医院护理质量管理规范.docx
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医院护理质量管理规范
医院病区护理质量管理规范
一、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程
１ 考核内容、要点、办法、督检项目
1.1考核内容
①健全的护理工作制度
护理人员管理制度比如，劳动纪律,着装、值班管理
护士办公室管理制度：
办公室是护士处理医嘱，填写护理表格,书写护理记录,对病室进行监控，进行交接班的场无菌物品与有菌物品应分开放置。
（1）所。
（2）室内陈设规范化,不得随意改动。
不得摆放工作人员的私人用物。
（3）保持室内清洁整齐、安静每班清扫一次,每周大扫除一次。
（4）工作人员不得在室内闲谈、吸烟、会客、做与工作无关的事
（5）患者不准进入办公室，严禁摆放危险物品。
治疗室工作制度
室内布局合理，无菌区、清洁区、污染区三区分区明显
物品应摆放有序，并定位摆放，物品若有损坏、外借、遗失、用完要严格交接,班
坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品表面,地面、台面包括污物桶清洁干净。
操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。
操作前衣帽整齐、戴口罩，严格执行无菌各项无菌操作规程;
无菌物品与有菌物品应分开放置。
过期物品严禁使用；无菌物品要（手套、吸氧管、输液器、注射器等）一人一用一丢弃;
抽出的药液、配制好的静脉、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒须注明时间,超过２4小时不得使用；
止血带一人一根，体温计一人一支，用后用含氯消毒剂浸泡30分钟消毒,晾干备用；
治疗室氧气筒随时处于备用状态，要有四防标识,要有启用日期,使用记录、每周大检查一次，湿化瓶使用后消毒并干燥保存。
治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区,下层为污染区，进入病房的治疗车、换药车必须配有快速手消毒剂
每日紫外线空气消毒一次,照射时间6０分钟,并按要求记录
每日按规定进行医疗废物分类及处置并登记。
护理工作核心制度主要是分级护理、查对制度、交接制度,护理文书书写规范制度、一般消毒隔离制度、护理查房制度、心肺复苏培训制度
岗位职责 护士长 护师、、护士
;
②建立疾病护理常规，
（1）除按一般护理常规（T、Ｐ、R、BＰ）及分级护理规定进行护理外，患者在接受各项躯体治疗时，还要同时按躯体治疗护理常规进行护理。
（2）入院三天内送检大便、尿标本，每日询问大小便情况,3天无大便者给予通便药或灌肠,1２小时无小便者报告医生及时处理。
3 发口服药时,严格查对。
熟记外貌，防止冒领
4做各种治疗时，应向病人说明,以取得合作和信任。
不合作者需2人同时去执行。
5督导他们养成好的规律的作息习惯，注意病人衣物的增减及夜间的保暖，以免受凉。
６应鼓励和督促患者尽可能参加各种集体活动，不可让其终日独处一室或终日卧床。
应组织恢复期病人按时参加工娱疗活动,以逐步适应社会生活。
7住院期间，须经医生许可,才能与外界电话联系。
８注意病人卫生,集体进食（有躁动、拒食、暴饮暴食）重点观察,
密切观察睡眠,必要时给药，避免病情恶化。
不得蒙头睡，
9经常巡视。
１0精神病特殊症状的护理
（1）防逃跑：
有幻觉、不安心住院、不配合治疗、新入院3天
（2）逃跑时段:
开门、院内散步,工娱疗活动,探视，特殊检查
（3）外出、活动护士严格清点交接病人数
（４）病房门窗设备、门锁定时检修。
钥匙避免窃取，或遗失。
一旦发生
通知病区护士长,及时组织人员寻找。
未找到前，加强安保。
直至药匙找到
防自杀:
随时收缴危险物品,特别是外出（探视，检查、活动）归来。
