心理健康问题的全科医学处理.docx
《心理健康问题的全科医学处理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心理健康问题的全科医学处理.docx（28页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
心理健康问题的全科医学处理
社区常见心理健康问题的处理
第一节全科医学须全面重视心理健康问题
心理健康问题已是当今世界人群健康的重要组成部分。
据估计,目前全球有近4亿人患有精神疾病。
目前患有不同类型和不同程度的精神障碍的人占人群的10~15%。
四分之一点家庭有至少1名家庭成员有心理障碍或行为障碍。
据世界卫生组织1996年统计指标表明,各类精神疾病约占疾病总负担的1/5。
我国的精神疾病的发病情况也很普遍,调查统计表明（1993,我国各类精神病的总患病率为13.47‰（不含神经症。
其中精神分裂症患病率为6.55‰,重症抑郁和双向情感障碍为0.83‰。
我国的神经症患病率也较高,据调查为35.18‰。
其中老年抑郁症患病率:
≥60岁为1.57%。
另外,我国儿童、青少年的心理或行为问题的发生也有明显的上升。
据不完全统计,我国17岁以下的儿童和青少年中心理和行为问题的检出率为12.9%,大学生中有焦虑、恐惧和抑郁的人数高达16%以上。
有20%的围产期妇女出现各种不良的心理行为问题。
我国综合性医院中25~40%的患者伴有各种心理问题。
医生的心理健康问题也非常突出,美国的一项研究显示,27%的全科医生患有抑郁障碍,其中11%的人症状严重,13%的人有自杀意念（Caplan,1994。
根据预测,进入21世纪后我国各类精神卫生问题将更为突出。
到2020年,疾病的总负担中精神卫生问题将排名第一。
因此在全科医学领域中精神卫生和心理健康问题是一个需要十分关注和投入的方面。
一、心理健康问题的含义
著名临床心理学家KarlMenninger对于心理健康的含义有一个十分充满人性化的论述。
他提出,对于一般人来说不能用“健康”或
“异常”这两个极端的概念来评判,取而代之的应是相对的,比较的概念。
他认为每个人都处在一条直线上,这条直线的一端是完全健康而另一端是完全异常。
人们都不是处在完全健康和完全异常的两个端点上,而是在这条直线上不固定地游移。
即使人们所处的心理健康状态较差,这并非说明是该人整体上的失败,而仅仅是个人内在资源在消耗,这消耗是自己在维持心理健康状态所付出的心理防御代价。
这就像一个人被细菌时感染时出现发烧的症状一样,发烧是机体在与细菌抗衡中的一种反应,这并非说明此人的机体已彻底崩溃。
根据KarlMenninger的观点,对于一个出现心理问题的人来说,只能说明他正处在心态健康问题需要调整的阶段而并非都是严重精神疾患的恶兆。
二、心理健康问题的层次
在心理健康问题方面全科医生应认识其层次和性质特点,这样才能根据不同的对象制定相应的服务内容及处理范围。
心理健康问题通常可分为两个层次:
（一心理困扰
这是一种心理方面的亚健康状态。
每个人在成长发展过程中,由于社会生活中各种内外因素的影响,会产生一事一时的情绪波动或行为变化,这是正常的现象。
但如果情绪波动较大,行为适应出现问题,而且持续时间也较长,开始有影响到生活、学习、工作及其他的不良社会功能。
这就进入到心理困扰状态。
有的人能通过自我调整可得以改善或恢复,有的则因自我调节力量有限,方法不恰当,同时又未能
得到外来有效的支持和帮助,这样,心理困扰的程度就会逐渐加重,向心理障碍方面转化。
处于心理困扰状态的现象在人们的日常生活中十分普遍,但却往往被大家所忽视。
因为它的表现形式常常是多变、含蓄和隐晦。
