病例书写及示范病历.docx
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病例书写及示范病历
儿科病历的书写
儿科完全病历的内容与要求:
病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。
体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作。
[一般资料]姓名、年龄(5天;4月;1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。
入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性.
[主诉]就诊的主要原因、发病情况和时间。
(20个字以内)
[现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。
主要包括:
1、起病的情况:
何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况:
按主要症状发生的先后详细描述。
直至入院时为止。
包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。
对慢性患儿及反复发作的患儿,应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况,直至入院时为止。
3、伴随症状:
注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
4、诊治经过:
曾在何时何地就诊,作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果如何、有无不良反应等。
应重点扼要地加以记录。
特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法,剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况:
简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未
测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史,虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既往史]①既往健康情况:
一向健康还是多病。
既往患过何种疾病,患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。
诊断肯定者可用病名,但应加引号;诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。
②记录药物过敏史,③外伤手术史,④最近有无传染病接触史,预防接种史。
[个人史]
1、出生史:
三岁以内的患儿必须询问,三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。
母亲是否有特殊嗜好,如吸烟、喝酒。
母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病,服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。
2、喂养史:
三岁以内患儿必须询问,三岁以上患儿可重点询问。
详细询问喂养方式,母乳分泌量是否充足;人工喂养儿以何种乳品为主,如何配制、喂哺的次数及量。
添加辅食的种类与时间,断乳时间。
对年长儿要询问饮食的习惯(有无偏食、挑食、厌食)、食欲情况。
3、生长发育史:
三岁以内患儿必须详细询问。
三岁以上的患儿重点询问,若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。
体格发育:
结合年龄进行询问。
如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳,出牙的时间、出牙的数目及顺序。
智力发育:
结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句,已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
4、预防接种史:
是否/何时、何地接种了卡介苗、乙型肝炎疫苗、甲型肝炎疫苗、脊髓灰质炎减毒糖丸活疫苗、“百日咳、白喉、破伤风类毒素”混合制剂、麻疹减毒疫苗、流行性脑脊髓膜炎疫苗和乙型脑炎疫苗等。
何时复种的?
5、生活史:
居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间,个人卫生习惯。
青春期发育后加月经史。
[家族史]父母年龄,职业及健康状况,是否近亲结婚,家庭经济情况,居住环境,家中有无遗传性疾病,有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。
一般情况下,三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。
三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。
某些医院要求大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。
儿科系统查询内容要求:
1、呼吸系统:
咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
2、心血管系统:
心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
3、消化系统:
呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
4、泌尿系统:
血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
5、血液系统:
头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。
6、内分泌及代谢系统:
多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小.匀称矮小等。
7、关节及运动疾病:
关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
8、神经系统:
抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
[体格检查]
一般测量:
体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长,结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况:
发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡,谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠,痛苦、恐慌)、检查是否合作。
皮肤及皮下组织:
色泽(红润,潮红,紫绀,苍白、黄疸,色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法:
在锁骨中线与脐孔水平交叉点,检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直,在腹壁上滑行,捏起皮脂层,再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度),皮下结节、溃疡、疤痕。
浅表淋巴结:
浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度,有无粘连、瘘管、疤痕。
头部及头部器官:
头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感);颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合,前囟大小(以菱形边中点假设连线记录)、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。
面部:
有无特殊面容。
眼:
眼球有无突出、震颤;眼眶有无下陷;眼裂是否对称;眼睑有无水肿、外翻、下垂,结合膜有无充血、滤泡、颗粒;巩膜有无黄疸;角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑;眼球活动有否受限;视力如何;瞳孔形状、大小,双侧是否等大,对光反应是否存在。
耳:
听力,外耳道有无流脓,耳屏及乳突有无压痛。
鼻:
有无畸形、堵塞、排液,鼻窦区有无压痛,鼻唇沟是否对称。
口腔:
气味,口腔粘膜颜色,有无斑疹溃疡、色素沉着。
唇:
有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
齿:
牙齿数目,有无缺齿、龋齿,齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
舌:
舌苔与乳突颜色,伸出方向、震颤,舌系带是否过短。
咽:
有无充血及分泌物;扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜;喉发音有无嘶哑。
颈部:
是否对称、有无强直,颈静脉是否怒张,有无颈动脉异常搏动,气管位置有无移位,甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感)。
胸部:
胸廓的形状、对称性、有无压痛;有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、
肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟);呼吸运动是否对称、是否受限。
肺部:
望诊:
有无软组织下陷,呼吸运动是否对称,呼吸频率、节律和深度.
