急性心肌梗死患者的药学监护的探讨.docx

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急性心肌梗死患者的药学监护的探讨

急性心肌梗死患者药学监护的探讨

同际医药卫生导报2010年第16卷第23期IMHGN,December2010,Vo1.16No.23

[2]方鹤松,段恕诚,董宗祈.中国腹泻病诊断治疗方案

『JJ.中同实用儿科杂志,1998,15（6）:

381—384.

【3]宫道华,吴升华.感染病学[M].北京:

人民卫生版

社,2002:

515.

[4】史军然,肖淑芬,陈艳芬.喜炎平联合奇谷生治疗小

儿秋季腹泻的疗效观察fJ1.中同医药导报,2007,4

（3）:

120.

【5]刘仁发.喜炎平治疗d,JL秋季腹泻30例临床分析【J】.

中国现代药物应Hj,2009,3（9）:

104～105.

[6]王潞,赵烽,许卉,等.喜炎平注射液对巨噬细胞分

泌炎性因子的影响….中药药理与临床,2008,24

（1）:

36—38.

【7]宗文燕./J,儿轮状病毒性腹泻治疗进展【JJ.中华中西

医杂志,2007,6（12）:

102—104.

『8]门玉梅,第建锋,董鹏.去乳糖奶粉辅助治疗婴幼儿

腹泻继发乳糖酶缺乏疗效观察现代中西医结合

杂志,2009,l8（32）:

3966.

急性心肌梗死患者药学监护的探讨

李慧超邝植雄陈健达余国禧

（收稿日期:

2010—09—21）

（责任校对:

沈伟华）

【摘要】目的探讨和总结急性心肌梗死患者药学监护的相关内容,为深入开展临床药

学工作提供参考.方法通过临床及文献知识对急性心肌梗死的药学监护进行探讨.结果通

过药师有效的药学监护,能够提高急性心肌梗死患者抢救成功机率,并改善其生存质量.结论

应加强和完善对急性心肌梗死患者的临床药学监护工作,更好地发挥药师在临床治疗中的作用,

为临床和患者提供有效的药学服务.

【关键词】急性心肌梗死;药学监护;临床药师

随着科学技术的不断发展,医药学知识的日

益更新,传统医疗形式的转变,要求医院药师走

向临床,开展临床药学服务,进行药学监护.药

学监护是提供直接负责的与药物有关的监护,通

过药学监护能促进药物的合理使用,提高药物疗

效,减少药物不良反应,预防某些药源性疾病的

发生,提高病人的生命质量,同时也节约了医疗

费用.临床药师的药学监护与医生的治疗监护,

护士的护理监护共同组成了全方位的"病人监

护"过程.笔者参考有关文献结合实际的临床工

作经验,对急性心肌梗死（以下主要指急性sT段

抬高心肌梗死,即STEMI）患者药物治疗中的药

学监护重点内容进行探讨和总结,为深入开展临

床药学工作提供参考.

DOI:

10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2010.23.029

作者单位:

529200舟山市人民医院

1临床药师对急性心肌梗死患者开展药学监护的重

要性

急性心肌梗死（AcuteMyocardicalInfarction,

AMI）是冠心病患者严重的急性心脏事件,易发

生心脏骤停,致命性心律失常,甚至猝死,其预

后往往不良.近年来在我国AMI的发病率和死亡

率有明显增高的趋势.急性心肌梗死早期治疗的

关键是再灌注,早期静脉溶栓治疗是重要手段,

研究证实【1}早期静脉溶栓可以提高冠状动脉再

通率,可以挽救濒死心肌,防止梗死扩大或缩小

梗死范围,改善或维持心脏功能,有利于心肌重

塑,改善预后.急性心肌梗死患者病情危重,用

药品种繁多且个体化要求较高,易发生药物相互

作用.虽然心血管科医师有丰富的诊断治疗知识

和经验,但对药物的药效学,药动学,相互作用,

不良反应等知识相对欠缺,而药师的专业知识正

2905

国际医药卫生导报2010年第l6卷第23期IMHGN,December2010,Vo1.16N0.23

好弥补这一不足.临床药师对急性心肌梗死患者

开展药学监护,能够科学,公正地评价药物,及

时地向医师提供药物的最新信息,参与制定个体

化的用药方案,确保患者用药安全,有效,经济,

合理.

