冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性前间壁心肌梗死 心脏扩大 心房纤颤 心功能Ⅲ级.docx

冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性前间壁心肌梗死 心脏扩大 心房纤颤 心功能Ⅲ级.docx

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冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死心脏扩大心房纤颤心功能Ⅲ级

2013-12-2709:

32首次病程记录

患者：

李仕厚，男，71岁，因“阵发性骨后压榨性痛3+天，加重伴心悸1天”收住入院。

病例特点:

1、老年男性，起病急，病程短；2、3天前突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩、背部放射，有濒死感，休息不能缓解，1天前上述症状加重，心悸、大汗，伴上腹部疼痛，无恶心、呕吐，遂急诊入院。

本次发病以来，无晕厥，无尿急、尿频、尿痛及血尿，食纳明显减少，尿量减少，大便如常，夜间休息差。

3、T37.1℃，P102次/分，R24次/分，BP96/68mmHg，急性痛苦病容，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，气管居中。

胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿音。

心界向左下扩大，心率138次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，P2>A2，P2亢进、分裂，吸气时明显，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅲ级吹风性杂音无传导,余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管征阴性。

上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

　4、辅助检查心电图：

P波消失，代之以节律不齐、形态不一的心房颤动波，频率约为500次／min，RR节律绝对不齐，心室率128次/分，V1-V3呈QS型，STV1-5段抬高0.05-0.21mv。

初步诊断:

冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死心脏扩大心房纤颤心功能Ⅲ级

诊断依据:

冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心脏扩大心房纤颤心功能Ⅲ级：

患者老年男性；本次以阵发性骨后压榨性痛3+天，加重伴心悸1天入院；心界向左下扩大；急诊心电图示P波消失，代之以节律不齐、形态不一的心房颤动波，频率约为500次／min，RR节律绝对不齐，心室率128次/分，V1-V3呈QS型，STV1-5段抬高0.05-0.2mv；故考虑诊断。

鉴别诊断:

1.主动脉夹层：

主动脉夹层表现为剧烈胸痛。

但是与急性心肌梗死相比，症状发作更突然，更严重，为撕裂性疼痛。

可放射至背、肋、腹、腰和下肢等，两上肢血压和脉搏可有明显差别，多有长期严重高血压病史，超声心动图有助于诊断。

无心肌酶增高。

与本病例不符，可除外。

2.急性肺动脉栓塞：

急性肺动脉检塞所发生的疼痛偶尔与急性心肌梗死相似。

但急性肺动脉栓塞伴有严重呼吸困难、呼吸急促，常发生于产后或手术状态、心力衰竭、外周水肿或深部静脉血栓形成。

有20％～25％的患者心电图示I导联s波加深，Ⅲ导联Q波显著，右胸导联T波倒置等改变，但无心肌梗死特征性的心电图改变和心肌酶的时间一浓度演变曲线。

与本病例不符，可除外。

3.胸廓疾病：

如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎，本病可排除。

4.食管疾病：

如食管裂孔疝、食管破裂等，根据患者既往病史及影像学检查可排除。

诊疗计划：

转ICU治疗。

医师:

冯朝勤2013-12-2709:

52转出记录

李仕厚，男，71岁，因“阵发性骨后压榨性痛3+天，加重伴心悸1天”收住入院。

入院情况:

3天前突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩、背部放射，有濒死感，休息不能缓解，1天前上述症状加重，大汗、伴上腹部疼痛，无恶心，无呕吐。

T37.1℃，P112次/分，R24次/分，BP94/62mmHg，急性痛苦病容，平卧位，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，两肺呼吸音清，未闻及干湿音。

心界向左下扩大，心率136次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，P2>A2，P2亢进、分裂，吸气时明显，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅲ级吹风性杂音无传导,余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管征阴性。

上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

心电图：

P波消失，代之以节律不齐、形态不一的心房颤动波，频率约为500次／min，RR节律绝对不齐，心室率128次/分，V1-V3呈QS型，STV1-5段抬高0.05-0.21mv。

入院诊断:

冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前间壁心肌梗死心脏扩大心房纤颤心功能Ⅲ级

目前情况:

现患者仍胸骨后、上腹部疼痛，持续不能缓解。

T37.1℃，P112次/分，R24次/分，BP94/62mmHg，急性痛苦病容，平卧位，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，两肺呼吸音清，未闻及干湿音。

心界向左下扩大，心率136次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，P2>A2，P2亢进、分裂，吸气时明显，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅲ级吹风性杂音无传导,余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

目前诊断:

冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前间壁心肌梗死心房纤颤心脏扩大心功能Ⅲ级

转科目的及注意事项:

因病情危重，转入ICU治疗，病人胸骨后、上腹部疼痛持续不能缓解，应防治心源性休克、猝死的发生。

医师:

冯朝勤

2013-12-2710:

00接收记录

患者：

李仕厚，男，岁，因“右上腹疼痛3+天，加重伴心悸、胸闷、气紧1天”入院，入院后因病情危重转我科治疗，入科查体：

T37.2℃P137次/分R23次/分BP97/69mmhg,半卧位，神志清楚，阵阵呻吟，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，心界向左下增大，心率145次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及收缩期杂音，腹部平软，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。

辅查：

门诊心电图示：

快室率性心房纤颤，I、AVF、V2、V3可见病理性Q波，时期不明。

入科诊断考虑：

冠心病急性心肌梗死？

心脏增大心房纤颤心功能Ⅲ级。

治疗：

病重、吸氧、心电监护、禁食水、抗感染、止痛、抑酸、解痉平喘、扩血管、改善心肌供血、对症支持等治疗，进一步完善相关辅助检查，严密观察病情变化。

医师:

徐特飞2013-12-2713:

00患者查腹部床旁B超示：

1、淤血肝2、胆囊壁增厚；血常规示：

白细胞数目（WBC）11.19×10^9/L;中性粒细胞百分比（Neu%）81%;红细胞数目（RBC）3.28×10^12/L;血红蛋白浓度（HGB）106g/L;红细胞压积（HCT）34%；生化示：

尿淀粉酶（AMY）432苏氏单位;磷酸肌酸激酶（CK）44IU/L;肌酸激酶同功酶（CK-MB）6IU/L;a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）215IU/L;肌红蛋白（MYO）60ug/L;乳酸脱氢酶（LDH）236IU/L;血淀粉酶（AMY２）35苏氏单位;脂肪酶（Lip）15U/L;总胆红素（TBIL）19.7umol/L;直接胆红素（DBIL）8.3umol/L;间接胆红素（IBIL）11.4umol/L;谷草转氨酶（AST）27IU/L;谷丙转氨酶（ALT）20IU/L;心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）<1.0ng/mL;尿素（UREA）9.58mmol/L;肌酐（CREA）69umol/L;葡萄糖（GLU）6.82mmol/L。

患者心肌酶谱及肌钙蛋白无特殊异常，结合病史及辅助检查，目前诊断考虑：

1、冠心病陈旧性心肌梗死心脏增大心房纤颤心功能Ⅲ级2、慢性胆囊炎急性发作。

目前治疗继续予以解痉止痛、抗感染、改善心肌供血、对症支持等治疗，严密过程病情变化。

医师:

徐特飞

2013-12-2809:

30

患者：

李仕厚，男，岁，因“右上腹疼痛3+天，加重伴心悸、胸闷、气紧1天”入院，入院后因病情危重转我科治疗.现患者神清，痛苦病容，阵阵呻吟，诉头昏、头痛，自主呼吸，鼻导管吸氧2升/分，血氧饱和度98%。

T37.0℃P114次/分R18次/分BP110/72mmhg,半卧位，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，心界向左下增大，心率114次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及收缩期杂音，腹部平软，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿较前改善。

管床医师查看病员后认为：

现患者病情相对稳定，可转回普通病房继续治疗。

转科嘱：

密切观察病情变化。

医师:

梁峻2013-12-2809:

35转入记录

李仕厚，男，71岁，因“阵发性骨后压榨性痛3+天，加重伴心悸1天”收住入院。

入院情况:

3天前突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩、背部放射，有濒死感，休息不能缓解，1天前上述症状加重，心悸、大汗，伴上腹部疼痛，无恶心、呕吐，遂急诊入院。

T37.1℃，P102次/分，R24次/分，BP96/68mmHg，急性痛苦病容，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，气管居中。

胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿音。

心界向左下扩大，心率138次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，P2>A2，P2亢进、分裂，吸气时明显，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅲ级吹风性杂音无传导,余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管征阴性。

上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

辅助检查心电图：

P波消失，代之以节律不齐、形态不一的心房颤动波，频率约为500次／min，RR节律绝对不齐，心室率128次/分，V1-V3呈QS型，STV1-5段抬高0.05-0.21mv。

入院诊断:

冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死心脏扩大心房纤颤心功能Ⅲ级

目前情况:

现胸闷、胸痛、心悸再次发作，伴大汗、恶心及上腹部疼痛,无呕吐。

目前诊断:

冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死心脏扩大心房纤颤心功能Ⅲ级

转入诊疗计划:

1.吸氧、q8h测P、R、BP、SPO2，心电监护；2.转ICU治疗。

医师:

冯朝勤2013-12-2811:

15转出记录

患者：

李仕厚，男，岁，因“阵发性骨后压榨性痛3+天，加重伴心悸1天”收住入院。

入院情况:

3天前突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩、背部放射，有濒死感，休息不能缓解，1天前上述症状加重，心悸、大汗，伴上腹部疼痛，无恶心、呕吐，遂急诊入院。

T37.1℃，P102次/分，R24次/分，BP96/68mmHg，急性痛苦病容，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，气管居中。

胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿音。

心界向左下扩大，心率138次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，P2>A2，P2亢进、分裂，吸气时明显，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅲ级吹风性杂音无传导,余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管征阴性。

上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

辅助检查心电图：

P波消失，代之以节律不齐、形态不一的心房颤动波，频率约为500次／min，RR节律绝对不齐，心室率128次/分，V1-V3呈QS型，STV1-5段抬高0.05-0.21mv。

入院诊断:

冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死心脏扩大心房纤颤心功能Ⅲ级

目前情况:

现患者仍胸骨后疼痛、心悸持续不能缓解。

T37.1℃，P102次/分，R24次/分，BP96/68mmHg，急性痛苦病容，口唇轻度发绀。

胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿音。

心界向左下扩大，心率142次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，P2>A2，P2亢进、分裂，吸气时明显，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅲ级吹风性杂音无传导,余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管征阴性。

上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

目前诊断:

冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死心脏扩大心房纤颤心功能Ⅲ级

转科目的及注意事项:

因病情危重，转入ICU治疗，病人胸骨后压榨性疼痛、心悸持续不能缓解，应防治心源性休克、猝死的发生。

医师:

冯朝勤

2013-12-2811:

30涂绵金主治医师查房记录

涂绵金主治医师查房后认为，1.患者老年男性，起病急，病程短。

2.以右上腹疼痛为主要症状，加重伴心悸，胸闷，气紧，追问病史，既往有心脏病病史10+年，具体不详。

3.查体：

T38℃，P111次/分，R19次/分，BP101/68mmHg，神志清楚，精神差，问答切题，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，约0.2CM，对光反射灵敏，口唇轻度发绀，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。

心界向左下扩大，心率111次／分，心律不齐，第一心音强弱不等，心尖区闻及收缩期杂音，余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管征阴性，右上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阳性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

神经系统检查未见异常。

4、辅查：

心肌酶谱及肌钙蛋白结果无特殊变化，结合病史特点，可排除急性心肌梗死。

目前诊断：

1、冠心病-陈旧性心肌梗死，心脏增大，心房纤颤，心功能Ⅲ级，2、慢性胆囊炎急性发作，3、扩张型心肌病？

。

今晨患者病情相对稳定回普通病房继续治疗后，患者病情加重，呼吸急促，血氧饱和度进行性下降至70%，管床医师于家属交流病情后，继续入我科治疗。

予以解痉止痛、抗感染、改善心肌供血、对症支持等治疗，密切观察病情变化，酌情处理。

为进一步明确心脏疾呼，建议做心脏彩超，心脏CT排除。

医师:

梁峻

2013-12-2910:

00唐恭正副主任医师查房记录

今唐恭正副主任医师听取病史汇报及仔细查体后指出，患者目前病情仍危重，一般情况欠佳，仍诉心累，气促不适，双下肢轻度水肿，饮食差。

结合病史特点，同意目前诊断：

1、冠心病-陈旧性心肌梗死，心脏增大，心房纤颤，心功能Ⅲ级，2、慢性胆囊炎急性发作，3、扩张型心肌病？

。

待病情稳定后，心脏彩超，心脏CT明确心脏疾病，治疗上继续给予患者解痉止痛、抗感染、改善心肌供血、对症支持等治疗，密切观察患者病情变化，酌情处理。

上级医师：

医师:

郭佳

2013-12-3010:

00

今日查房，患者神志清楚，精神萎靡，诉右下胸部阵阵疼痛，同时感心悸、胸闷、气紧，查体：

T37.3℃，P102次/分，R18次/分，BP106/69mmHg，半卧位，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，心界向左下增大，心率120次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及收缩期杂音，腹部平软，无压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。

辅查：

白细胞数目（WBC）11.1×10^9/L;中性粒细胞百分比（Neu%）88.2%；心肌酶谱示：

磷酸肌酸激酶（CK）46IU/L;肌酸激酶同功酶（CK-MB）3IU/L;a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）217IU/L;肌红蛋白（MYO）78ug/L;乳酸脱氢酶（LDH）285IU/L;心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）<1.0ng/mL。