工作人员活动区域，如治疗室、值班室、医生办公室、护士站禁止进入
随时锁门，防止窃取危险物品。
防藏药
严重患者进观察室
自杀应急措施
积极抢救、汇报上级、保持现场,注意隔离。
避免张扬
防冲动伤人毁物
收缴危险物品,隔离观察、治疗时两人同出同进
病室内设施坚固，不易拆卸,不易毁坏
防兴奋躁动
隔离，至安静病房，耐心解释
护理技术操作规程,技术操作合格率≥9５％;给氧操作规程；测Ｔ、P、BＰ操作规程;肌内注射;静脉输液；皮下注射;导尿；吸痰
③建立护理工作应急预案；
防逃跑预案汇报、外出寻找、通知有关单位查找 避免声张,
回来后热情接待，查危险品，写护理记录
防自杀预案
④建立各类人员岗位技术能力要求并落实。
1．2考核要点
①护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实；
②制度各级护理人员技术能力要求、有定期考核,培训;
③有护士技术档案;
④有紧急状态下对护理人员的调配方案和重点环节管理办法。
1.3考核办法
①查阅护理部、护理单元资料文件;
②实地考核临床护士对各类应急情况处理及掌握情况；
③查相关规章制度动态管理,持续改进情况。
2护理部应备的文字资料
①国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等;
②护理工作制度;
③各级人员岗位职责;
④护理常规、操作规程;
⑤各项护理应急预案、落实记录;
⑥各类人员岗位技术能力要求；
⑦对规章制度修正、补充持续改进文字资料。
3护理单元应准备的文字资料
①医院、护理部下发的业务管理的文件和通知;
②国家、部委、厅市局、院、学术组织文件、通知等；
③护理工作制度；
④各级人员岗位职责;
护士长的岗位职责；护师的岗位职责；护士的岗位职责
⑤护理常规、
操作规程（给氧操作规程；测T、Ｐ、BP操作规程;肌内注射;静脉输液；皮下注射；导尿；吸痰
⑥各项护理应急预案、实施记录；
⑦各类人员岗位技术能力要求、护士专科培训准入情况。
4督检项目及存在的问题
①核心制度是否建立健全，是否与实际工作相符，护理部的文字材料是否与科室一致，是否持续改进
②检查护理核心制度执行情况核心制度包括查对制度、交接班制度、分级护理制度。
（
4．1、查对制度
要求：
①是否有制度，该制度是否健全，是否与工作相符;
②询问护士对查对制度的掌握情况；
③提供查对医嘱的记录。
存在的问题：
1、查对制度不严密，无可操作性；
2、护士对查对制度掌握的不好，特别是理解得不好
3、不能提供查对医嘱的记录:
没有医嘱提示本；有的转抄过程多,又没人核对;未做到下一班核对上一班的医嘱；而且查对登记没有具体参加人员，有时记录的信息不真实。
4.２、交接班制度
要求:
①是否有交接班制度;
②是否有交接班记录本并签字；
③接班人员对危重病人病情的掌握情况、对毒麻药数目的核对、对应急和抢救物品的核对;
④病房病人转入、转出的交接记录；
存在的问题:
1、制度不严谨，与实际不符；
2、对制度掌握得不好;
３、各种交接班本,字迹草,不签全名;
4、有的不能做到班班交接;
5、交接班记录不交重患；
6、物品、药品交接与实际不符；
7、个别物品、药品特别是常备药、液体无交接;
8、药品不按要求保管；
９、抢救车药品、物品与一览表不符。
4.3 分级护理制度
要求：
1、护理部与科室月工作量统计中有“一级护理人数的记录”；
２、抽查一级护理病人护理到位情况,询问病人以往护理到位情况。
存在问题:
１、护理部主任、护士长对重病人、一级护理病人心中无数；
2、护士对级别护理制度掌握不好，尤其是对巡视时间不掌握;
3、责任护士对病人病情掌握不全,如既往史、主诉、阳性体征、入院方式、入院时间、口服药、病人化验及辅助检查阳性的指标、病人可能出现的并发症及防治、观察的要点等;对病人饮食、二便、睡眠了解的不好;护士对病人的健康指导落实得不到位,病人和家属掌握得不好，没有针对性的康复计划；
４、一级护理病人：
①床单位
要求:
