病历冠心病.docx

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病历冠心病

住院病历之迟辟智美创作

科别：

内科住院号:

201

姓名：

XXXXX籍贯：

XXXXXX

性别：

男出身：

1963年12月13日年龄：

50岁

民族：

汉现住址：

杭后

婚姻：

已工作单元：

无

职业：

无入院日期：

2013年6月7日上午11时0分

病史陈说者：

自己病历完成日期：

2013年6月7日

可靠水平：

可靠过敏史：

无

主诉：

反复心悸、胸闷2年，加重一周.

现病史:

患者于2年前无明显诱因呈现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转.近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治.以“冠心病”收入院.患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常.既往史：

既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年.否认有肝炎、结核等沾染病史.无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史.系统回顾

呼吸系统：

无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、冷汗史.

循环系统：

胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛.无风湿热等病史.

消化系统：

食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响.

泌尿生殖系统：

无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血.

血液系统：

无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋凑趣肿年夜、肝肿年夜、脾肿年夜、骨骼痛史.

内分泌及代谢系统：

无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变动及性格改变.

神经精神系统：

无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神紊乱史.

肌肉骨骼系统：

四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪.

个人史:

出身原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史.无烟酒嗜好，否认吸毒史.

婚育史:

已婚，21岁结婚..生育1男2女均体健.

家族史:

否认家族沾染性、遗传倾向性疾病史.

体格检查

一般情况：

℃，脉搏：

88次/分，呼吸：

20次/分，血压：

140/90mmHg.发育正常，营养欠佳，体型匀称型，神志清楚，自动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作.

皮肤：

皮肤：

无苍白、潮红、发绀、黄染、色素冷静，皮肤湿度如常、弹性可，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发分布正常.

淋凑趣：

全身或局部浅表淋凑趣{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿年夜，及压痛.

头部

头颅：

年夜小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如常.

眼部：

眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全.眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等年夜等圆，左直径3mm，右直径3mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏.

耳部：

耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常.

鼻部：

无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛.

口腔：

口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、舆图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿年夜及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中.

颈部：

对称，活动自如，颈无抵当，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿年夜、结节、触痛及血管杂音.

胸部

胸廓：

胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄.弹性可，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称.

肺脏

视诊：

呼吸运动两侧对称，节律规则.

触诊：

两侧呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感.

叩诊：

两肺呈清音，两侧肺下界在年夜致相同.

听诊：

正常呼吸音，两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音.

心脏

视诊：

心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起.

触诊：

心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5cm处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感.

叩诊：

心浊音界正常.锁骨中线距离前正中线8cm.

听诊：

心率88次/分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无心包摩擦音.

血管

桡动脉：

脉搏频率88次/分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌.

周围血管征：

无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动.

腹部

视诊：

腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕.

触诊：

腹柔软，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、胆囊未触及肿年夜和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏无触痛，各输尿管点无压痛.

叩诊：

呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性.

听诊：

肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音.

肛门及外生殖器：

无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂

及分泌物.

脊柱及四肢

脊柱生理弯曲，无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛，四肢无畸形，无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩，关节无红肿.无畸形及运动障碍.

神经系统：

生理反射存在，病理反射未引出，未见病变.

辅助检查：

心电图示：

心肌缺血

病例摘要：

（专科情况）反复心悸、胸闷2年，加重一周

诊断：

　冠心病

诊断依据：

１．反复心悸、胸闷2年，加重一周

　　　　　２．既往冠心病史2年

处置原则：

１．扩张冠脉，改善心肌供血

　　　　　　２．坚持情绪稳定，支持治疗

３．完善相关检查

医师：

2013-6-7

首次病程记录

科别：

内科住院号：

入院时间：

2013年5月15日11时0分

姓名：

XXX性别：

X年龄：

65岁

主诉：

反复心悸、胸闷2年，加重一周.

现病史:

患者于2年前无明显诱因呈现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转.近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治.以“冠心病”收入院.患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常.既往史：

既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年.否认有肝炎、结核等病.无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史.℃P88次/分R20次/分BP140/90mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作.皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常.浅表淋凑趣未触及肿年夜及压痛.头颅无畸形及肿块.睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等年夜等圆，对光反射存在.耳无畸形，外耳道无分泌物.双侧乳突无压痛，双耳听力正常.鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛.口唇无发绀，齿龈无出血及溢脓.口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不年夜.颈软对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不年夜，气管居中.胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷，未见胸壁静脉曲张.两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄.两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感.两肺正常呼吸音，未闻及干湿性啰音.心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不年夜，心率88次／分，律齐.心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音.腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起.腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无振水音.胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及.肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛.肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查.脊柱弯曲度正常，无畸形活动自如.无压痛及叩击痛.四肢发育正常，无肢体活动障碍.