触诊:
语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。
叩诊:
叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称。
听诊:
呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。
心脏及血管:
望诊:
心尖搏动位置、范围及强度,心前区有无隆起。
触诊:
心尖搏动位置、范围,有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。
叩诊:
三岁以内婴儿除心脏血管疾病外,一般不叩心界。
3~7岁的小儿可叩心界。
叩左界时,应在心
尖搏动部位左侧起自左而右。
如发觉有浊音改变则为左界。
同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。
叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左,有浊音改变即为右界。
以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录。
七岁以上年长儿按成人方法检查记录。
小儿心界表
右
肋间
左
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
胸骨中线至锁骨中线的距离是cm
心脏扩大与否。
听诊:
心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音,有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否,摩擦音。
各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学)。
血管:
桡动脉搏动强度、节律,有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。
腹部:
望诊:
外形(平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹);腹部呼吸运动,肠型,蠕动波,血管曲张及血液流向,新生儿脐部有无出血、分泌物。
触诊:
腹软或腹肌痉挛;压痛、反跳痛;有无包块,如有,应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度;肝脏脾脏是否肿大,其大小记录同成人;液波震颤。
叩诊:
有无移动性浊音。
听诊:
肠鸣音有无增强、减弱或消失。
有无腹部血管杂音。
脊柱四肢:
脊柱有无畸形(脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛);四肢有无畸形(手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指(趾)、多指(趾)、肌肉有无萎缩,关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。
肛门:
肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管,有无脱肛、肛裂、畸形。
外生殖器:
男孩:
两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。
女孩:
外生殖器有否畸形,外阴是否清洁,阴道有无分泌物。
神经系统:
四肢肌张力有否异常。
运动:
有无瘫痪、不自主运动。
反射:
浅反射(腹壁反射、提睾反射)、深反射(膝腱反射)。
病理征:
布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。
[实验室检查及其他特殊检查]
记录入院24小时内所做的检查。
如入院前已作过可以不再重复。
但要注明门诊检查及其检查日期。
[摘要]
1.姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。
2.主诉(与完全病历同)
3.现病史重点内容摘录(主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状)与现病史及诊断有关的个人史,既往史及家庭史。
4.体格检查的重要阳性和重要阴性体征,并且按系统顺序记录。
5.实验室检查及其他检查结果。
[入院诊断]写出入院诊断,主要诊断应写在前面,诊断排列在右侧,
格式如下:
入院诊断:
1、
2、
医师签名:
/
[病史特点]
[诊断依据]重点写第一诊断的诊断依据,每一诊断的依据应分开写,不可将所有诊断的依据混写在一起。
[鉴别诊断]写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据。
1.根据主要症状进行鉴别:
与相似的疾病鉴别;
2.根据临床特点:
不同分型之间的鉴别;
3.根据临床特点及辅助检查:
不同病因(病原)的鉴别
[诊疗计划]根据病情定出初步的诊断治疗计划,如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等。
1.进一步检查
2.对症治疗
3.病因治疗
4.支持治疗
举例说明不同疾病重点不同
项目
肺炎
肠炎
IDA
[主诉]
发热、咳嗽、喘憋6天
腹泻3天,少尿半天
面色苍白、乏力1月
[现病史]
1、起病的情况:
受凉、父母家人感冒?
不洁食物史?
往往不明确
2、主要症状的发
发热、咳嗽、喘憋表现?
腹泻,大便情况(次数、性
面色苍白是否逐渐加重,乏力
生和发展情况
发展?
青紫?
状、气味、有无脓血?
),
程度?
(一定要写出变
尿量?
化过程来)
3、伴随症状:
吐泻?
哭闹?
抽搐?
腹
吐?
哭闹?
抽搐?
腹胀?
纳差、消瘦、多汗、夜尿增多?
胀?
震颤?
出血?
发热?
腹胀?
