教师资格证认定申请表样本文档格式.doc

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七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。

姓名

性别

2寸近期

正面免冠

照片

民族

政治面貌

出生日期

出生地

毕业学校

所学专业

最高学位

最高学历

现从事职业

专业技术职务

通讯地址

邮编

联系电话

电子邮箱地址

申请任教学科（课程）

身份证号码

本人简历

时间

单位

职务

证明人

思想品德

鉴定意见

身体和

健康状况

修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况

普通话

水平

教育教学能力

测试结果

面试

组长（签名）

试讲

教师资格认定

专家评议委员会

评议意见

公章

年月日

教师资格

认定机构

意见

公章

年月日

教师资格证书

号码

备注

申请人思想品德鉴定表

编号：

1

申请人姓名：

性别：

工作单位：

2

常住地址：

邮编：

电话：

3

身份证号码：

申请资格种类及学科：

4

工作、政治思想表现

5

热心社会公益事业情况

6

遵守社会公德情况

7

有无行政处分记录

8

有无犯罪记录

9

其他需要说明的情况

10

鉴定单位（全称）

11

鉴定单位地址

电话

（单位）填写人（签名）：

填写日期：

年月日

（加盖单位组织人事部门公章）

本表由中华人民共和国教育部监制

附：

认定机关联系电话：

说明：

1、表中第1-3栏由申请人填写；

第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写

（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。

2、“编号”由教师资格认定机关填写。

3、填写字迹应该端正、规范。

4、本表必须据实填写。

贵州省申请认定教师资格人员体检表

编号：

性

别

年

龄

民

族

二寸正面

免冠相片

文化程度

专业

家庭住址

既往病史

五官科

眼

视力

右

矫正视力

矫正度数

左

医师意见：

辨色力

耳

听力

右米

耳疾

左米

鼻

嗅觉

鼻疾

咽喉

语音

口腔

唇腭

齿

口吃

外科

身高

公分

胸廓

体重

公斤

脊柱

淋巴

甲状腺

四肢

关节

面部

内科

营养状况

血压

/Kpa

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

神经及精神

其它

胸部X

线透视

化验

检查

肝功能（ALT、AST）

二对半

体

检

医

院

结

论

负责医师：

年月日（单位盖章）