它给予人们是一种体验,甚至难以用达意的语言形容,更不容易主动地向他人直接表达。
譬如对于心境的感受,这是一种比较持久的,影响人的整个心理状态和精神活动的情绪状态。
当处于良好的心境时,似乎事事感到春风得意,遇到的一般困难和问题也会不屑一顾。
但一旦心境不好时,就会事事不顺眼,处处不称心。
不佳的心理状态不仅体现在情绪方面,躯体上的不适也会是一种间接的提示和反应。
如不同程度的头疼头胀,腰酸背痛,四肢乏力,腹胀纳差,咽部梗感,睡浅梦多等等。
这些体征往往似是而非,对于自我敏感者则较为明显。
但若进行体格检查或实验室检查,其结果一般均是阴性。
心理状态不佳还可以表现在社会适应方面,如处事急躁或冷漠,缺乏热情,无所事事,交往减少,拖拉懒散,办事退缩等。
近年来,各国学者对心理状态问题有很大的关注和研究。
若要从精神医学临床诊断学的角度来评估心理困扰,一般难以把不良的心理状态归入到诊断标准的范围之内。
例如2001年中国精神障碍分类与诊断标准（第三版,CCMD-3对于恶劣心境的诊断标准是:
持续存在的心境低落,但不符合任何一型抑郁的症状标准,同时无躁狂症状。
符合症状标准和严重标准至少2年,在这2年中很少有持续2个月的心境正常的间歇期。
所以对于恶劣心境的病人的诊断标准十分严
格,而在一般情况下能完全符合诊断标准的来访者并不很多。
但在日常生活中处于抑郁、焦虑、恐惧、强迫、疑病、躯体不适状态的人却很多。
因此关心人们的心理状态的健康程度十分必要。
全科医生不仅应认识和理解人们的心理困扰或心理不佳状态,而且应给予他们尽早的相应处理。
除了心理支持和干预之外,适量的对症下药也很需要。
因为及时、有效的处理,能尽快地帮助来访者摆脱心理困扰,消除症状,恢复良好的社会功能。
（二心理障碍（精神疾病
这是指在各种生物、心理以及社会环境因素的影响下,大脑机能受到影响或损害,导致认知、情感、意志、行为等精神活动不同程度障碍的疾病。
在心理障碍中又可分为非精神病性精神障碍和精神病性障碍。
这些都被归入到精神疾病的范围之中。
一般人们在提到精神疾病时就容易联想到精神分裂症,以为只要是患精神疾病都会出现意识丧失,思维紊乱,感知失真,行为反常,无自知力等严重的症状。
实际上,具有上述精神分裂症终身患病的病人只占很少的比例,人群中的患病率只有5.18~8.18‰。
而大多数有心理障碍的病人却很少有上述表现,属于非精神病性精神障碍。
这类患者意识清楚,无幻觉妄想,没有严重脱离社会生活,有求医的愿望。
这是两类性质不同的心理障碍（精神疾病,应加以严格鉴别、区分和不同处理。
尤其不要把非精神病性精神障碍视为精神病性障碍的早期病症,看作是同种疾病的不同病程阶段。
全科医生应有意识地向病人作详细的解释,帮助他们本质地
理解各种精神疾病,并严格区分对待各种精神疾病。
不要因全科医生对于精神疾患的“是懂非懂”及“一知半解”而误导病人,从而加重病人的心理负担。
全科医生应努力帮助人们消除对于精神卫生和心理健康问题的不必要的恐惧及偏见。
三、心身健康和身心健康
心身健康和身心健康多属于心理健康问题,但其内涵不完全相同。
心身健康是对心身疾病而言。
心身疾病（psychosomaticdisorder又称为心理生理疾病（psycho-physiologicaldisease,是指由于心理因素所致的躯体器质性疾病。
这类疾病的发生和发展都与生活应激状态有密切关系,机体有器质性病理改变,伴有明显的躯体症状,但又不属于躯体形式的精神障碍。
如高血压、冠心病、胃溃疡、支气管哮喘、甲亢、糖尿病、斑秃等等。
而身心健康是对身心反应（psychosomaticreaction而言。
当病人在患有某种躯体疾病时会出现因躯体疾病本身所致的心理反应,或者病人患有躯体疾病后继发出现的心理问题或心理障碍。