床上、床下、床头桌清洁整齐：
被服整洁；床头标识齐全；
存在问题:
床单位不整洁，被服不干净,床不舒适，床上床下物品多,不规范,男女混住,床单位中间没有隔帘;重病人未铺中单及橡胶单;有的医院没有患者服；家属躺在空床上;床头卡上无过敏标识、饮食标识。
②清洁舒适：
要求:
体位舒适,全身皮肤、头发、口腔、指甲清洁,穿刺点伤口清洁，监测导线、电极洁净，位置合理。
存在问题：
患者卧位不舒适,术后应该给予病人半卧位的未给，指甲长、黑,口腔有异味，伤口周围有粘膏痕迹；
③各种管道:
要求：
各种管道清洁、通畅,定期更换，引流量记录准确。
存在问题：
各种管道无标识，摆放混乱；引流量记录与实际不符；各种管道接口处无保护措施。
④压疮
要求:
上报要有记录，有文字材料,有措施，有实施,护理部对其有监控。
存在问题：
没有褥疮上报制度，有的虽然有,但是与实际不符，有的无跟踪评价及评估记录;护理部有的无评估，有的评估指导不及时；上报表项目不全，不能真实体现病人的褥疮现状，对有可能发生褥疮的无管理办法或办法不确切。
二、护理工作目标管理
1 考核内容、要点、办法、督检项目
1.1考核内容
①护理部实行目标管理，各项管理目标明确
②设置护理质量管理委员会
③有护理质量考核标准，考核办法,持续改进方案
④有质量管理监督，协调机制并落实
1.2考核要点:
①护理部工作发展规划３-５年，年度计划，年度、半年工作总结、制度情况及质量
②护理部年度工作计划及实施方案
③护理各项质量目标，达标率
④护理工作目标达标率≥9５%
⑤医院护理质量管理委员会，质控网络,实行院、科、病区三级或二级质量管理体制,职责明确
⑥护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、对管理流程的持续改进
⑦对护理质量相关问题与相关部门能有效协调
⑧护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况,建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准
⑨护理部、护理单元评价标准的制定执行
⑩护理部年季科月质控实施改进情况
⑾对护士的绩效考核及工作评价的情况
１.3考核办法
①查看护理部、规划、年度计划、年度、半年工作总结
②查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质检中是否按标准执行,质量标准修正情况
③查看护理部年、季质量检查、分析、改进记录；科护士长季、月；查看科室月、质量检查、分析、改进记录
④查护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排
２ 护理部的应备的文字资料
①护理部3－５年规划、年度计划、年度、半年工作总结
②护理部年、季质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录
③护理质控组季、月质量检查目标、时间安排、检查、分析、改进记录
④护理单元月质量检查分析、改进记录
⑤院、科基础护理质量标准及达标率、危重病人护理质量标准及达标率
⑥专项质控检查标准、质控、持续改进记录
⑦护理行政、业务查房规范、评分标准、查房记录等
３护理单元的文字资料
①护理单元的质控小组分工、职责、质控安排
②科室护理质量评价标准和评分标准、质控小组活动记录,向上级质控组提出的建议
③护理行政、业务查房的记录等
4督检项目及存在的问题
Ⅰ、护理部三级管理体系
要求:
①护理部主任—科护士长—病区护士长
②要有三级管理体系结构图;
③有各级人员职责。
存在问题：
1、大多数医院是二级管理,有的虽然汇报有科护士长,但只有内、外科各一个，实际上也二级管理，有的兼职,既是专职质控员，又是病区护士长；
2、个别岗位人员无岗位职责,或与实际工作不符。
Ⅱ、护理质控
要求:
１、护理部有专职质控人员;
２、每月有质量监控记录；