诊断：

　冠心病

诊断依据：

１．反复心悸、胸闷2年，加重一周

　　　　　２．既往冠心病史2年

3.心电图示：

心肌缺血

鉴别诊断：

诊断明确无需鉴别.

处置原则：

１．扩张冠脉，改善心肌供血

　　　　　　２．坚持情绪稳定，支持治疗

３．完善相关检查

医师：

2013-5-15

病程记录

2013年05月16日8时

患者晨起精神可，诉偶感心悸、胸闷症状，肢体力弱，查体无特殊，化验回报示血糖，肝功，正常，血脂偏高，嘱其继续降脂口服治疗，并注意饮食控制，治疗不变，同前，观察病情.

刘春梅

2013年05月19日8时

晨起患者生命体征平稳，心悸、胸闷症状改善较好，查体未见明显异常，继续目前扩冠、活血化瘀改善心肌供血治疗，观察病情.

2013年05月22日刘春梅

起患者生命体征平稳，心悸、胸闷症状改善较好，查体未见明显异常，继续目前扩冠、活血化瘀改善心肌供血治疗，观察病情.

刘春梅

2013年05月24日

起患者生命体征平稳，未曾呈现心悸、胸闷症状，查体未见明显异常，现患者病情已明显好转，其家属要求出院，请示上级医师同意出院，于今日给予患者规画出院.

刘春梅

出院小结

患者XXX，女，65岁.主因：

“反复心悸、胸闷2年，加重一周”入院

现病史:

患者于2年前无明显诱因呈现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转.近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治.以“冠心病”收入院.经扩张冠脉，改善心肌供血，完善相关检查，对症治疗9天后，患者症状改善较好，主动要求出院，予以批准.

住院日期2013-05-15-----2013--05-24

出院诊断：

　冠心病

出院医嘱：

继续口服药物治疗，随诊.

医师：

2013-5-24

入院病人病情交待

住院号：

科

别

内科

姓名

XXX

性别

女

年龄

XX岁

入院

时间

13\5\9

11AM

床号

简要病情介绍（包括症状、体征、医技检查）：

主因“反复心悸、胸闷2年，加重一周”入院，查体：

血压：

140/90mmHg.既往冠心病史2年，心电图示：

心肌缺血.

入院诊断：

　冠心病

诊疗计划：

１．扩张冠脉，改善心肌供血

　　　　　　２．坚持情绪稳定，支持治疗

３．完善相关检查

病程中可能发生的问题及处置法子：

1、病情加重如脑梗、脑出血、心绞痛、心梗、心衰等.

2、药物过敏、输液反应致休克.

3、如有上述情况发生我院会积极抢救，请上级医师会诊，或转上级医院就治.

患者或家属签字

对以上事项，XXX医生已交待清楚，对可能呈现的意外情况或并发症，

我们暗示理解并同意配合诊疗，与患者关系为.

家属签字：

责任医生：

XXX2013年5月15日

第1次出院总结

姓名：

XXX性别女年龄65岁科别内科病室

入院日期：

2013年5月15日出院日期2013年5月24日共住院9日

入院病情摘要及入院诊断：

主因“反复心悸、胸闷2年，加重一周”入院.现病史:

患者2年前无明显诱因呈现心悸、胸闷症状，那时在巴市医院检查确诊为冠心病，口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，好转.近一周生气后呈现，心悸、胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治.以“冠心病”收入院.查体：

血压：

140/90mmHg.既往冠心病史2年.

病程与诊疗结果：

（包括症状体征及各种主要检查静态变动第）

经积极扩张冠脉，改善心肌供血等药物治疗9天，患者症状改善较好，无明显症状和阳性体征，主动要求出院，予以批准.

出院诊断：

　冠心病

并发症、后遗症：

无

手术名称、手术日期效果：

药物过敏：

无注明药物：

出院时情况：

全愈、好转√、基本缓解如故、恶化、死亡、未治、转院、自动出院

出院医嘱：

（包括劳动鉴定）继续口服药物治疗，按期复查.

门诊随访要求：

不适随诊

特殊检查编号：

X线号病理号心电图号

超声波号内窥镜号其他功能科号

附注如系死亡病例，在病程与诊疗结果栏内注明抢救情况，死亡日期及死因.

主治医师XXX住院医师XXX