2急性心肌梗死患者的常规处理方案

急性心肌梗死治疗的总体目的是预防死亡,

同时减少病人心肌坏死的范围以及减轻病人的不

适和痛苦,参考相关文献I2.,急性心肌梗死患

者的常规处理方案可分为以下四部分:

①急诊处

理重点考虑快速诊断和早期危险分层,缓解疼痛

以及防治心脏骤停.②早期处理重点考虑如何尽

快开始再灌注治疗,以减少梗死面积,预防梗死

延展,及时治疗即刻并发症如泵衰竭,休克以及

致死性心律失常.③随后的处理重点是经常出现

的并发症.④最后是危险评价和梗死后评价以预

防冠心病进展,新发生梗死,心衰以及死亡发

生.

3急性心肌梗死患者常用治疗药物及其药学监护要

点

3.1镇痛药物的使用

AMI时,剧烈胸痛使患者交感神经过度兴

奋,产生心动过速,血压升高和心肌收缩功能增

强,从而增加心肌耗氧量,并易诱发快速性室性

心律失常,应迅速给予有效镇痛剂.根据治疗指

南l3l,吗啡为首选用药,而哌替啶在疗效上较吗

啡差,且有增加心室率的不良反应,不作为首

选.吗啡的用法为静脉注射3mg,必要时每5rain

重复1次,但总量不宜超过l5mg.在使用吗啡过

程中应注意及时处理其弓1起的不良反应.其主要

副作用有恶心,呕吐,低血压和呼吸抑制.一旦

出现呼吸抑制,可静脉注射拮抗剂纳洛酮进行抢

救.

3.2溶栓药物的使用

据研究资料l3J表明:

冠状动脉急性闭塞是导

致sT段抬高AM1的原因.而冠状动脉急性闭塞

至心肌透壁性坏死有大约6小时的时间窗,在该

时间窗内使冠状动脉再通,可挽救濒临坏死的缺

血心肌.而对6～12小时仍有胸痛及sT段抬高的

患者进行溶栓治疗仍可获益.AMI溶栓治疗可明

显降低病死率.症状出现后越早进行溶栓治疗,

2906

降低病死率的效果越明显.

3.2.1注意选择有合适指征的患者才开展溶栓治

疗决定溶栓治疗前应明确其适应证及溶栓治疗

的禁忌证和注意事项.根据文献资料『2'31,溶栓

适应证主要包括:

STEMI症状出现12小时内,心

电图两个相邻胸前导联sT段抬高≥0.2mV或肢

体导联sT段抬高≥0.1mV或新出现的或可能新

出现的左束支传导阻滞的患者;STEMI症状出现

l2～24小时内,而且仍然有缺血症状以及心电图

仍然有ST段抬高.但是对于STEM1症状出现l2

小时以上,已无症状以及无心电图ST段抬高的

患者,不应考虑溶栓治疗.溶栓绝对禁忌证包

括:

①任何时间发生的出血性卒中或不明原因的

卒中;②6个月内的缺血性卒中;③中枢神经系

统的病变或肿瘤;④近期（3个月内）大的外伤,

手术,头部外伤;⑤近1个月内胃肠道出血;⑥

已知出血疾病;⑦主动脉夹层.

3.2.2正确选择和使用溶栓药物目前国内常用

的溶栓药物是链激酶（SK）和尿激酶（UK.因

SK有弱抗原性,可在体内产生抗体.若需近期

内再次溶栓,则应改用其他溶栓药物,这限制了

SK的使用;而UK无抗原性,使用后体内不产生

抗体,可重复使用,UK在临床得到了广泛使用.

目前UK的常规使用方法为:

1次150万u用10ml

氯化钠注射液溶解,再加入100ml氯化钠注射液

或5%葡萄糖注射液中,并于30min内静脉滴注

完毕.

3.2.3溶栓治疗时应注意药物引起的不良反应

溶栓药的严重不良反应为出血,因为被激活的纤

溶酶不但溶解已形成的血栓,也溶解生理性纤维

蛋白.用药治疗期间要严密观察病人有无出血症

状,如粘膜,牙齿,鼻出血,皮肤紫癜,便血,

尿血,月经过多,关节积血等.

3.2.4溶栓治疗期间应做好心电监护,及时处理

溶栓后心肌得到再灌注而出现的室性心律失常或

传导阻滞等并发症.