3、有对质量问题的分析文字记录;
4、有相应的反馈形式。
存在问题:
1、大部分医院没有专职质控人员,没有质控人员职责；
2、各医院间的质控标准不一致，有的只有二到三项质控标准，有的标准太低;
3、部分医院或科室没有质控目标,或计算方法不对;
4、整体措施不具体，没有可操作性；
5、整改结果没有跟踪；
6、有的医院没有向下级科室的书面反馈；
７、科室无质控组织无分工，职责不清，质控记录不好，未具体扣分；无讨论分析，无改进记录;
８、质控检查中随意扣分,与扣分标准不一致。
一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确
•考核内容、要点、办法、督检项目
１.1考核内容:
①根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。
②护理管理部门实行目标管理责任制,职责明确。
③护理管理部门结合医院实际情况,制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
④设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。
１.2考核要点:
①实行主管院长领导下的护理部主任负责制。
②有效落实垂直管理和三级护理管理负责制。
③各级护理管理人员有明确的岗位职责并落到实处。
1．３考核办法
①查垂直管理和三级管理负责制落实情况。
②查护士长负责制及病房护理管理落实情况。
1．4督检项目：
①护理部三级管理体系，有三级管理体系结构图;人员分工职责。
②新护士录用标准、配备原则、各岗位护士执业资格情况。
③护士院内调动情况。
④各级护理人员的岗位职责的文件
⑤护士长考核、聘任材料情况。
2 护理部应准备的文字资料（仅供参考）
①三级护理管理体系:
护理质量管理领导组；
护理质量监控组;（科或专项质控组）
护理质量活动小组；
管理人员的网络结构、职责、分工。
注:
（见护理质量管理体系中组织体系P）。
①护理人员合法执业资料。
②新护士录用配备原则、标准。
转正考核记录（理论、技能、口试、面试）。
③护理管理者任职资质资料等。
•各级护理人员应检准备
3.1护理部主任
①能清楚本人岗位责任;
②能陈述出护士院内管理调动原则；
③能陈述出护士长考核聘任原则；
④清楚全院护士总数,各层次人数、床位护士比;
⑤科、单元护士长学历、培训进修情况等。
3.2护士长应准备
科护士长、护士长有科或专项质控组的人员名单、职责和分工资料。
科护士长、护士长目标管理资料等。
3.3临床护士准备:
掌握护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目和检查重点。
•督检中发现及容易出现的问题
①无二级、三级管理体系网络图、无职责分工。
②三级医院未达三级管理、二级医院二级质控不到位。
③护士长上午１０时在办公室写质控材料,应是在病房时间等。
④大多数医院是二级管理，有的虽然汇报有科护士长,但只有内、外科各一个，实际上也为二级管理,有的兼职，既是专职质控员,又是病区护士长。
⑤病区管理：
a病室整洁度不够,病床下杂物多
b有一个医院大部分床无床号标志
ｃ器械柜内,设置物品杂乱，有病员服
d急诊室脏乱，洗胃室放洗衣机,洗工作服
e有的医院护理单元过大，护士配备不足,呼叫系统声音大
•修正建议
①三级医院应三级管理,即护理部、科护士长、护理单元护士长，二级医院二级管理；
②５-6个病房/护理单元应设一名科护士长，50张床以上的大护理单元应设２名护士长；
③依据管理学参考数据、有效管理应每位管理者负责1０-15位员工。
④护理管理者管理应科学化、所有工作安排应有可操作性。
二、护理人力资源管理
•考核内容、要点、办法、督检项目
１.1考核内容
①对护士的管理有明确的规定。
②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