例如肺心脑病后期出现的精神惶惑、神志不清、幻觉妄想等症状;癌症病人常伴有的恐惧、焦虑和抑郁;手术病人在手术前后出现的焦虑、抑郁、谵妄和持续疼痛;慢性病人常见的外向投身、内向投射和病人角色习惯化等心理问题。
全科医生在临床工作中还应注意和识别躯体化障碍（somatization。
是一种经多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。
症状可涉及身体的任何系统或器官,最常见的是胃肠道不适,
异常的皮肤感觉,皮肤斑点,性及月经方面的主诉也很常见,常存在明显的抑郁和焦虑。
呈现为慢性波动性病程,常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。
女性远多于男性,多在成年早期发病。
常见的症状有:
1、胃肠道症状:
腹痛、恶心、打嗝、返酸、呕吐、胀气、嘴里无味或舌苔过厚、大便次数多、稀便、或水样便等。
2、呼吸循环系统症状:
胸闷、气短、胸痛等。
3、神经系统症状:
头晕、头昏、头胀、头痛等。
4、泌尿生殖系统症状:
排尿困难、尿频、生殖器或其周围不适感、异常的或大量的阴道分泌物等。
5、皮肤症状:
瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感等。
6、疼痛症状:
肢体或关节疼痛、麻木或刺痛感等。
7、女性生殖系统症状:
痛经、月经失调、性冷淡、性交疼痛等。
8、男性生殖系统症状:
遗精、早泄、阳萎等。
以上这些体征,通过体检和实验室检查都不能发现躯体疾患的证据,对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害也难以做出合理的解释。
上述症状的优势观念使病人万般痛苦,不断求医,或要求进行各种检查,但检查后的阴性结果和医生的合理解释,均不缓解病人的病情。
躯体化障碍可以通过心理治疗和药物治疗进行治疗,只要识别正确,治疗得当,都能达到明显的治疗效果。
总之,全科医生在对待心身健康和身心健康方面应有全面的认识,
同时在处理不同层次心理健康问题中因从理论到技术,从预防到治疗都应有扎实的基础知识和丰富的临床经验,这样才能在复杂多变的心理问题中因人而已,分门别类地有效处理。
第二节心理问题的评估与诊断
要对有心理困扰并要求接受帮助的来访者进行干预处理,必需首先对他们的心理问题进行评估（assessment及诊断（diagnosis。
评估有别于诊断,评估是对来访者整体、全面的了解,是诊断工作的基础,而诊断则是根据精神医学的分类标准对于病人的心理障碍进行归类和判断。
评估是一个过程,并非都能在初次接触谈话后能完成,有的需要经过多次交流沟通才能做到广泛、深入、全面的评估。
评估一般可以通过自我功能评估、境遇问题评估、来访动机评估、紧急状况和危机评估、处理方法评估等五个方面进行。
一、自我功能评估
根据来访者提供的信息对来访者的行为方式、情绪状态、思维模式及人格特点做出评估。
（一功能的评估指标
评估一个人的自我功能即评估其自我发展的状况,通常可以从以下10个方面来体现自我功能的健全程度:
1.能善待自己和善待别人,对他人具有爱心,能和别人建立稳
定持久的良好人际关系。
2.能敏锐地感受自己喜、怒、哀、乐的情绪状态,并能贴切地表达这些感受。
3.能认识和维护自己合理权益。
4.能确定自己持续努力的目标,在达到目标后能获得一定的满足感。
5.能做到在工作中持之以恒,克服困难,努力学习,不断进取,尽心尽力。
6.能合理安排时间,做到有张有弛,劳逸结合。
7.能适应不同的环境,同时又有在一定范围内改变不良环境的想法和行动。
8.能做到自我控制,对己既不放纵也不过于苛刻。
9.能独立对事物做出判断及决定,并能对所作决定的结果承担责任。
