推荐冠心病病历.docx

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推荐冠心病病历

冠心病病历

主诉:

反复胸部闷痛、气短、头晕4+年，又发加剧5天

现病史:

患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解，曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mmHg，查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详）治疗，症状均可缓解，但易于反复。

近5天无明显原因感症状较前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短，头晕目眩，尤以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗，于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院。

辰下：

胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。

既往史:

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:

出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史:

26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。

家族史:

否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

                           体格检查

T：

36．5℃    P：

72次／分钟    R：

20次／分钟   Bp：

150／95mmHg

神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。

舌质偏红少苔，脉细弱无力。

辅助检查：

心电图：

正常。

 治疗方案：

输丹参、刺五加、黄芪等五日，血压略下降平稳

礼安镇卫生院病历首页 

主述：

阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天 

   现病史：

1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：

“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。

以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。

3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。

 发病以来，患者胃纳差，二便正常。

 既往史：

一般情况  健康。

  曾患疾病：

传染病史 无肝炎，结核病史。

   呼吸系：

无咳嗽，咳痰，咯血史。

   消化系：

无腹痛，腹泻，呕吐史。

   循环系：

无心前区痛1年。

   泌尿系：

无尿频，尿痛，血尿史。

   神经系：

无瘫痪，抽搐，昏迷史。

预防接种史   不详          手术史   无         过敏史   无 个人史：

出生地 四川武胜。

 生活习惯、嗜好：

无吸烟史。

职业：

务农 家族史：

无遗传病史。

体 格 检 查 

T：

 36.3℃     R ：

18次／分     P:

89次／分     Bp:

110／80mmHg  

发育正常，神志清楚 ，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。

头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。

口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。

气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。

胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。

心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。

腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。

脊柱、四肢无畸形，压痛。

双下肢浮肿。

生殖器未查。

神经系统：

神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。

脑膜刺激征（－）。

 辅助检查：

暂缺。

主要诊疗方案                               初步诊断 

1 改善心脏供血，对症治疗。

                      1  冠心病                          

医生：

首次病程记录 

 患者  XXXX  女  X岁  因阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天，病史特点如

下 

   1. 老年女性 

      2. 起病缓，病程长。

3.1年前患者无明显诱因，出现心前区不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，

心前区痛，无放射，在我院诊断：

“心肌缺血”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。

以后患者在劳累时或者情绪激动时， 3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，无畏寒，发热，出现咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。

T：

 36.3℃     R ：

18次／分     P:

89次／分     Bp:

110／80mmHg 发育正常，神志清楚 ，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。

头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。

口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。

气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。

胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。

心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。

腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。

脊柱、四肢无畸形，压痛。

双下肢浮肿。

生殖器未查。

神经系统：

神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。

脑膜刺激征（－）。

 根据上述 诊断 1冠心病  诊疗计划，1改善心脏供血，对症。

 医生：

                        病程记录 XXXX年X月X 

   今日查房见患者一般情况尚可，仍感心前区疼痛，查体生命体征基本正常，给予改善心脏供血，等对症治疗。

                                                             医生：

 XXX年X月X 

   患者现在无心前区不适，一般情况尚可，二便正常。

查体 神志清楚 自动体位，双肺未闻及干湿罗音，心率72次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。

冠心病，目前治疗降血脂，降低心肌耗氧量。

扩冠等治疗，现在患者病情好转，要求出院，出院后门诊随访。

医生               

出院记录 

患者 XXX 性别 女 年龄X岁，因阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天于XXX年X月X入院，XXX年X月X出院，患者共住院X天 入院诊断：

冠心病 出院诊断：

冠心病 

1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：

“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。

以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。

3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。

入院查体：

T：

 36.3℃     R ：

18次／分     P:

89次／分     Bp:

110／80mmHg胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。

心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。

腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。

入院后患者经改善心脏供血等治疗后病情好转，患者要求于今日出院。

给予出院。

出院医嘱：

门诊随访           注意休息   

                                              医师：

叩诊：

呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：

肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器：

无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。

脊柱及四肢 脊柱生理弯曲，无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛，四肢无畸形，无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩 ，关节无红肿。

无畸形及运动障碍。

神经系统：

生理反射存在，病理反射未引出，未见病变。

 辅助检查：

1. 血糖餐后11.7 mmoL /L    

2. 心电图示：

冠状动脉供血不足 

病例摘要：

（专科情况）１．反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天 

２．血压：

160/95mmHg。

诊断：

 1. 原发性高血压病期Ⅲ 

       2. 冠心病 

              稳定劳力型心绞痛 

                   3.Ⅱ型糖尿病 

诊断依据：

１．反复头晕、头闷、胸闷五年，加重一天           2．血压：

160/95mmHg 

     3. 既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年  

处理原则：

 １．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞      ２．抗凝  

          3.  平稳血压、血糖 

３．完善相关检查 

                                                         医师：

XXX  

                                                             2012-11-28       

          首 次 病 程 记 录 

科别：

内科                                                住院号：

        入院时间：

2012年11月28日9时0分 

姓名：

XXX                性别：

女                        年龄：

69岁 

主诉：

反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天                      

现病史:

 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。

在临河人民医院诊为高血压，冠心病。

昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。

以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。

患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。

既往史：

既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。

否认有肝炎、结核等病。

无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

 查体：

T 36.5℃ P75次/分 R 18次/分 BP 160/95mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。