③对各护理单元护士人力的配置有明确的标准,确保分级护理质量与患者安全。
④有紧急状态下对护理人力资源调配方案。
⑤有各级各类护士的在职培训计划。
1.2考核要点
①护士管理规定,各护理单元护士人力配置原则及标准。
②护士在职培训计划及实施情况。
③病房护士与床位比不少于０.4：
1;
④重症监护室护士与床位应达２.5-3:
１；若有加床,床位利用率≥1２0%，应按实际床位与护士比。
⑤医院护士总数至少占医技人员５0%。
⑥护士人员资格合法。
⑦护理部主任、护士长资格符合要求。
⑧护理人员具大专以上学历≥50％。
⑨急诊、ＩCＵ、手术室等重点科室、护师以上人员≥40%。
1．３考核办法
①查阅护理部护理人员管理、配置标准，查病房实际病人数×0．4、文件材料。
②查阅相关人员资质及配置情况。
③查阅护理部继续教育和能力培训情况。
1．4督检项目
①护理部主任、护士长称职资格。
②检查实际住院病人与护士配备达标情况。
③重症监护室患护比情况。
④护理部主任、护士长资质情况。
⑤护士、合同护士执业合法比例情况（临时护士比例应小于２0%），护士执业注册原件资料。
⑥护士对应急预案掌握情况。
⑦三基三严培训计划：
分层次主管护师、护师、新入护士制定相应的培训内容和考核内容及记录;ＩCU、CCU有专科培训计划、培训记录、考核记录。
⑧新护士长岗前培训计划、培训记录、考核记录。
⑨护理技术档案，理论，技术考核成绩,不合格者复考分数记录等。
⑩护理排班的合理性,特殊情况下人员调配、弹性排班应以病人为中心。
2护理部应备的文字资料
①全院护理人员基本情况一览表、名册
a、全院护理单元、护士、护士长、职称、学历、合同护士数、分类、百分比（要求：
大中专、职称、自考、全日制分开）。
b、护士管理的有关规定、合同护士管理办法、新护士录用办法及实施记录。
②护理人员技术档案
（自然状况、毕业学校、最终毕业学校、各科室轮转、进修情况、晋级、科研、论文、获奖情况、年三基成绩）。
③重症监护室、急诊、手术室、普通科室护士配置原则、标准。
④护理部主任、护士长聘任条件、管理办法、考核资料；重点科室、护士实际配置、资格、床护比资料。
⑤护理人员分层次培训计划及培训记录（学习时间、内容、签到人数、主讲人、考试成绩等）。
⑥重点科室护士培训计划及专科培训记录。
⑦新入职护士岗前培训计划、实施记录,一般应一周以上。
⑧护士长岗前培训计划、培训、考核记录。
⑨护士长年度培训、考核记录。
⑩护理教学组织结构、带教、授课老师聘用标准、考核评价记录。
⑾护士三基考核训练计划及训练、考核成绩记录、未达标者复考训练记录。
⑿职称晋升管理办法。
⒀护理人员奖惩制度、实施记录。
⒁护理人员院内调动、转岗管理办法及实施记录。
•护理单元应备的文字资料
①护理人员基本情况登记表。
②护士合法执业的资质复印资料。
③科室有对各层次护士培训计划、培训记录。
（学习时间、内容、签到人数、主讲人、考试成绩等）
④重点科室护士有专科培训计划、培训记录。
⑤新上任护士长有岗前培训、学习记录。
⑥护理单元护士三基考核计划、训练及考核成绩，未达标复考训练及成绩。
⑦现场三基理论考试。
4.1护理部主任的准备
①全院护患比的实际情况。
（六层６:
5０ 4:
１０）（６：
３0
②新护士的录用办法，当年新护士状况。
③继续教育管理情况。
④护士院内调动管理原则及情况。
4.2护士长的准备
①本科室护理人员的自然状况（最终毕业学校、培训、进修情况）,科室应备相关复印材料。
②重点科系人员配备的标准。
③弹性排班的情况。
④新入职护士长岗前培训情况。
4.3临床护士的准备
①了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方法。
②护士受专科培训记录。
•督检中发现及容易出现的问题
①ICU、CＣＵ人员配备不合理、不真实。
3人/３床１：
１无法排班。
1３人/3床4.３：
1过剩。
②全院护士配备比例低于１：
