病案书写规范神经科病历.docx

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病案书写规范神经科病历

一、神经内科病历书写要求

病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：

1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。

2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。

如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。

这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。

小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。

有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。

4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。

5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：

面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。

根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。

例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。

病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。

如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

（二）神经系统检查

1．精神状态①意识：

是否清晰，有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。

②言语：

是否清楚，有无不清或失语。

③情感：

有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳等。

④智力：

记忆力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。

2．一般检查

头颅大小如何（眉间至枕外精隆之周径），有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。

颈部有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。

四肢形态，姿势，有无畸形，活动是否受限，动脉搏动的强弱，周围神经是否增精粗，肌肉有无压痛等。

脊柱有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。

3颅神经

嗅神经用挥发性芳香物（樟脑、松节油）分别测试左、右鼻嗅觉。

注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏，是一侧还是两侧。

视神经①视力：

通常用近视力表，近视、远视、减退等。

②视野：

用指测法。

患者背光与检查者对面坐，查左眼时，遮右眼，左眼固定注视检查者右眼，检查者闭左眼，用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动，嘱患者看见手指时即说出，必要时用视野计检查。

③眼底：

用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。

④瞬目反射：

用电筒光照或用手指假击其中目，观察是否闭眼。

动眼神经、滑车神经及展神经①睑裂：

大小，是否双侧对称，有无上睑下垂。

②眼球位置及运动：

有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。

③瞳孔：

大小、形状、位置、边缘，两侧是否对称，对光反应（直接、间接）、调节反射如何。

三叉神经①感觉：

测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围，注意两侧对比，有无压痛点。

②运动：

颞颊部有无肌萎缩，张口时下颌有无偏斜。

嘱患者作咀嚼动作，以手按触颞肌、咬肌、测肌力。

③反射：

角膜反射、下颌反射。

面神经①运动：

观察两侧面部形态是否对称，有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。

嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。

②味觉：

测定舌前2/3味觉。

前庭蜗神经（位听神经）①耳蜗神经：

气导骨导比较（林内Rinne）试验，正常气导大于骨导；双耳骨导比较（韦勃Weber）试验，正常感到声音在正中；骨导敏度（许瓦巴赫Schwabach）试验；听力计检查（必要时）。

②前庭神经：

错定物位征、旋转试验、冷热试验。

舌咽神经、迷走神经发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动（必要时）

副神经嘱转头、耸肩，观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。

舌下神经张口时舌在口腔中的位置，伸舌时舌尖有无偏斜，观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动

肌体积有无肌萎缩、肥大，测量两侧肌体的周胫。

不自主运动注意幅度、速度、部位、程度，随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响。

看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤（静止性、姿势性、意向性）肌束颤动、肌阵挛、抽搐等。

肌张力扪触肌的弹性及硬度，作被动运动，体会肌紧张度及阻抗力，痉挛性（折刀样）肌张力增高，强直性（铅管样、齿轮样）肌张力增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。

肌力观察肢体活动及幅度、是否有力；嘱依次作各关节的各个方向的主动运动，测定其抵抗检查者给予阻力。

手部肌力可用握力计测定。

肌力的记录采用六级记分制：

0级，为完全瘫痪；Ⅰ级，可见肌肉收缩，而无肢体移动；Ⅱ肢体能在床上移动，但不能抬起；Ⅲ级肢体能抬离床面；Ⅳ级，能抵抗阻力的运动；Ⅴ级，为正常肌力。

记录瘫痪部位和分布。

共济运动观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作，是否稳准、协调，注意说话是否流利。

进行指鼻试验，快复轮替动作、跟膝胫试验。

检查闭目难立（郎堡Romberg）征：

嘱并足站立，睁眼、闭眼，观察有无站不稳、倾倒。

起坐试验：

仰卧，两手置胸前，试坐起，当躯干前屈时，两下肢翘起为阳性，称臀部躯干联合屈曲症状（小脑病变）

联带运动观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少。

仰卧，两臂置胸前，试坐起，脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。

仰卧，检查者将手置患者足跟下，脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时，对侧下肢向下压，检查者手掌有重压感，称胡佛（Hoover）征。

步态睁眼、闭眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立停或转弯，观察行走时无异常，描述步态（如：

慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步）。

5．感觉闭眼，嘱受到感觉刺激时，立即回答。

先全面粗查一遍，再从感觉减退或消失区直至正常区，两侧上下、左右对比，注意感觉障碍的程度、性质、范围。

浅感觉检查痛觉、触觉、冷觉及热觉，绘图记录。

深感觉检查关节觉（被动运动觉、位置觉）、震动觉、深部压痛（捏挤肌肉、肌腱或压迫睾丸）。

复合感觉（大脑皮层感觉）皮肤定位觉，两点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感（骨针或指尖触身体两侧对称部位，顶叶病变者对侧躯肢无感觉）等。