10.能合情合理地评价环境、评价自己及评价未来。
（二自我功能评估的实施
全科医生可以参考以上10个方面来衡量一个人的自我功能健全的程度,同时也需要考虑通过哪些方法,从哪些方面着手实施对来访者的自我功能的评估。
评估一般可以从以下几方面进行实施。
1.环境适应从对来访者生活经历,工作状态,家庭结构,家庭成员的关系,学习工作的实绩及与外界的接触能力去了解他们对所处环境的适应程度。
2.人际关系对于来访者人际关系的评估可以从两个方面着手。
一方面了解他们与别人相处的能力、效果、维持时间、关系的深度以及在建立人际关系方面的困难、挫折等情况。
另一方面是评估来访者与医生建立关系的情况,如是否能对医生接纳,信任与合作。
是否在医患关系方面出现阻抗或是从交谈的气氛中观察医患关系的和谐程度。
3.成熟程度评估成熟程度可以从来访者对事物的认真态度、判断能力、个人主见及自我激励等情况进行观察。
如果来访者的表现与其年龄不符,显得不成熟,全科医生就应对此情况有所估计,对于某些重要的信息应考虑由父母或亲属来补充提供,以求更全面的了解。
而对于那些给人初次印象十分老练,十分成熟,表现似乎远远超过实际的年龄。
对于这种“小大人”医生也应十分关注和认真对待。
过分成熟的孩子,在提供信息方面可能会存在某些掩饰。
4.应对能力如何处理有压力的生活事件的态度和方法,这能体现一个人的应对能力。
如果当某些需求一时无法得以满足时是表现为沮丧、失望、消极、退缩还是能正确对待挫折,不气馁,不自责,能想方设法改善不利因素,努力克服困难,度过艰难的阶段。
这真是区分应对能力高低的指标。
5.自我认同自我认同是指自己对自我的了解程度,明确自己的向往和追求,满意自己的形象以及清楚自己的不足和困扰的心理特征。
全科医师对于来访者自我认同的评估最好的方法是要求来访者详细地描述一下对自己的看法,无论是正面的描述还是负面的看法,如
缺点、失望等,实际上都能从不同的角度反映出他的自我认同的程度。
总之,为了心理健康问题来求助的来访者他们都有自己各自的人格特点,所以全科医生不能一概而论,而是根据每个人的具体情况,了解他们的能力、资源、弱点、内在动力及协同性等,以便对来访者的整体功能做出客观全面的评估。
二、境遇问题评估
此评估的目的是了解来访者所遇到的社会生活事件,出现的问题及如何构成心理压力和困扰的背景。
即使面对相同的事件,但每个人所做出的反应是不同的,有人可以看得轻描淡写,有的人确认为是大难临头。
所以只有当医生对于来访者本人及境遇有整体的了解,才能产生同感,构成有深度的评估。
通常的初次会谈,来访者一般都倾向于表述自己境遇的过程,倾吐自己情绪和看法,但不等于就能向医生谈出真正的问题。
这里涉及到对医生的信任问题,如果没有附加条件,来访者初次接触医生时的信任程度并不是都很充分,只有到来访者确认医生十分可信以后才会流露真情,才开始谈论到一些涉及到个人隐私的实际问题。
所以,此时医生才能发现某些导致来访者心理困扰或障碍的核心问题,为以后制定干预的方案奠定基础。
在构成心理问题的众多因素中医生应对以下几个问题尤其需要加以关注:
①引起来访者心理困扰的引发因素或事件;②产生心理问题的程度;③在各种压力下来访者自我功能损害的程度。
只有对这些问
题有全面的了解和审视,才能有的放矢地去考虑来访者的实际困难,才能有针对性地去寻求来访者的各种资源和激发其内在的动力。
对于来访者境遇问题的评估有一个过程,不是通过一次谈话就能了如指掌,而需要在多次谈话中,从不同的角度收集信息,才能由表及里地完善评估。
在临床过程中评估问题也会出现许多复杂的情况,有人在初次接触中的叙述内容十分凌乱,在以后的谈话中却能相当有条理地反映出自己深层次的心理问题。
