消化科临床营养支持.pptx

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消化科临床营养支持,目录,1.营养支持的目的及意义,临床疾病特点与营养的关系营养支持的常用手段及原则营养支持的临床研究和指南,营养支持的目的及意义,促进蛋白合成为免疫和创面愈合提供营养基质恢复糖原贮存，支持重要脏器功能提供多种维生素、矿物质、微量元素纠正酸碱电解质紊乱保证患者充足的营养，维持机体必要的免疫功能，促进疾病恢复，缩短住院时间。

消化科疾病的特点与营养的关系,主要疾病包括：

胰腺炎、胆囊肝脏疾病、短肠综合征肠功能障碍等及肿瘤化疗,胰腺炎胰腺癌胰腺切除术后胆囊炎胆结石胆囊切除术后,功能性小肠长度绝对减少肠大量切除（SBS）小肠实质性广泛损伤炎性肠病、胃肠激素分泌不足肠黏膜屏障功能损害各种原因造成机体缺血、缺氧、循环障碍,重症急性胰腺炎（SAP）的特点,占急性胰腺炎的20%30%，病情重，病程长，并发症多，病死率高，患者大多死于严重感染和多脏器功能不全。

随着胰腺内、外分泌功能的损伤、应激反应、酶谱改变等，不可避免地导致全身性代谢紊乱、营养不良及免疫功能减退。

需要肠内或肠外营养支持。

SAP的代谢特点能量代谢：

静息能耗增加，出现高分解代谢，病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。

糖代谢：

糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加，大部分病人出现高血糖蛋白质代谢：

蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于负氮平衡，每天尿氮排出增加20-40g，同时由于骨骼肌对支链氨基酸酸的摄取增加，其血浆浓度下降而芳香族氨基酸相应升高。

脂肪代谢：

常见高脂血症，同时机体脂肪分解增加成为重要的能量来源。

低钙、低镁等代谢紊乱。

短肠综合征（shortbowelsyndrome,SBS）,因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积不足导致的严重吸收不良（腹泻、脂肪泻、体重减轻、营养不良等）综合征。

术后的1个月到1年，腹泻仍然常见，这是由于胆盐性、高渗性和吸收不良性等多种因素造成。

水和电解质的吸收可因结肠功能的代偿增强而有所好转，但营养物质吸收不良的表现却趋向明显。

小肠切除术一年后，剩余小肠有效面积代偿性增加，与患者机体代谢相适应，从而取得相对平衡，但有些患者这种平衡易被内在的或外源性的因素所打破，尤其是小肠切除过长者可能无法获得长久的适应期，结果病情日益加重，出现严重的营养不良，甚至死亡。

是一组特发性、慢性、炎症性肠道疾病状态，包括两种主要疾病类型：

克罗恩病（Crohnsdisease，CD）和溃疡性结肠炎（Ulcerativecolitis,UC）。

两者在病因、病理学、临床表现和治疗上有许多相似或者重叠之处.约有5%的病例不能够区分是UC还是CD（炎症性肠病类型待定，inflammatoryboweldisease,typeunclassified,IBDU）。

若手术后病理仍未确诊：

未定型结肠炎（inditerminatecolitis）。

IBD营养不良发生机制,机制：

饮食限制，食物摄取不足消化吸收不良（尤其是存在弥漫性小肠炎症的CD或者瘘道导致消化液丢失）广泛小肠切除导致的短肠综合征高分解代谢，导致能量需求增加药物治疗不良反应,IBD营养不良的表现与后果,消瘦、贫血、低蛋白血症、浮肿胆汁淤积、肝功能损害凝血功能障碍及代谢紊乱骨质疏松、骨折儿童生长发育迟缓。

免疫功能减弱。

后果：

严重影响生活质量、及长期生存率。

三、营养支持的常用手段及原则,与营养相关的几个概念,涉及到的概念肠道粘膜屏障NRS（NutritionalRiskScreeningNRS2002）TPN（totalperentalnutrition）EN（enteralnutrition）,肠道粘膜屏障,是指能够防止肠腔内有害物质如细菌和毒素穿过肠粘膜进入机体内其他组织器官和血液循环的结构和功能的总和。