6．反射要求被检查者合作、放松，肢体位置适当、对称。

叩击力量要均匀、恰当，两侧对比。

深反射检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、踝阵挛。

记录符号：

“0”无反应，“+”减弱、“++”正常，“+++”亢进，“++++”阵挛。

浅反射检查腹壁反射（上、中、下部）、提睾反射、跖反射、肛门反射等。

病理反射

巴彬斯奇（Babinski）征以骨针足底外缘，由后向前，发现拇趾背屈，其余各趾呈扇形分开并跖屈为阳性，见于锥体束径路障碍。

划足底开始时力量宜轻，如无反应，方可加重刺激。

正常人刺感过强或足底敏感者，可引起肢体回缩及假阳性反应。

也可采用其他方法试验，反应相同。

如奥本汉（Oppenheim）征：

以拇指和示指沿胫骨前缘用力自上而下推压，直到内踝上；恰多克（Chaddock）征：

以骨针划足背外侧缘，由后向前；戈登（Gordon）征：

用手挤压腓肠肌。

以上反射亦可见于二岁以下正常婴儿，因其锥体束未发育完善。

何夫曼（Hoffmann）征以左手托住患者一手，使腕部轻度背屈，用右手指夹住患者中指，以拇指急速轻弹中指指甲，引起其他各指掌屈者为阳性（本反射并非病理反射，但一侧阳性或较强，有临床意义，多见于皮质脊髓束病变）。

罗索里摩（Poccoлимо）征轻叩或以手指轻刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者阳性（虽见于锥体束损害，但也见于反射亢进者）。

7．脑膜刺激征颈强直。

克尼征（Kernig）征：

仰卧，髋关节屈曲成直角，然后伸直其膝关节，遇抵抗或疼痛者为阳性。

布鲁辛斯基（Brudzinski）颈部征：

仰卧，将头向胸部屈曲，引起两下肢屈曲为阳性。

8．植物神经检查皮肤色泽、弹性、温度、汗液分泌、毛发、指甲有无异常，关节有无营养障碍，检查括约肌功能、性功能、皮肤划纹试验，立毛反射，发汗试验等。

附一昏迷患者的神经检查

昏迷患者病史应向陪送者了解，除一般检查外，神经检查着重以下几点：

（一）意识包括“觉醒状态”和“意识内容”（知觉、思维、记忆、情感、意志等），确定有无意识；通过问话、针刺皮肤、压眶等，观察有无反应；注意区别反射性反应（如屈曲性脊髓反射、去脑强直等）或随意性反应。

1．意识模糊觉醒程度降低，对周围环境判断错误，注意力不持久，对时间、地点人物的定向力有障碍，可有谵语、错觉及幻觉。

2．昏睡只能用强刺激才能唤醒，但意识仍模糊、反应迟钝，并又迅速入睡。

3．昏迷意识完全消失，虽疼痛刺激亦不能唤醒，随意运动消失。

4．去皮质状态（无动性缄默、醒状昏迷）虽有醒睡周期，但无任何意识活动与反应，除眼球无意识游动外，无自主活动，对疼痛反应存在，角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常，四肢肌张力增高，可出现自发性或反射性去皮质强直或脑强直。

5．“闭锁”综合征（locked-insyndrome）四肢瘫，缄默，只能用霎眼来表示意识存在。

（二）呼吸注意呼吸气体（酒味、烂水果味、尿味等），观察呼吸的深浅、频率、节律。

1．潮式呼吸过度呼吸与呼吸停顿相交替。

见于间脑受损，亦见于脑干受损。

2．中枢性神经原性过度换气呼吸深、均匀、持久，可达40～70/min。

见于中脑受损。

3．叹息样呼吸深吸气后暂停（2～3s）与呼气相互交替，一种延长的吸气痉挛，见于中脑、桥脑受损，亦见于周围性呼吸障碍。

4．共济失调性呼吸呼吸深浅、节律完全不规则，见于延脑受损。

（三）瞳孔注意瞳孔大小、形状、位置，是否双侧对称，及其对疼痛刺激的反应。

要用强光检查瞳孔对光的应，在一般亮度下，正常人的瞳孔直径为3～4mm。

1．瞳孔缩小①针尖样瞳孔，直径＜2mm，对光反应存在，可见于吗啡类中毒、桥脑出血（瞳孔直径可达1mm）。

②单侧瞳孔缩小（2～3mm），对光反应正常，伴轻度上睑下垂和同侧面部无汗，为霍纳（Horner）综合征，见于丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝，也见于延髓和颈髓外侧部损害。