浅表淋巴结未触及肿大及压痛。

头颅无畸形及肿块。

睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

耳无畸形，外耳道无分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。

口唇无发绀，齿龈无出血及溢脓。

口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。

颈软对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。

胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷，未见胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。

两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。

两肺正常呼吸音，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率75次／分，律齐。

心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。

腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无振水音。

胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。

肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查。

脊柱弯曲度正常，无畸形活动自如。

无压痛及叩击痛。

四肢发育正常，无肢体活动障碍。

 诊断：

1. 原发性高血压病期Ⅲ 

      2. 冠心病_稳定劳力型心绞痛 

                  3.Ⅱ型糖尿病 

诊断依据：

１．反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天            2．血压：

160/95mmHg 

      3. 既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年 鉴别诊断：

诊断明确无需鉴别。

处理原则：

 １．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞      ２．抗凝  

          3.  平稳血压、血糖 

4．完善相关检查 

                                        医师：

xxx 

                                                              2012-11-28 

病程记录 

                 2012年11月29日8时xxx主任医师查房 

                  患者晨起精神可，BP150/80mmHg，诉仍感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自如， 

化验回报示血糖，肝功、肾功血脂：

未见明显异常，XXX主任医师查房指示：

嘱其继续 

口服降压药物配合治疗，注意饮食控制，治疗不变，观察。

                                                                                                  医师：

xxx 2012年11月30日8时 

 患者晨起精神可，BP：

140/80mmHg,诉头晕、头闷、胸闷明显好转，查体未见明显异常， 继续目前活血化瘀改善心脑供血治疗，观察。

                                                                                                     医师 ：

xxx 

2012年12月5日8时xxx主治医师查房 

患者晨起精神可，饮食可，BP:

140/80mmHg,诉偶感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自 如，查体：

未见明显异常，XXX主治医师查房指示：

目前患者病情控制平稳，继续目前 治疗方案，观察。

                                                          医师：

xxx 2012年12月8日8时xxx主任医师查房：

患者晨起精神可，饮食可，BP：

130/80mmHg,诉偶有头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自 如，查体未见明显异常，XXX主任医生查房指示：

患者诊断明确，对症治疗，患者目前 病情平稳，可以出院继续口服药物治疗。

出院小结 

患者  xxx，女，69岁。

主因：

“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天” 入院 。

现病史:

 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维

脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。

在临河人民医院诊为高血压，冠心病。

昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。

以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。

经扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞，抗凝，平稳血压、血糖，完善相关检查，对症治疗 12 天后，患者症状改善较好，可以出院。

住院日期2012-11-28---2012-12-10 

出院诊断：

         1. 原发性高血压病期Ⅲ 

           2. 冠心病 

              稳定劳力型心绞痛 

                      3.Ⅱ型糖尿病 

出院医嘱：

继续口服药物治疗，随诊。

   医师：

xxx                                                      

                                                           2012-12-10 

入 院 病 人 病 情 交 待  

                     住院号：

 科 别  

内科 

姓名 

     xxx 

性别 

 女 

年龄 

69岁 

入院 时间 

12\07\03 

9AM 

床号 

简要病情介绍（包括症状、体征、医技检查）：

  主因“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院，查体：

血压：

160/95mmHg。

心电图示：

冠状动脉供血不足 ，血糖餐后11.4 mmoL /L   

入院诊断：

 1. 原发性高血压病期Ⅲ            2. 冠心病 

              稳定劳力型心绞痛            3.Ⅱ型糖尿病 

诊疗计划：

 １．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞      ２．抗凝  

          3.  平稳血压、血糖 

4．完善相关检查 

病程中可能发生的问题及处理办法：

1、 病情加重如脑梗、脑出血、心梗、糖尿病昏迷等 

2、 药物过敏、输液反应致休克。

3、 如有上述情况发生我院会积极抢救，请上级医师会诊，或转上级医院就治。

患者或家属签字                                       

对以上事项，  xxx       医生已交待清楚，对于可能出现的意外情况或并发症，  

我们表示理解并同意配合诊疗，              与患者关系为                 。

    家属签字：

               责任医生：

xxx          2012  年 11月 28日 

          第 1次出院总结 

姓名：

xxx 性别  女       年龄  69岁     科别 内科        病室                                                                                                      

入院日期：

2012   年 11月 28日     出院日期 2012  年12月 10 日 共住院 12 日           

入院病情摘要及入院诊断：

主因“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院，现

病史:

 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。

在临河人民医院诊为高血压，冠心病。

昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。

以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。

病程与诊疗结果：

（包括症状体征及各种主要检查动态变化第）           

经静脉滴注活血化瘀、扩张心脑血管，改善心脑供血，平稳血压、血糖等药物治疗12天，患者症状改善较好，无明显不适和阳性体征，可以出院。

出院诊断：

 1. 原发性高血压病期Ⅲ            2. 冠心病 

              稳定劳力型心绞痛            3.Ⅱ型糖尿病 

并发症、后遗症：

无  

手术名称、手术日期效果：

药物过敏：

             注明药物：

出院时情况：

     全愈 、好转√、基本缓解如故、恶化、死亡、未治、转院、自动出院  

出院医嘱：

（包括劳动鉴定）   

继续口服药物治疗，随访。

         门诊随访要求：

特殊检查编号：

     X线号           病理号             心电图号  超声波号             内窥镜号           其他功能科号 

附注如系死亡病例，在病程与诊疗结果栏内注明抢救情况，死亡日期及死因。

         主治医师 xxx                  住院医师     xxx

（注：

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