加盖运送;e一般不采用棉拭子法

二微生物检验报告的解读

1细菌室药敏试验中常选用的抗生素种类

氨基糖甙类：

阿米卡星、庆大霉素

1代头孢：

头孢唑啉

2代头孢：

头孢呋辛钠

3代头孢：

头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟（马斯平）

单环β-内酰胺类：

氨曲南

广谱青霉素类：

氨苄西林、青霉素G、苯唑西林

抗假单胞菌广谱青霉素：

哌拉西林

复方β-内酰胺类：

阿莫西林-克拉维酸（奥格门丁）氨苄西林-舒巴坦（优力新）哌拉西林-他唑巴坦（特治星）头孢哌酮-舒巴坦（舒普深）

碳青霉烯类：

亚胺培南、美罗培南

多肽类：

多粘菌素E、替考拉宁万古霉素

磺胺类：

复方新诺明（甲氧苄唑-磺胺甲唑）

林可霉素类：

克林霉素

大环内脂类：

红霉素

氯霉素：

氯霉素

三代喹诺酮：

环丙沙星、氧氟沙星左旋氧氟沙星、莫西沙星

四环素类：

四环素

利福平

2.耐甲氧西林葡萄球菌（MRS），

CLSI规定，葡萄球菌如对苯唑西林（或甲氧西林）耐药：

对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂均应报告耐药，而不考虑体外药敏结果。

3.耐高浓度庆大霉素肠球菌

CLSI规定，肠球菌引起的全身性严重感染常联合应用β-内酰胺类和氨基糖肽类抗生素，如果肠球菌对高浓度庆大霉素耐药，则联合用药无效

三与临床沟通中常见的问题

?

为什么微生物的报告时间这么慢？

?

为什么培养回报有细菌而病人情况良？

?

为什么送检的是脓痰却没有阳性结果？

?

培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？

?

选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治病无效？

1.为什么微生物的报告时间这么慢

微生物的工作流程

细菌培养：

接种标本，培养24~48小时

分离标本：

24~48小时（需要时）

药敏：

18~24小时

发结果：

阴性48小时

阳性？

真菌培养:

因为生长缓慢，时间更长

2.涂片镜检结果与培养结果不吻合？

涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。

一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。

3.尿培养结果报告“三种以上细菌混合生长”代表什么？

泌尿系统感染一般为一种细菌，有时可能有二种，但培养出三种或以上细菌说明标本污染，需要重新留取标本再做培养。

4.为什么培养回报有细菌而病人情况良好？

抗菌药物使用或定植菌或污染菌

5.为什么送检的是脓痰却没有阳性结果？

5.1是否送检前使用抗生素

5.2送检是否及时，痰涂片可能帮助判断

5.3并不是感染性疾病，比如慢怚肺、老慢支等

5.4实验室操作不规范

6.为什么化脓性感染病灶中取脓汁培养阳性低

脓液是由坏死的组织和吞噬了细菌而死亡的白细胞组成，都是无任何营养的物质，而细菌一般都需要在高营养的环境中才能生长，另白细胞释放的溶菌酶对细菌有杀灭作用，因此，在脓液活细菌较少。

将脓液挤干净后在肉芽生长处取标本送检，如果化脓性病灶尚未破溃，要用注射器穿刺到一定深度（肉芽附近处）取标本送检。

7.明显稀便，培养结果为何正常？

大便普通培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染，致病性大肠杆菌。

怀疑霍乱时，需开霍乱弧菌培养。

可能病毒感染（轮状病毒轮状病毒）

8培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？

8.1.培养阳性感染：

可能为污染菌（血培养），可能为定植菌（痰），），任何结果必须结合临床情况进行评价－很重要

8.2.感染部位的清创，引流，换药比使用抗菌药物更重要

8.3.改善患者全身情况，器官功能支持，纠正酸碱电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等

9选择药敏报告敏感的药物为什么治疗无效？

9.1体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不完全等同

9.2.可能不是真正的致病菌（污染或定植）

9.3.细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）

CLSI中提示：

部分细菌3天内即可发展为耐药，临床治病3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验

9.5感染部位与药代动力学因素给药剂量与用药方式：

时间依赖性、浓度依赖性、抗生素后效应、特殊人群等因素。

9.6.感染原发灶药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性，但不同部位的感染，因根据药物浓度分布选择抗菌药物，药物剂型和生物利用度（纯品，商品）

10.是否能将所有的药都做药敏试验

10.1没有必要：

通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性，

抗生素的等效性：

是指用一种相关抗生素的试验结果预测同类抗生素体内抗菌活性。

此特性允许检测少数几种抗生素而不影响临床对其他抗生素的广泛选择，试验的药物代表一类药，而不是一种药。

如对肠杆菌头孢噻吩与其他一代头孢具有等效性，可用头孢噻吩结果预测其他一代头孢。

10.2.没有可能：

不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）有些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验

比如：

嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天然耐药，治疗首选复方新诺明。

11.鉴定结果明明写着四联球菌、革兰氏阳性杆菌，为何没有药敏结果？

四联球菌为微球菌，一般不引起人体致病，为非致病菌，故考虑污染可能。

药敏结果参照CLSI标准，目前革兰氏阳性菌没有参照标准，故暂不能做药敏试验，

若需治疗可参照阳性球菌用药。

12.药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好？

感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好，不同种抗菌药物之间MIC无可比性，目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC

四对临床的要求

临床医生应为实验室提供有用的临床信息，以便实验室有针对性地对可能的病原体进行鉴定。

临床医生对药敏测定方法和微生物学知识有一定的了解，以更好地理解药敏试验报告中验报告中S、I、R临床意义，以及体内、体外药敏不一致的现象。

增强特殊标本的微生物送检的意识，提高诊断的阳性率。