4、诊治经过
强调已经用过的抗感染
强调当天补液量
强调做过的检查,用过的“补
药物
血药”,是否输血及输血量
5、患儿病后的一
般情况
6、与现病史有关
的病史
[既往史]
个人史:
1、出生史:
强调:
早产?
2、喂养史:
强调:
平时饮食情况?
强调:
辅食?
饮食习惯?
3、生长发育史:
4、预防接种史:
强调:
卡介苗?
[家族史]
有无“结核”患者?
一般情况:
皮肤及皮下组织
皮疹?
皮肤弹性、温度、温度?
苍白、皮疹、瘀点瘀斑?
浅表淋巴结:
头颅
前囟凹陷?
眼:
眼窝凹陷程度
睑结膜苍白、巩膜颜色?
鼻:
鼻翼煽动?
口腔:
粘膜干燥?
唇:
唇粘膜青紫?
唇粘膜干燥程度?
唇粘膜苍白程度?
肺部:
皆重点
心脏及血管:
皆重点
心音
皆重点
腹部:
肝脾、腹胀、肠鸣音减
腹胀、肠鸣音
肝脾、腹腔淋巴结
弱?
肛门:
充血、皮疹?
神经系统:
震颤?
腱反射?
[实验室检查及
胸片,血像
大便常规培养、病毒抗原抗
血像、骨骼像,血生化,铁代
其他特殊检查]
体,电解质
谢检验
诊断依据
中毒症状重,肺部固定湿
大便情况,腹部体征,脱水
病因或诱因,贫血表现,铁缺
罗音,胸片见点片状阴影
表现,大便化验。
乏的特殊表现(反甲、异嗜癖、
口腔炎、蓝色巩膜),血像,骨髓像,铁代谢检验
鉴别诊断
1、急性支气管炎;急性
1、
消化不良;胃肠功能紊
毛细支气管炎;支气管哮
乱;
肠道外感染;
喘;肺结核;气管异物;
2、
小肠炎;结肠炎;小肠
2、大叶性肺炎;间质性
结肠炎;
肺炎;
3、
细菌性肠炎;病毒性肠
3、细菌性肺炎;病毒性
炎;
真菌性肠炎;原虫性肠
肺炎;支原体肺炎;真菌
炎。
性肺炎。
诊疗计划1.进一步检查:
胸片,血像,血生化,病毒、支原体的抗原及抗体检查,TORCH抗体,免疫学检查,血气分析等;
2.对症治疗:
用止咳糖浆、超声雾化吸入⋯⋯袪痰止咳,舒喘灵、美普清⋯⋯解痉平喘,布洛芬、来比林⋯⋯退热等;
3.病因治疗:
青霉素、头孢唑啉、病毒唑⋯⋯抗感染;
4.给生理维持液⋯⋯等维持体液平衡,给丙种球蛋白⋯⋯增强抵抗力等支持治疗。
1.进一步检查:
大便原虫检查,大便细菌、霉菌培养,EVC,病毒的抗原及抗体检查,电解质、血气分析等
2.对症治疗:
给⋯⋯补液纠酸,给胃蛋白酶合剂⋯⋯促进消化,给思密达⋯⋯止泻等;
3.病因治疗:
给强力阿莫仙⋯⋯抗感染;
1、失血性贫血;骨骼病变(白血病、骨骼纤维症、石骨症、再生障碍性贫血);溶血性贫血;
2、营养性巨幼细胞性贫血;维生素B6、E缺乏症;MDS;
3、钩虫症;肺含铁血黄素沉着症;肠道多发性息肉;牛奶过敏;辅食添加不及时。
1.进一步检查:
网织红细胞、嗜酸性粒细胞绝对计数,骨骼像,血生化,铁代谢检验等;
2.对症治疗:
给输浓缩红细胞
1单位⋯⋯等;硫酸亚铁补充铁剂;
3.病因治疗:
给⋯⋯驱虫,或调整饮食结构等。
实习医生小讲座
7
儿科学教研室
典型病例示范举例
(1):
蚌埠医学院附属医院
住院记录
科别:
儿科床号:
12
门诊号:
无
住院号:
姓名:
李俊性别:
男出生2005年7月1日13时
年龄7月
出生地安徽省(市)凤阳市(县)
民族汉
身份证号码:
无
户口地址:
皖凤阳县府城镇夹东村
电话:
邮政编码:
联系人姓名:
李宝胜住址:
皖凤阳县府城镇夹东村
关系:
父子电话:
入院日期2006年2月6日16:
30时
入院时病情:
危重
1.急诊2.一般3.