但有的来访者开始时似乎表现出对自己的问题十分明白,侃侃而谈,但在以后的谈话中却变得杂乱无章,内容松散。
这些情况的出现往往与来访者的求助动机有关,与医患关系的初建状态有关。
需要注意的是医生对当来访者的问题尚未有明确的评估之前,来访者就认为他的问题已解决,无需再深入交谈和讨论,这种现象的出现提示有可能已经出现了阻抗,也有可能是医患关系受损,来访者对医生能够理解问题和帮助他（她解决问题已缺乏信心。
三、来访动机评估
这是对来访者求助愿望强烈程度、对领悟自我问题的能力及能否与全科医师建立良好医患关系的可能性进行评估。
对于那些有不同程度心理困扰和心理障碍来找全科医生帮助的来访者或病人,他们会有自己各自的动机。
有的有强烈的求助动机,能与医生建立良好的医患关系,也能把握求助者的角色,有配合医生共同努力解决问题的愿望和行动。
这正是说明他们的动机明确,能够接纳给予的支持和帮助。
有的来访者其主要目的是希望改变引起自己心
理问题的客观因素,对于如何改变自己的动机却十分微弱。
医生应充分估计到对于这类来访者进行干预的实效性存在一定难度。
有些来访者对他人戒心很重、敌意很强、支配性很差,认为医生也不可能帮上多少忙。
即使是面对这样的来访者,全科医生也不能完全排斥他们,应给予他们支持和帮助的机会,多观察和交谈几次,以确定他们是否是因心理防御机制过强而表现出的一时假象。
此外,如果有的来访者是被亲朋好友硬逼而来,十分勉强地作为给家人面子而来“完成任务”,那说明本人缺乏求助的动机。
医生应仔细考虑来访者动机不强的各种主客观因素,同时也应观察来访者是否真正具有自知力,而不要轻易地接纳为自己的工作对象,进入到干预的阶段。
对于自知力不完整的来访者,不能排除有精神病性障碍的可能,这就需要及时转介到精神科专科医院进行诊治。
四、紧急状况和危机评估
紧急情况和危机是两个不同的概念。
所以,全科医师只有确切地理解这两个概念才能对于两种情况做到恰如其分的评估。
紧急情况是指一种突如其来的、出人意料的情境和事件,并需要立即对此做出应对。
危机在临床心理学中则是指来访者在自己的生活中面临重大转变或挫折,失去心理平衡的状态,急需得到强有力的心理支持和帮助。
对于紧急情况的共识似乎无可非议,但在临床工作有些情况是否属于真正的紧急情况需要进行客观的评估。
虽然有些情况十分明了,如误服了危险药品,车祸意外,家人患急病等。
但有些情况却需要进
一步判断才能分辨。
例如有位来访者匆匆赶来,说自己已经不行,表现为强烈的恐惧,伴脸色苍白,大汗淋漓,心悸震颤,过度换气,手足无措,有濒死感和失控感等,但经各种检查均无明显阳性指标,不能以躯体疾病解释。
所以来访者自认为的“生命危及”的紧急情况实际上并非真正的紧急,而仅仅是惊恐障碍的临床表现,只需适当处理即能很快缓解。
由此可见,在判断紧急情况时需要明确了解来访者困扰的内容,发生的时间,情境的经过,以往类似的经历,该人应对的方法,处理后的效果等等信息。
由此判断来访者所出的境遇是否属于紧急情况。
另外,来访者的理性思考能力,应变的态度和勇气,能否配合医生协助处理紧急情况,这也是十分重要的评估方面。
对于心理危机的判断一般比较明确,只要来访者遭受重大挫折,心理创伤严重,感到束手无策,悲观绝望,自杀行为,无制约地泄愤,情绪失控等都属于心理危机。
心理危机的情况也比较繁复,但危机干预却是十分紧迫的事情,需要认真果断地处理。
在对紧急状况和危机进行评估时全科医生应评估来访者的反应方式,应考虑他们如果被转介可能出现的情绪反应,同时也应使自己保持沉着和冷静,客观地进行评价,避免因个人的情绪化而影响评估的准确性和可靠性。
五、处理方法评估
能否给来访者作心理咨询?
是否能让来访者接受某些短程心理治疗或是药物治疗?
还是转介到综合性医院或专科医院接受诊疗?