3.3硝酸酯类药物的使用

硝酸甘油为硝酸酯类药物,是AMI治疗的常

用药物,其抗缺血作用能使梗塞范围缩小.尤其

是对于心绞痛,高血压,心力衰竭患者,在AMI

早期即用硝酸甘油是非常有益处的.AMI患者只

阂际医药卫生导报2010年第16卷第23期IMHGN,December2010,Vo1.16No.23

要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注.静脉滴

注硝酸甘油应从低剂量开始,即l0g/min,可

酌情逐渐增加剂量,每5～10min增加5一l0g,

直至症状控制,血压正常者动脉收缩压降低10

mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg为

有效治疗剂量.在静脉滴注过程中如果出现明显

心率加快或收缩压≤90mmHg,应减慢滴注速度

或暂停使用.静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不

超过100g/min为宜,为减少耐药性的发生,硝

酸甘油持续静脉滴注的时限为24～48小时,如需

继续使用硝酸酯类药物,可改用该类药物长效口

服制剂.硝酸甘油的禁忌证主要有:

低血压（收

缩压<90mmHg）,严重心动过缓（<50次/min）

或心动过速（>100次/min）.下壁伴右室梗死时,

因更易出现低血压也应慎用.

3.4抗血小板和抗凝血药物的使用

在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要

的作用,抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗,

溶栓前即应使用13】.阿司匹林和氯吡格雷是目前

临床上常用的抗血小板药物.所有AMI患者只要

无禁忌证均应立即服用阿司匹林.AMI急性期,

阿司匹林使用剂量应在150～300mg/d之间,首次

服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼

服以达到迅速吸收的目的.3d后改为小剂量

50～150mg/d维持.氯吡格雷多用于对阿司匹林

过敏或禁忌的患者或者与阿司匹林联合应用,其

初始剂量300mg,以后剂量75mg/d维持.抗凝

血治疗首选低分子量肝素400U每12小时皮下注

射1次,7天1个疗程,该药安全可靠,无需监

测凝血酶原时间,出血并发症较普通肝素少,疗

效也更好.阿司匹林与低分子肝素合用,可以达

到抗凝治疗的目的.

3.5血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的使用

临床研究表明,ACEI对AMI后患者有长期抗

缺血作用,AMI早期口服ACEI可降低死亡率,这

种效益在AMI发生后最初7天内特别明显.因此,

ACEI应在发病24h内开始应用.在无禁忌证的

情况下,溶栓治疗后病情稳定即可开始使用

ACEI.合并心力衰竭,左室功能异常,心动过速

或前壁心肌梗死等高危患者得益最大.关于

ACEI的使用,一般建议为注意监测血压,肾功

能和血清肌酐,从小剂量开始,逐渐上调剂量,

血压较低或心力衰竭的患者尤须注意这一点.

ACEI是否长期用药目前还缺乏研究,大多数专

家认为,所有AMI后的患者都需要长期使用

ACEI.AMI早期因各种原因而未使用ACEI的患

者,应该带药出院并长期使用.长期使用ACEI

应注意其不良反应,尤其是ACEI制剂致高钾血

症不容忽视【6l.

3.6B受体阻滞剂的使用

B受体阻滞剂可降低交感神经过度兴奋,减

慢心率,降低心肌耗氧,部分改善异常舒张功

能,延长冠状动脉舒张期灌注时间,增加心肌血

流供应.其抗肾上腺素能特性,直接或间接抑制

.肾素一血管紧张素醛固酮系统,扩张外周血管,

减少水钠潴留,减低前后负荷,减少血管紧张素

Ⅱ对心肌的损害.并有抗潜在心律失常作用.B

受体阻滞剂与ACEI药物合用效果可增加.在无

该类药禁忌证的情况下应及早常规长期应用.常

用的B受体阻滞剂为美托洛尔,其用量应根据患

者的心率及血压进行调整,用药需严密观察,使

用剂量必须个体化.一般从小剂量开始逐渐加至

最大耐受量,使患者静息状态下心率控制在55～

60次/rain.在较急的情况下,如前壁AMI伴剧烈

胸痛或高血压者,B受体阻滞剂亦可静脉使用,

美托洛尔静脉注射剂量为5mg/次,问隔5min后

可再给予1～2次,继口服剂量维持l7I.

3.7洋地黄制剂的使用

在急性心肌梗死后24小时内不主张应用洋

地黄类制剂,尤其是在低血钾时,洋地黄会增加

心律失常的发生.目前一般认为p1,AMI恢复期

在ACEI和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰竭

的患者,可使用地高辛.对于AMI左心衰竭并发

快速心房颤动的患者,使用洋地黄制剂较为适

合.

