《131I治疗格雷夫斯甲亢指南版》主要内容全文Word下载.docx

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依据以下特征可初步诊断GH：

（1）心悸、多汗及易激动等交感神经兴奋性增高引发的高代谢症状和体征；

（2）甲状腺弥漫性肿大（少数病例可无甲状腺肿大）；

（3）TSH水平降低，FT4水平升高；

（4）血清TRAb阳性。

存在以下特征则有助于辅助GH的诊断：

（1）浸润性突眼；

（2）胫前黏液性水肿；

（3）131I摄碘率（RAIU）增高或甲状腺核素显像提示甲状腺摄取功能增强。

问题５：

GH的鉴别诊断

（1）非甲亢型甲状腺毒症。

（2）甲状腺自主高功能腺瘤与毒性多结节性甲状腺肿。

（3）中枢性甲减与垂体TSH腺瘤。

（4）碘诱导的甲亢。

（5）其他原因。

问题６：

GH的治疗

GH的治疗方法主要包括131I、ATD和手术。

131I治疗相比其他２种治疗方法具有疗效好、不良反应少、起效迅速的优势（表２）。

推荐１：

治疗GH主要有３种方法：

131I、ATD和手术治疗，根据临床实际情况、患者意愿等选择具体的治疗方案（推荐级别：

A）。

三、GH131I治疗的原理、适应证和禁忌证

问题７：

131I治疗GH的基本原理

131I衰变释放的β射线，在生物组织中的射程平均约0.8mm。

吸收进入甲状腺的131I衰变释放的能量几乎全部被甲状腺组织吸收。

β射线有较强的电离辐射能力，使甲状腺滤泡细胞变性和坏死，甲状腺激素合成分泌减少，甲状腺体积随之缩小，由此达到治疗GH的目的。

问题８：

131I治疗GH的适应证和禁忌证

131I治疗GH，既可作为成人GH的一线治疗方案，也可作为ATD治疗不佳患者的根治措施。

131I治疗尤其适用于下述情形：

对ATD出现不良反应；

ATD疗效差或多次复发；

有手术禁忌证或手术风险高；

有颈部手术或外照射史；

病程较长；

老年患者（特别是伴发心血管疾病者）；

合并肝功能损伤；

合并白细胞或血小板减少；

合并骨骼肌周期性麻痹；

合并心房颤动。

131I治疗GH的禁忌证：

妊娠患者；

GH患者合并疑似或确诊甲状腺癌；

育龄期女性患者131I治疗前应注意排除妊娠。

推荐２：

131I是成人GH的一线治疗方法（推荐级别：

推荐３：

131I治疗尤其适用于下述情形：

老年患者（特别是伴有心血管疾病者）；

合并心房颤动或骨骼肌周期性麻痹（推荐级别：

C）。

推荐４：

妊娠患者禁用131I治疗（推荐级别：

B）。

四、GH131I治疗前的准备

问题９：

131I治疗前与患者沟通和患者签署知情同意书

当患者决定接受131I治疗时，须认真阅读并签署治疗知情同意书。

问题10：

131I治疗前低碘饮食

131I治疗前１～２周内应避免食用富碘的食物及海藻类的保健品。

问题11：

RAIU检查

推荐５：

对正在食（服）用影响甲状腺组织摄取131I的食物或药物者，建议暂缓RAIU检查（推荐级别：

B）。

推荐６：

妊娠患者禁忌RAIU检查（推荐级别：

推荐７：

各实验室建立自己的RAIU参考值范围（推荐级别：

问题12：

131I治疗前对严重基础疾病和（或）并发症的处理131I治疗前应对严重基础疾病和（或）并发症给予充分治疗。

推荐８：

131I治疗前应充分告知患者GH常用治疗方法的优缺点、可能的结局及处理方法。

131I治疗前应签署治疗知情同意书（推荐级别：

A）。

推荐９：

131I治疗前应避免进食富碘食物和药物。

近期如摄入富碘的食物，治疗时间应推迟至少１周。

近期使用过含碘造影剂，治疗时间应推迟１～3个月（推荐级别：

推荐10：

131I治疗前应注意严重基础疾病和（或）并发症的处理（推荐级别：

问题13：

131I治疗前β肾上腺素能受体阻滞剂的应用

如果无用药禁忌，所有GH患者宜在131I治疗前使用β肾上腺素能受体阻滞剂，尤其是老年患者，或在静息状态下心率超过90次/min者，或合并有心血管等全身性疾病者。

问题14：

131I治疗前ATD预治疗

鉴于131I治疗后短期内甲亢症状可能加重，对重症、老年、血清FT4明显增高（FT4大于正常上限值2～3倍）及随甲亢加重时产生并发症风险增高的GH患者，可考虑在131I治疗前应用ATD预治疗。