包括：

生物屏障：

肠道常居菌群机械屏障：

肠粘膜上皮化学屏障：

肠液、胆汁、激素和胃酸等、免疫屏障：

分泌性IgA、肠道相关淋巴组织（GATL）、。

肠道是一免疫器官，含有全身60的淋巴细胞,营,筛,工,2,具,RS-2,00,病区号床住院号姓名性年龄,别身高养查体体,重指数N,I）,（cm）重（kg）（BM血清白临蛋白（g/L）床诊断,疾病的严重程度,分数,若“是”请,打钩,正常营养需要量,0,化、慢性阻塞性肺病、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者）,没有需要量轻度提高：

髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症者（肝硬轻,度,1,瘤,2,患者）,需要量明显增加：

颅脑损伤、骨髓移植、APACHE10的ICU,需要量中度增加：

腹部大手术、脑卒中、重症肺炎、血液恶性肿中度重,3,度合,计,二、疾病的严重程度评分,营养筛查工具,NR,S-2,02,营养状况指标（单选）,数,若,分“,是”请,打钩,正常营养状态没0有0,3个月内体重丢失5%或食物摄入比正常需要量低25%50%轻1度,度,一般情况差或2个月内体重丢失5%，或食物摄入比正常需要量低中2,3,计,年龄超过70岁者总分加1分，及年龄调整后总分值,1,营养风险筛查总分处理,总分3.0：

患者有营养不良的风险，需营养支持治疗,总分3.0：

若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况三执行、者营：

养状态受损评分时间：

50%75%BMI18.5且一般情况差，或1个月内体重丢失5%（或3个月体重重下降15%），或者前1周食物摄入比正常需要量低75%100%度合,四、年龄五、营养风险筛查评估结果,TPN（totalparentalnutrition）,全胃肠外营养：

通过静脉途径提供人体全部必需的营养素和能量，又称完全肠外营养（TPN,totalparenteralnutrition）。

好处：

使肠道得到充分休息，消化液分泌量降低，有利瘘管愈合，减轻食物因素对炎性粘膜的损伤及激惹。

炎症性肠病营养支持治疗的必要性,整蛋白肠内营养制剂更适用于IBD患者,全营养无纤维流食可以满足病人全部需要,1,2肠内营养治疗炎症性肠病的相关研究,3,4,炎症肠病,炎症性肠病营养不良的现状1及原因2,1.炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013深圳）.中华内科杂志2013年12月第52卷第12期2.BiomedResInt.2015;2015:

197167,营养不良的严重后果,影响手术切口和肠吻合口愈合延长住院时间增加手术并发症发生率和病死率降低生活质量IBD儿童和青少年生长发育迟缓和停滞,炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013深圳）.中华内科杂志2013年12月第52卷第12期,营养支持治疗,营养支持治疗的益处,提高生活质量,减少手术,并发症,诱导和维,持CD缓解,促进黏膜,愈合,改善营养状况,炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013深圳）.中华内科杂志2013年12月第52卷第12期,营养治疗贯穿于炎症性肠病整个治疗过程,患者在初诊时多已伴有营养不良，而病情进展、药物或手术治疗又能进一步加重营养障碍，故作为的治疗手段，营养治疗与药物、手术等同等重要，且贯穿于炎症性肠病整个治疗过程。

孙静，朱维铭.肠内外营养对炎症性肠病的治疗价值.医学与哲学2013年4月第34卷第48期总第475期,营,养支持治疗,IBD,IBD,专家共识对IBD营养支持治疗的推荐,中度营养不良预计营养摄入不足5d营养状况正常但有营养风险（NS-2002评分3分）者,合并营养摄入不足、生长发育迟缓或停滞的儿童和青少年患者，强烈推荐给予营养支持治疗,儿童和青少年活动期CD诱导缓解推荐首选肠内营养治疗药物治疗无效或禁忌（如激素无效、不耐受或骨质疏松）的成人活动期CD可考虑使用EN作为诱导缓解的替代治疗,重度营养不良营养不良或有营养风险的患者,生长发育迟缓或停滞的儿童和青少年,有手术指征的患者（包括UC和CD（克罗恩病））合并营养不良或有营养风险时，推荐先纠正营养不良，以降低手术风险围手术期患者围手术期给予营养支持治疗诱导CD缓解后再行手术有助于降低术后复发率,活动期诱导缓解,EN还能促缓进解深期度维缓持解和肠黏膜溃疡愈合，并促进生长发育,炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013深圳）.中华内科杂志2013年12月第52卷第12期,更能满足IBD患者多重需求,龚剑峰，钮凌颖，虞文魁等.克罗恩病的围手术期营养支持.肠外与肠内营养,2009,16:

201-204.炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013深圳）.中华内科杂志2013年12月第52卷第12期WorldJGastroenterol2012August7;18（29）:

3814-3822WorldJGastroenterol2008July21;14（27）:

4420-4423,肠内营养支持能够改善IBD患者营养状况，促进IBD儿童和青少年生长发育，提高生活质量，还能诱导和维持CD缓解。

欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）胃肠病学肠内营养指南（2006）,肠内营养显著改善CD患者的营养状态,本研究对白蛋白、体质量、BMI等几项指标在出院时、1、2、3个月各时段数据比较，结果显示随着肠内营养治疗随着时间的延长,患者营养状态显著改善，P0.01具有统计学意义，这表明整蛋白肠内营养制剂可显著改善克罗恩病患者的营养状态。

陈亚梅，刘占举，虞卫华等.世界华人消化杂志2014年11月28日;22（33）:

5179-5183,META分析显示全肠内营养制剂有效诱导缓解儿童活动期,AlimentPharmacolTher.2007Sep15;26（6）:

795-806,四项随机对照试验均比较了全肠内营养与激素对儿童克罗恩活动期患者的缓解率。

汇集试验结果显示，肠内营养与激素对儿童克罗恩病的缓解率相当，无统计学差异。

（%）,肠内营养有效维持IBD患者临床缓解状态,10,50,40,60,70,80,90,100,0Vermaetal.（2000）,Takagietal.（2006,YamamotoetYamamotoetYamamotoetal.（2007）al.（2007）al.（2010）,Hanaietal.（2012）,肠内营养组非肠内营养组,IntJColorectalDis.2016Jan;31

（1）:

1-7,P0.0003,P=0.03,P=0.03,N.S.,48,301年临床缓2解0维持率22,65,36,75,35,P=0.048,N.S.95,65,78,67,63,46,全肠内营养制剂更利于粘膜愈合,一项前瞻性、单中心、开放性研究入选34名儿童克罗恩患者，优选全肠内营养为一线治疗。

26名患者完成了至少6周的全肠内营养治疗。

克罗恩疾病简单内镜评分结果都有不同程度的下降，11名患者黏膜完全愈合，4名患者黏膜几乎完全愈合，11名患者黏膜未完全愈合，但都有良好改善。

平均内镜评分由14.28降到3.88，P0.001，具有显著统计学意义。

JGastroenterol.2014Apr;49（4）:

638-45,克罗恩疾病简单内镜评分成对比较：

黏膜完全愈合、几乎完全愈合及未完全愈合,整蛋白肠内营养制剂显著改善患者生命质量,NutrClinPract.2013Aug;28（4）:

499-505,问卷调查显示，整蛋白肠内营养制剂治疗可明显改善克罗恩病（CD）患者肠道症状、机体系统症状、社交活动以及患者的情绪状态，显著改善CD患者的生命质量，且有效维持缓解状态。

用法用量,四.临床研究和指南,2008肠外肠内营养临床诊疗指南急性重症胰腺炎患者，应给予营养支持。

（急性重症胰腺炎患者，应给予营养支持。

（A）急性重症胰腺炎患者，先考虑经肠内营养。

（A）只有在患者无法耐受肠内营养或肠内营养摄入不足时，才考虑给肠外营养支持。

（C）,2008肠外肠内营养临床诊疗指南,炎性肠病及生长延迟（尤其是激素可能导致生长延缓）的患儿应采用肠内营养以帮助患儿正常生长发育。

需要营养支持的CD患者，应使用肠内营养。

活动期CD患者不推荐常规使用氨基酸或短肽型配方。

活动期CD患者，使用特殊肠内营养配方（中长链脂肪乳或者添加-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-）与普通配方的肠内营养相比，对结局无显著影响，不推荐常规使用特殊肠内营养配方。

谢谢聆听,