3.8补液的使用

心梗后由于发热,出汗,进食减少,呕吐及

利尿剂的应用患者多处于相对血容量偏低的状

态,加之缺氧,精神紧张等因素所致急性神经体

液调节变化的结果,患者多有血液浓缩,血液黏

滞度增高和微循环障碍等,可加重心肌缺血,促

进血栓形成,导致梗死面积扩大或再梗死等.故

2907

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急性心梗患者应尽快建立静脉输液通道,维持一

定的水,电解质平衡,调整血容量是十分重要

的.特别是对于伴有血流动力学不稳定（如心功

不全,心源性休克,恶性室性心律失常）及伴血

压低的右室心梗患者,输液是重要抢救措施之一

_8J

.补液中应注意控制适当的补液量,在心脏舒

缩功能及代偿功能低下时,若过多过快输液会加

重心肌负担,促使心衰发生;若血容量不足,回

心血量减少,心输出量减少,交感.肾上腺素系统

兴奋,心率增快,心肌耗氧增多,不利于梗死面

积缩小,故应合理输液.急性心肌梗死患者应根

据心功分级,结合口渴,末梢循环,尿量,血压,

心率及肺听诊观察来确定补液量和速度.

4临床药师应加强对急性心肌梗死患者康复和生活

指导

心肌梗死后的康复治疗对改善病人的生活质

量,增加病人的依从性有肯定的效果.心肌梗死

后焦虑,抑郁的情况很常见,应小心处理.在出

院前必须提供包括饮食和体重的控制,戒烟和运

动的指导等生活方式的建议.患者出院后仍需持

续按冠心病治疗,积极治疗作为冠心病危险因素

的高血压和血脂异常,严格控制作为冠心病危险

的等同情况的糖尿病.临床药师应指导患者遵医

嘱长期使用阿司匹林,B受体阻滞剂和血管紧张

素转换酶抑制剂等药物,并应定期到医院随访;

告知患者出院后不遵医嘱自行决定减药或停药是

诱发或加重AMI的原因;解释出院带药的药名,

用量,效果,目的,长期服用的注意事项和主要

不良反应,以提高患者在服药过程中的自我监测

能力,从而达到良好的稳定病情,改善预后的目

的;教育患者如梗死后恢复期仍出现心绞痛发

作,应停止任何主动活动和运动,立即舌下含服

硝酸甘油1片（0.5mg）,每5min可重复使用.若

含服硝酸甘油3片仍无效,则应尽快到医院就诊

检查.

5小结

新时期药师的基本任务就是实施"以病人为

中心"的药学服务.临床药师参与患者的药学监

护是治疗团队的有力补充,通过发挥药师的专业

2908

特长,保证理想的用药结果,提高医疗服务质

量,尽可能使每一位病人在接受药物治疗后能够

保持正常的机体功能和精神状态,生活得健康幸

福.目前,在我国对患者实施药学监护的工作方

式和工作内容还处于探索阶段,临床药师需要在

临床实践中积累经验,不断完善临床药学监护的

模式;同时,临床药师应加强临床和药物治疗学

知识的学习,不断提高自身的业务水平,与医

生,护士和患者多进行交流,真正融人到临床治

疗团队中,从而发挥自身应有的作用.

参考文献

『11高润霖.从急性心肌梗死治疗指南看再灌注治疗策

略的选择『J1_巾华心管病杂志,2005,33（11）:

l06l一1064.

『21方全,严晓伟,张抒扬.心血管疾病治疗方案选择

【M].1版.北京:

科学技术文献}{j版社,2007:

34—

51.

13]3中华医学会心管病分会,中华心血管病杂志编辑

委员会,巾罔循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死

诊断和治疗指南【JI.中华心血管病杂志,2001,29

（12）:

710—725.

[4]王海明,孙晓斐.药物溶栓治疗急性心肌梗死的进

展lJI.心脏杂志,2003,15（5）:

461—464.

【5】AntmanEM,AnbeDT,ArmstrongPW,eta1.ACC/

AHAguidelinesforthenlanagementofpatientswith

ST—elevationmyocardialinfarction一一utivesummary:

arepo~oftheAmericanCollegeofCm-diology/American

HeartAssociationTaskForceOilPracticeGuidelines

（WritingCommitteeRevisethe1999Guidelinesfor

theManagementofPatientswithST——ElevalionMyocar——

dialInfarctionX儿JAmCoilCardM,2004,44（3

67l一7l9.

[6l邝植雄.血管紧张素转换酶抑制剂致高钾【缸症文献

分析中罔药业,2008,17（14）:

57.

[7]陈文彬,罗德诚.临床药物治疗学【M】.3版.北京:

人民卫生出版社,2004:

72—92.

[8]刘守斌.浅谈急性心肌梗死治疗中补液的体会【J1.中

同社区医师,2007,9（12）:

11.

（收稿口期:

2010—08—23）

（责任校对:

沈伟华）