治疗药物首选甲硫咪唑，131I治疗前3～5ｄ停用。

对于临床症状不明显的中青年GH患者，即使FT4水平较高，也可直接行131I治疗。

问题15：

131I治疗前碘剂的应用

问题16：

131I治疗前锂剂的应用

推荐11：

如果无用药禁忌，所有GH患者131I治疗前应使用β肾上腺素能受体阻滞剂（推荐级别：

推荐12：

对有明显甲亢症状、血清FT4水平明显升高（大于正常上限值2～3倍）的患者、老年患者，以及甲亢症状加重时可能引发严重并发症的GH患者，可考虑在131I治疗之前应用ATD预治疗（推荐级别：

推荐13：

不建议也不反对使用碘剂、锂剂作为GH131I治疗前的辅助用药（推荐级别：

Ｉ）。

五、131I治疗GH的实施

问题17：

确定131I治疗剂量的方法

确定治疗GH131I剂量的方法有2种：

计算剂量法和固定剂量法。

推荐14：

确定治疗GH131I剂量的方法有计算剂量法和固定剂量法。

各单位应因地制宜，选用131I剂量的确定方法（推荐级别：

问题18：

甲状腺体积的测定方法

甲状腺超声测量甲状腺体积常用三维法。

推荐15：

131I治疗GH前，建议采用甲状腺核素平面显像或甲状腺超声检查进行甲状腺体积的测算（推荐级别：

推荐16：

甲状腺触诊可作为估算甲状腺体积的辅助方法（推荐级别：

问题19：

GH131I治疗剂量调整

无论采用哪种剂量法，治疗前可参考下列因素进行剂量调整。

增加131I剂量的因素有：

（1）甲状腺体积较大、质地较硬者；

（2）年龄大、病程较长、长期ATD治疗者；

（3）有效半衰期较短者；

（4）首次131I治疗疗效差或无效者；

（5）合并心血管、肝功能异常患者。

减少131I剂量的因素有：

（1）病程短、甲状腺体积较小、质地较软者；

（2）未进行任何治疗或术后复发者；

（3）131I治疗后疗效明显但未完全缓解者；

（4）有效半衰期较长者。

推荐17：

GH131I治疗剂量应根据患者的实际情况予以适当调整。

对于反复复发、病程较长的患者，应以达到甲减为治疗目标（推荐级别：

问题20：

131I治疗的服药方法

多采用单次剂量法，为保证充分吸收，口服131I前至少禁食２h，服131I后应适量饮水，２h后可以进食。

推荐18：

口服131I前、后2h禁食（推荐级别：

问题21：

131I治疗后的注意事项

嘱患者口服131I后不要揉压甲状腺，注意休息，避免感染、劳累和精神刺激，以免病情加重。

推荐19：

131I治疗后1～3个月复查，如病情较重或临床表现变化较大时，应根据需要密切随诊（推荐级别：

Ｃ）。

问题22：

131I治疗后的早期反应及处理

GH患者131I治疗后多无明显不适，部分患者131I治疗后短期内可出现乏力、纳差、恶心、皮肤瘙痒、甲状腺肿胀等症状，建议观察并对症处理。

少数患者可因放射性甲状腺炎出现颈部疼痛，可持续数周，可采用非甾体抗炎药、糖皮质激素缓解疼痛。

131I治疗一般不会影响血象，个别患者出现暂时性白细胞降低，必要时可给予升白细胞的药物。

推荐20：

应密切观察并对症处理服131I后的早期反应（推荐级别：

问题23：

β肾上腺能受体阻滞剂及ATD在131I治疗后的应用

推荐21：

131I治疗后如无禁忌可用β肾上腺能受体阻滞剂缓解症状（推荐级别：

推荐22：

重症或伴有并发及合并症的GH患者，131I治疗后3～7d可服用ATD，以预防或缓解病情加重

（推荐级别：

六、131I治疗后的随访

问题24：