0.4,未达到三级质控、护理部人员少、科护士长兼职,无新护士录用考核办法,护士院内调动无原则及管理办法。
③重症室、急诊、手术室护师以上比例不足，人员与岗位等级配套合理性不够。
④科室无护理人员执业证书和注册证书复印件。
⑤无护理单元护理人员紧急调配方案,联系方式。
⑥科室无护士分层次业务、技能培训计划。
•各级护理人员的应检准备
。
⒀三基培训考核扣分与标准不符。
⒁业务培训、次数不真实,参加人数为全体,不实际等。
6 修正建议
①科学的、合理的预测，测算本院护理人力需求,掌握全院护士直接、间接护理时间,非护理岗位工作时间，将不属护士执业范围的外出、外送、收费等项目以数据形式提供给院级领导,使其了解本院护士的应配数量,缺编状况，及时补充;
②关注医疗指标：
床位使用率,周转率、平均住院日,以最科学、真实的数据,计算本院护士人力配备的实际状况,提出书面人力补充报告;
③当床位占用率大于93%时，床位利用率增加时,护理部就应启动《护理人力配备紧急预案》，采取相关措施,保证护理安全，如动员轻病员出院,增加护理人员等；
④对护士按年资、职称不同、按层次使用；科室应备相关复印材料
⑤对薄弱环节，关键部位，重点科室采取有效措施，按标准及资质配备人力等。
二、护理文件书写质量
1、内容要求ﻫ
按部、省《病历书写基本规范》运行
有定期质量评价
2、考核要点ﻫ
护理部有保证按规定书写护理文件的制度、措施
院、科定期对各类护理文书进行质量考评
护理记录能及时、准确记录各项处置和护理措施实施时间
护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整
3、检查方法ﻫ
⑦护理人员培训不分基础、一般专业、专科情况。
⑧科室质控记录统计，未按职责、分工、月份进行及记录。
⑨继续教育计划未分层次，记录过于简单,培训项目计划与实际培训不符。
⑩护士技术档案成绩过高，未记录培训、考核时间、存在问题、扣分原因，无复考分数。
⑾培训计划和业务实际需要不同步。
⑿科室三基无考核合格率，不合格者无补考成绩（理论８５分、技能９５分）查护理文件相关规定落实情况的文字材料
查落实培训、定期检查、考核评价记录
查看临床护理记录内容的规范、准确与医嘱、病人病情是否相符情况，是否体现个体化、专科化护理内容
查看体温单,医嘱单的准确,规范情况
4、护理部、护理单元文字资料ﻫ
有省《病例书写基本规范》
有保证按规定书写护理文件的措施
有护理文书书写培训、考试，定期检查记录
有护理文书质量检查评价标准
专科护理记录规范书写模版
5、督检中存在的问题
部分护理部无保证按规定书写护理文件的措施
三级质控对护理文书书写培训、考试及质量检查记录不全，尤其对未参加培训人员无再培训及考试记录
护理文书质量评价标准缺乏科学性,可操作性不强
护理记录过于简单,不能正确评估病情，关键问题和病程变化反应不及时不全面。
主观描述内容过多，客观纪实性内容欠缺
回顾性记录不能真实反映病人实际情况及病情变化。
护理记录没有体现“以病人为中心”的整体护理理念
对呕吐物、渗出液、尿液及引流液无颜色、气味、性状的描述
雾化吸入、气管滴药算入量
观察病情不仔细,模仿照搬上一班记录
病人病情及实际护理过程与记录不符
病情变化时采取护理措施有因无果。
护士记录与医嘱不一致。
有医嘱无记录，无医嘱有记录
执行不正确医嘱
护理措施与效果评价同一时间记录
错字、错句,非医学用语，表述欠准确
有护理问题无护理措施，或护理措施不到位
为应付检查,他人重抄护理记录
记录出现错字时仍采用刮、黏、涂等方法掩盖和去除原来的字迹
体温单：
版面不洁，有刮、涂;页码与周数不符；更改诊断未写括号外的诊断;体温单上的体温、脉搏与原始记录不符；体温单上记录病人排便次数与实际不符，体温单上２4小时出入量记录错误
６、对策
院、科定期对护理文书书写进行培训、考试及质量检查
建立三级护理文书质量管理组织,定期检查与随即抽查相结合,层层培训、层层把关、层层检查
制定切实可行的护理文书质量评价标
升级会员 