(2)
记录日期2006年2月6日17:
00时
医疗费别:
公费1.
劳保2.保险3.自费4.(4)
门诊诊断:
支气管肺炎
供史者:
其父
可靠程度:
可靠
主诉:
咳嗽4天,加重伴发热、气急2天
现病史:
患儿于4天前因受凉后流清涕、干咳,3日前在当地医院就诊,口服红霉素1天,咳嗽未减轻。
2日前起出现发热,体温38.5℃(R)左右,咳嗽较前明显加重,呈阵发性,喉间有痰鸣音。
剧烈咳嗽时及哭闹时有轻度气促、不喘。
发病后一直精神差,进食少,无呕吐及腹泻,无腹胀。
现因患儿咳嗽加重而转入本院治疗。
过去史:
无“肝炎、结核病”等传染病史及接触史,无药物及食物过敏史,无创伤、手术史及输血史。
个人史:
出生史:
系第1胎第1产,胎龄34周早产,顺产,医院接生,出生体重2200g,出生时无窒息、产伤、Apgar评分9分。
喂养史:
生后母乳喂养,4月添加蛋黄、6月添加稀饭及青菜猪肝汤,尚未断奶。
未添加鱼肝油及钙剂。
生长发育史:
4月时体重5.5kg、身高58cm。
3月能抬头、会笑,7月能独坐,现仍不会会走。
不会叫爸爸、妈妈。
未出牙。
预防接种史:
出生第2天接种了卡介苗、乙型肝炎疫苗,2月时接种脊髓灰质炎减毒糖丸活疫苗,3月接种百日咳白喉破伤风类毒素混合制剂,8月时接种了麻疹减毒疫苗,未接种流行性脑脊髓膜炎疫苗和乙型脑炎疫苗。
家族史:
父母非近亲结婚,身体均健康。
家庭中无遗传性、过敏性、传染性疾病患者。
以上病史记录已经陈述者认同。
陈述者签名(手印):
时间:
体格检查
T38.8℃P152/min.R48/min.BP未测BW8.2kg
一般情况:
神志清楚,精神萎靡,发育正常,营养中等,急性病容,面色发灰,呼吸稍急促。
皮肤粘膜:
颜色、弹性好,无水肿、皮疹及瘀点瘀斑。
枕后有环形秃发,腹壁皮下脂肪厚度约1.2cm。
浅表淋巴结:
未触及。
头颅:
前囟门2.0cm×2.0cm,平坦。
颅骨无软化及方颅。
眼:
双眼睑无水肿,眼球无斜视,结膜稍充血,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大,约4mm,对光良好。
耳:
耳廓无畸形,外耳道无分泌物。
鼻:
外鼻无畸形、可见鼻翼煽动,鼻腔无阻塞,有鼻周青紫。
口:
口周微绀,口腔无溃疡,无牙,舌苔淡白,无腭裂,咽充血,扁桃体无肿大。
颈部:
对称,无静脉怒张,肝颈反流症(-),气管居中。
胸部:
有赫氏沟及肋缘外翻,未见“三凹症”。
肺:
望:
呼吸稍急促,两侧呼吸运动对称,无肋间隙饱满或变窄。
触:
语颤(哭时)对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩:
两肺清音,对称。
听:
两肺中下部均可闻及少量中等湿罗音。
无哮鸣音及胸膜摩擦音。
心:
望:
无心前区隆起及异常搏动,心尖搏动位于第4肋间左乳头线外1cm。
触:
心尖搏动位置同望诊,无震颤和心包摩擦感。
叩:
左界:
位于第4肋间乳头线外1cm,右界位于第4肋间胸骨线外2cm。
听:
心率152/min,心律齐,心音有力,无杂音。
腹部:
望:
外形对称,稍膨隆,未见胃肠型。
触:
腹软,肝肋下2.5cm,质软,脾肋下1cm,质软。
无包块。
叩:
呈鼓音,无移动性浊音。
听:
肠鸣音稍增强,6~8次/分,无振水声及血管杂音。
肛门、外生殖器:
无肛裂及脱肛,双侧睾丸已降,无鞘膜积液及阴囊水肿。
脊柱及四肢:
无畸形,关节无异常,活动自如。
神经系统:
生理反射:
提睾反射(+),咽反射(+),膝反射(++),跟腱反射存在。
脑膜刺激症:
克氏征(-),布氏征(-)。
辅助检查
血像(2006-2-6,本院门诊):
RBC3.8×109/L,Hb115g/L,WBC10.0×109/L,N65%,L35%,PLT115×109/L。
胸片(2006-2-5,凤阳县医院):
两肺纹理增粗、紊乱,两中下肺见小点片状阴影。
心膈未见异常。
病史小结
1.李俊,男,7月。
2.咳嗽4天,加重伴发热、气急2天,无腹胀及吐泻。
3.体检:
神志清楚,精神萎靡,面色发灰,呼吸急促,48/min。
前囟2.0cm×2.0cm,平坦,枕后有环形秃发。
鼻翼扇动,口周微绀。
咽充血。
无“三凹症”,可见赫氏沟及肋缘外翻。
两肺可闻及中等湿啰音。
心率152/min,律齐,心音有力,无杂音。
腹软,肝右肋下2.5cm,脾左肋下1cm,均质软。
4.血像:
WBC10.0×109/L,N65%,L35%。
胸片:
两肺纹理增粗、紊乱,伴小点片状阴影。
入院诊断:
1.急性支气管肺炎初步诊断:
1.急性支气管肺炎;
2.佝偻病(活动期)2.佝偻病(活动期)。
丁周志孙琦/胡晓2006-2-710:
00
一、病史特点:
1.年龄7月,为婴儿期患儿;
2.急性起病,咳嗽为主,伴发热、气急,无腹胀及吐泻;
3.以呼吸系统体征为主,呼吸急促,48/min。
鼻翼扇动,口周微绀。
咽充血。
两肺可闻及中等湿啰音;
4.心率增快152/min,但律齐,心音有力,无杂音;
5.肝脾肋下均可触及,肝右肋下2.5cm,脾左肋下1cm,均质软;
6.未添加鱼肝油及钙剂,可见枕后有环形秃发、赫氏沟及肋缘外翻;
7.血像:
WBC10.0×109/L,N65%,L35%,总数正常,但中性粒细胞偏高;
8.胸片:
两肺纹理增粗、紊乱,伴小点片状阴影,提示有浸润性或炎症性病变。
二、诊断及依据:
1.急性支气管肺炎:
婴儿期发病;急性起病,咳嗽为主,伴发热、气急;鼻翼扇动,口周微绀;两肺可闻及中等湿啰音;两肺纹理增粗、紊乱,伴小点片状阴影。
2.佝偻病(活动期):
婴儿期发病;未添加鱼肝油及钙剂;可见枕后有环形秃发、赫氏沟及肋缘外翻。
三、鉴别诊断:
1.急性支气管炎:
也表现为急性起病,咳嗽为主,可伴发热、气急。
但无固定湿罗音。
胸片可有两肺纹理增粗、紊乱,但无伴小点片状阴影。
此儿可排除。
2.支气管哮喘:
也表现为急性起病,咳嗽为主,但气喘明显,肺部啰音以哮鸣音为主。
有反复发作史。
此患儿不符合,可能性极小。
3.气管异物:
往往有明显的异物吸入及呛咳史,青紫可非常明显。
大多有痰鸣音或干啰音而无固定湿罗音。
此也不符合,可能极小。
4.病毒性肺炎:
抗生素治疗无效,外周白细胞及中性粒细胞正常或偏低。
此儿白细胞不低,中性粒细胞偏高,可能性不大,进一步需要检查病毒抗原及抗体。
四、诊疗计划
5.进一步检查:
血生化,病毒、支原体的抗原及抗体检查,TORCH抗体,免疫学检查等;
6.对症治疗:
用止咳糖浆、超声雾化吸入袪痰止咳,布洛芬、来比林等退热;
7.病因治疗:
青霉素、或头孢唑啉等抗感染;
8.给生理维持液等维持体液平衡,给丙种球蛋白增强抵抗力等支持治疗。
/胡文晓
典型病例示范举例
(2):
蚌埠