今日予以查胸腹部CT，治疗继续予以抗感染、改善心肌供血、解痉止痛、平喘、止咳化痰、止痛、利尿、对症支持等治疗，待检查结果出来后再酌情调整治疗方案。

医师:

徐特飞

2013-12-3015:

10

患者诉胸闷、气紧、心悸，CT回示：

1.右肺上叶后段、左肺上叶尖后段及上舌段少许淡薄斑片影：

多系炎症。

2.右肺中叶内侧段及双肺下叶部分肺组织实变、不张：

多系被动性含气不良。

3.纵隔内淋巴结轻度增大。

4.心脏明显增大。

心包少到中量积液。

主动脉及左冠状动脉壁散在钙化。

5.左侧少量胸腔积液。

右侧少到中量胸腔积液。

6.胆囊体积轻度增大，请结合临床。

7.右肾中极点状钙化灶。

患者心脏明显增大，考虑目前诊断：

1、扩张型心肌病，心脏增大，心房纤颤，心功能IV级，2、冠心病-陈旧性心肌梗死，3、慢性胆囊炎急性发作，目前存在全心衰竭，今日治疗予以西地兰强心、呋塞米利尿减轻心脏负荷，严密观察病情变化。

医师:

徐特飞

2013-12-3114:

10转出记录

患者因“右上腹疼痛3+天，加重伴心悸、胸闷、气紧1天”入院。

入科后完善相关检查，目前诊断：

1、扩张型心肌病，心脏增大，心房纤颤，心功能IV级，2、冠心病-陈旧性心肌梗死，3、慢性胆囊炎急性发作。

经给予美洛西林舒巴坦抗感染、丹参川芎嗪改善心肌供血、654-2解痉止痛、多索茶碱平喘、氨溴索止咳化痰、利尿、对症支持治疗后，现患者神清神萎，诉右上腹疼痛明显缓解，未诉胸闷、气紧，无呼吸困难，无恶性、呕吐等不适。

自主呼吸，面罩吸氧4升/分，血氧饱和度92%。

T37.2℃P65次/分R16次/分BP107/51mmhg双肺呼吸音稍粗，腹部压痛，全腹肌紧张。

管床医师查看病员后认为：

患者现病情相对稳定，可转回普通病房继续治疗。

转科嘱：

密切观察病情变化。

医师:

梁峻

2013-12-3114:

30转入记录

李仕厚，男，71岁，因“阵发性骨后压榨性痛3+天，加重伴心悸1天”收住入院。

入院情况:

3天前突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩、背部放射，有濒死感，休息不能缓解，1天前上述症状加重，心悸、大汗，伴上腹部疼痛，无恶心、呕吐，遂急诊入院。

本次发病以来，无晕厥，无尿急、尿频、尿痛及血尿，食纳明显减少，尿量减少，大便如常，夜间休息差。

T37.1℃，P102次/分，R24次/分，BP96/68mmHg，急性痛苦病容，平卧位，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，气管居中。

胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿音。

心界向左下扩大，心率138次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，P2>A2，P2亢进、分裂，吸气时明显，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅲ级吹风性杂音无传导,余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管征阴性。

上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

辅助检查心电图：

P波消失，代之以节律不齐、形态不一的心房颤动波，频率约为500次／min，RR节律绝对不齐，心室率128次/分，V1-V3呈QS型，STV1-5段抬高0.05-0.21mv。

入院诊断:

冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死心脏扩大心房纤颤心功能Ⅲ级

目前情况:

现仍胸骨后、上腹部疼痛，无恶心、呕吐。

T37.1℃，P112次/分，R24次/分，BP96/64mmHg，急性痛苦病容，平卧位，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，气管居中。

胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿音。

心界向左下扩大，心率128次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，P2>A2，P2亢进、分裂，吸气时明显，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅲ级吹风性杂音无传导,余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管征阴性。

上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

目前诊断:

冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死心脏扩大心房纤颤心功能Ⅲ级

转入诊疗计划:

1．内科护理常规，二级护理，低盐饮食，吸氧，持续心电监护，Q6H测R、BP2．进一步完善有关检查：

心电图，胸部DR，心脏彩超，血、尿常规，血酯血糖、肝肾功、心肌酶、肌钙蛋白、凝血象等。

3．治疗计划：

前列地尔注射液2mlivgttqd、舒血宁注射液10mlivgttqd改善循环。

医师:

冯朝勤

2014-01-0108:

47裴邦辉主医师查房记录

今日裴邦辉主医师查看病人，仔细询问病史并查体后总结分析病史如下：

患者因“阵发性骨后压榨性痛3+天，加重伴心悸1天”收住入院。

体格检查：

T37.1℃，P112次/分，R24次/分，BP94/66mmHg，急性痛苦病容，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，两肺呼吸音清，未闻及干湿音。

心界向左下扩大，心率128次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅲ级吹风性杂音无传导,余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，双下肢无水肿。

同意该患者诊断考虑为：

冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死心脏扩大心房纤颤心功能Ⅲ级。

但应注意与以下疾病相鉴别：

1.急性心肌梗死：

急性心肌梗死胸痛发生突然，持续时间长，并且胸痛的程度较重，心电图有动态改变，心肌酶谱也呈动态改变。

本病例不支持此诊断；2.主动脉夹层：

患者胸痛多呈持续性撕裂样疼痛，病前多有双臂血压相差较大，与本患者症状不相符，故不考虑诊断；3.急性肺动脉栓塞：

常出现呼吸困难、呼吸急促，亦可以晕厥为首发或唯一症状，症状发作与活动无关。

其病因常见的有外周水肿、深部静脉血栓形成、长时间卧床等。

有20％一25％的患者心电图示I导联s波加深，Ⅲ导联Q波显著，右胸导联T波倒置等改变。

一般无放射痛，与本患者症状不相符，故不考虑诊断。

为了进一步明确诊断，建议做如下检查：

胸部X线摄片；心脏彩超；监测动态心电，尤其是症状发作时心电图。

治疗上，基本上同意原方案，1．治疗原则：

改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发生和发展。

2．治疗方案

（1）发作时治疗：

①休息发作时立刻休息，疼痛会减轻。

②药物治疗硝酸甘油0．5mg舌下含化；或者硝酸异山梨酯10mg，舌下含化；注射用单硝酸异山梨酯25mg泵入扩冠脉

（2）缓解期治疗：

①改善生活方式，禁烟酒，适当运动，避免剧烈活动；低胆固醇饮食。

进食不应过饱。

②药物治疗阿司匹林肠溶片100mgqd、硫酸氢氯吡格雷片75mgqd抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片10mgqn调酯，培哚普利片4mgqd、倍他洛克12.5mg，每天2次，抑制心肌重构，硝酸异山梨酯10mg，每日3次扩冠脉。

以上意见已按计划执行。

上级医师：

医师:

冯朝勤

2014-01-0111:

30

今日辅助检查结果：

磷酸肌酸激酶（CK）275IU/L;肌酸激酶同功酶（CK-MB）4IU/L;a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）273IU/L;肌红蛋白（MYO）204ug/L;乳酸脱氢酶（LDH）340IU/L;谷草转氨酶（AST）38IU/L;心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）<1.0ng/mL;尿素（UREA）25.51mmol/L;肌酐（CREA）171.6umol/L;尿酸（UA）831umol/L;胱抑素（CYSC）1.81mg/L;肌酐清除率（CCR）63.48;葡萄糖（GLU）7.16mmol/L;钾（K）3.5mmol/L;钠（Na）156mmol/L;氯（CL）96mmol/L;二氧化碳结合力（CO2cp）53mmol/L;B2微球蛋白（2-MG）7.13；其他指标均正常。

医师:

冯朝勤

2014-01-0209:

18张华副主任医师查房记录

今日上午张华副主任医师查房，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病情作了如下分析：

本病例的病史的特点：

①患者老年男性，起病急；②间断发作的胸闷、胸痛，3+天前间断出现胸闷、胸痛，伴心悸，休息后缓解不明显；③伴随症状：

伴憋气、冷汗；④活动、休息时均有发作。

本病例的查体特点：

急性痛苦病容，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，两肺呼吸音清，未闻及干湿音。

心界向左下扩大，心率128次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅲ级吹风性杂音无传导,余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

上腹轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查：

1.右肺上叶后段、左肺上叶尖后段及上舌段少许淡薄斑片影：

多系炎症。

2.右肺中叶内侧段及双肺下叶部分肺组织实变、不张：

多系被动性含气不良。

3.纵隔内淋巴结轻度增大。

4.心脏明显增大。

心包少到中量积液。

主动脉及左冠状动脉壁散在钙化。

5.左侧少量胸腔积液。

右侧少到中量胸腔积液。

6.胆囊体积轻度增大。

心电图：

P波消失，代之以节律不齐、形态不一的心房颤动波，频率约为500次／min，RR节律绝对不齐，心室率128次/分。

磷酸肌酸激酶（CK）