全
科医生对这些处理方法问题应进行明确的评估。
评估过程的最后一个环节是对如何采取处理方法进行评估。
通常的处理方法有以下几种:
1.实施相应的心理测验。
通过心理测验可以从中获得许多信息和定量的指标,因此全科医师可以运用一些容易操作的常用量表对来访者做一些相关的症状评定。
对于焦虑可用《焦虑自评量表》（SAS、《贝克焦虑量表》（BAI、《汉密顿焦虑量表》（HAMA等。
对于抑郁可用《抑郁自评量表》（SDS、《贝克抑郁量表》（BDI、《汉密顿抑郁量表》（HRSD等。
但对于一些来访者的人格问题或者儿童和青少年的智力问题等,由于所采用的测量工具和技术要求比较高,如常用的Minnesota多相人格调查表（MMPI,Wechsler智力量表等。
如果全科医生没有心理测量的工具和实施这些测验的实践经验,这就需要考虑将来访者转介到有条件实施测验的综合性医院或专科医院的心理评估科室去做。
2.做医学方面的有关检查。
对于来访者诉说的某些症状,如头痛,头晕,心悸,胸痛,恶心,腹痛,腰痛,乏力,咽部梗塞感,尿频,大便次数增多,颤抖,食欲下降,明显消瘦等等,在判断是由于心理因素或心理压力所构成的躯体化症状之前必需对他们进行全面的体格检查,排除患有各种器质性疾病的可能。
有些较大的检查项目,如内窥镜检查,CT,核磁共振以及一些特殊的其他检查,就需要转介到二级或三级医院进行检查和诊断。
3.转介给心理医生或精神科医生作进一步评估及心理治疗。
当
全科医师认为自己对于来访者难以做出确切的评估或认为该来访者已存在心理障碍需要接受系统的心理治疗,同时来访者也有接受心理治疗的要求。
全科医生可将来访者转介给有关专业的心理医生或精神科医生。
对于转介的问题,全科医生除了考虑转介的必要性和可能性之外,还必需对来访者在转介的过程中可能出现的心理反应要有所估计,也要给予关心。
即使来访者对于所转介的心理医生不满意或不适应,也应让他们给予反馈,以便再次考虑新的选择和转介方案。
4.环境方面的调整。
如果来访者的心理问题与所出的客观环境有密切的联系,受环境的影响特别严重,如果环境的调整能够有效地缓解来访者的心理反应和应激反应,全科医师可以帮助来访者从环境的调整方面作一些努力,以求解除环境的压力。
5.自己实施心理咨询或短程心理治疗。
有的来访者有强烈的动机要求接受心理咨询或心理治疗,同时对全科医生十分信任,有安全感,相信全科医师能直接有效地帮助他。
如果全科医生对自己所掌握的心理咨询或心理治疗的理论和技术有一定的把握,同时认为来访者有接受自己心理咨询或短程心理治疗的适应证,在这种情况下可以与来访者讨论如何进行心理干预的实施意向和计划。
六、心理问题的全科医学分类及诊断
全科医学的分类诊断,不是一个独立的概念,它是临床心理分类诊断和精神医学分类诊断的一种结合。
关于精神疾病的分类,在国际上使用的是“精神和行为障碍”的分类系统。
其中有两大分类系统,
一个是世界卫生组织制定的《临床描述与诊断要点》第10版（ICD-10,1990,另一个是美国的《精神障碍诊断统计手册》第4版（DSM-IV,1994。
我国在2000年又出了新版了《中国精神障碍分类方案与诊断标准》（CCMD-3。
根据我国的精神疾病分类方案与诊断标准,心理障碍可以分为两大范围。
（一精神病性障碍临床中患者有严重的精神疾病症状,如有妄想、幻觉,情感淡漠或不协调,意志障碍和行为严重反常,没有自知力等。
主要的疾病有精神分裂症、脑器质性精神障碍、躯体疾病所致的精神障碍、偏执性精神病、情感性精神障碍等。
（二非精神病性精神障碍患者主要表现为不具备精神病性症状,而是出现焦虑、紧张、恐惧、抑郁、强迫、疑病等症状或有人格方面的改变。
起病与心理社会因素有关。
病人能了解和认识自己的患病情况,有求医的愿望。
主要疾病有神经症（焦虑、恐惧、强迫、疑病症躯体形式障碍、抑郁、适应障碍、创伤后应激障碍、睡眠障碍、饮食障碍、心因性性功能障碍、人格障碍等。
需要指出的是,无论是全科医生还是心理健康方面的专业人员,因避免过多地把注意力集中在对来访者或病人进行客观化的疾病归类,而忽视人性层面的服务内容。
因此全科医生既要把医学的诊断标准作为重要的临床参考依据,同时也应充分了解来访者的个体特性,不要把所有的来访者都用对待患有严重精神疾病的病人的方式来对待他们。
对于全科医生的专业要求虽然不同于职业心理医生及精神科医生。
但是对于常见的心理障碍应该有全面的了
升级会员 