GH的治疗转归

推荐23：

GH的自然转归或治疗转归均可致甲减的发生（推荐级别：

问题25：

GH131I治疗疗效的标准

GH131I治疗疗效的标准包括：

（1）完全缓解或临床痊愈：

随访半年以上，甲亢症状和体征完全消失，血清FT4恢复正常；

（2）出现甲减症状和体征，血清FT4低于正常，TSH高于正常；

（3）部分缓解：

甲亢症状减轻，体征部分消失，血清FT4降低，但未恢复正常；

（4）无效：

症状和体征均无改善或反而加重，血清FT4无明显变化。

问题26：

131I治疗后的随诊

推荐24：

应定期检测GH患者症状、体征及甲状腺激素的变化（推荐级别：

推荐25：

伴有并发症的GH患者应注意评估相关异常指标在131I治疗后的变化（推荐级别：

问题27：

131I治疗后甲减的表现及处理

推荐26：

131I治疗后应定期监测FT4水平，如出现甲减，可用左甲状腺素替代治疗，定期复查并调整用量（推荐级别：

问题28：

131I再次治疗及其他方案选择

推荐27：

131I治疗3～6个月后随访证实未获痊愈的GH患者，可再次行131I治疗（推荐级别：

推荐28：

131I多次治疗无效或复发的GH患者可考虑手术治疗（推荐级别：

七、特殊情况处理

问题29：

GH合并血液系统异常

推荐29：

GH合并造血系统严重异常时，应多学科联合诊治，病情趋向平稳时，尽早选择足量131I、以甲减为目标进行治疗（推荐级别：

问题30：

GH合并心脏功能异常

推荐30：

对合并心房颤动的GH患者，推荐采用足量131I、以甲减为目标进行治疗，尽快使甲状腺功能恢复正常（推荐级别：

问题31：

GH合并骨骼肌功能异常

推荐31：

GH合并骨骼肌功能异常，应采用131I尽快控制、恢复甲状腺功能。

治疗期间应密切监测，及时纠正肌病（推荐级别：

问题32：

GH合并肝功能异常

推荐32：

GH合并肝损害者，在辅以保肝治疗的同时积极采用足量131I、以甲减为目标进行治疗（推荐级别：

问题33：

格雷夫斯眼病（GO）

推荐33：

合并GO的GH患者，应多学科联合诊断和治疗，评价眼病活动性及严重程度，制定个体化治疗方案（推荐级别：

推荐34：

轻度活动性GO者，131I治疗时，同时应使用糖皮质激素（推荐级别：

推荐35：

中、重度活动性GO或威胁视力的活动性GO患者，建议选用ATD或手术治疗（推荐级别：

问题34：

甲状腺危象的发生

八、儿童及青少年GH的131I治疗

问题35：

儿童及青少年GH的131I治疗适应证

推荐36：

儿童及青少年GH患者，经ATD或手术治疗无效或复发，可行131I治疗（推荐级别：

推荐37：

儿童及青少年GH患者行131I治疗，一次足量到位，以达到甲减为目标（推荐级别：

推荐38：

儿童及青少年GH患者行131I治疗后，应定期监测甲状腺功能，如出现甲减及时行甲状腺激素替代治疗（推荐级别：

九、131I治疗GH，生殖遗传及辐射安全问题

问题36：

生殖遗传安全问题

推荐39：

已接受131I治疗的男性和女性GH患者应采取避育、避孕措施至少6个月；

131I治疗后的女性患者，建议待甲状腺激素水平正常后再考虑妊娠（推荐级别：

问题37：

131I治疗GH，患者自身的辐射安全问题

推荐40：

131I治疗GH对患者自身无明确的辐射危害（推荐级别：

问题38：

131I治疗GH，公众人群的辐射安全管理

推荐41：

GH患者服用131I后，应遵循辐射安全注意事项（推荐级别：