2．孔扩大直径＞5mm。

①双侧散大，对光反应存在，见于阿托品、一氧化碳中毒等。

②单侧瞳孔散大，对光反应消失，见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。

③双侧瞳孔中度扩大（＞5mm），光反应消失，见于中脑病变。

（四）眼球位置及运动注意观察昏迷患者，在静止时和被动转动头位时，眼球的位置及其运动功能。

1.自发性眼球浮动多为水平运动，提示脑干功能未受损。

脑干功能被抑制时，眼球浮动消失，固定于中央位置。

2.静止时眼球位置①眼球固定：

位于中央，表明脑干功能完全抑制。

②同向偏斜：

两眼偏向偏瘫对侧（“注视病灶”），表示病灶在大脑半球。

③两眼偏向偏瘫同侧（“注视偏瘫”）表示脑干毁坏性病变④上视痉挛：

两眼向上凝视，为四叠体刺激性病变。

⑤反侧偏斜（Skewdeviation）：

病灶侧眼球向内向下，对侧眼向上向外，为脑干或小脑病变。

3.反射性眼球运动将昏迷患者的头水平地向一侧转动，可见两眼很快协同转向对侧（称眼脑反射），或用微量冰水（～）刺激一侧耳的鼓膜，结果同前（称眼前庭反射），提示大脑半球（皮质）损害，而脑干功能完整。

若无反射眼球运动，除巴比妥类、吸入麻醉中毒及周围性迷路缺损外，提示脑干病变。

（五）运动功能注意患者体位，肢体姿势及位置（如足外旋），有无自发动作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、观察有无不自主运动；观察对疼痛刺激的反应；检查肌张力的改变，将肢体提起后放手，有无肢体下落沉重。

1.去脑强直四肢强直性伸展，牙关紧闭，头后仰，上臂内收，前臂伸直，髋部内收，脚伸直，足向跖面屈，可伴阵发性全身抽搐及呼吸不规则，提示中脑、桥脑病变，也见于中毒、缺氧、低血糖等。

2.去皮质强直上肢屈直内收，前臂紧贴前胸，腕、指屈曲，下肢强直性伸直内收，足向跖面屈，提示大脑半球病变。

3.反射改变检查深浅反射、病理反射，如吸吮反射（见于大脑播散性病变），掌颏反射、强握反射（提示对侧大脑半球额叶损害）。

附二失语、失语及失认症的检查

（一）语言的理解

1.要求患者作简单动作，如闭眼、张口、以手触鼻，注意有无重复同一动作（固定现象）。

2.把日常用物如火柴、香烟、钥匙、钢笔等物放在患者面前，医生随便说一种名称，嘱患者拣出，观察其能否正确拣出。

3.把一些简单的图画给患者看，要求他说明图画的意义。

4.把一些简单的问话（“你多大年纪”，“请把你的舌伸出来”）写在纸上，给患者看，观察其能否正确理解、作答。

（二）言语的表达

1.让患者随便说话，注意发音是否清楚，说话是否流利，词汇是否丰富，医生能否听懂。

2.医生说一句话，嘱患者重说一遍，观察其模仿言语的能力。

3.把放在患者面前的日常用物，医生指出其中一件，嘱患者说出其名称。

4.书写能力　发给患者纸笔，让其随意书写。

要求记录医生的话（语句简要，速度要慢，今-天-天-气-好），要求患抄写写好的字句（如“医院”、“母亲”）。

5.阅读能力　给简短文章，令其逐句阅读，询问其是否理解。

6.计算力　提出简单数字，嘱患者分别进行加减计算、口算、笔算，检查其计算是否正确。

（三）运用功能的检查把火柴、牙刷、梳子、钢笔等置于患者手中，询问其应如何使用，注意有无反复把玩或不知所措（运动性失用），或错用（知觉性失用，如误将牙刷衔在口边当香烟吸等现象）。

（四）失认症的检查无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音症。

此外可查：

1.左右定向能力　嘱患者做医生所要求的运用，如“请把左手举起来”，“请把左手示指放在右耳上”。

2.体像障碍（即对身体各部分的失认）问患者肢体是否是他自己的，有无自体部位觉缺失（autotopagnosia）。

顶叶病变，问患者左侧瘫痪肢体是否能力，有无病觉缺失（anosognosia）。

二、神经科病历举例

入院记录

李希顺，男，50岁，已婚，汉族，江苏常熟县人，现任上海市商业局从事科干部，因右半身活动失灵，言语表达困难3天，起步缓慢、握掌手松开困难34年，于1991年3月29月11时经门诊收容入院，同日记录。

病情由患者的妻子代诉，可靠。

今年3月26日晨4时，家属发现患者痛苦不安，问之不答，右半身活动不灵，急送本市××人民医院急诊，患者神志清楚，血压，诊断“脑血栓形成”，给予活血化瘀、改善微循环的治疗，病情无改善。

今日上午来本院门诊，为进一步明确诊断，收容入院。

起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无发热，无大小便功能障碍。

高血压病史7年，最高，服用降压药维持在左右；有高脂血症3年。

自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出走、起跑、握拳后放松均困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后即可恢复。

1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。

平素身体一般。

2岁时患过“麻疹”，否认其他急性传染病史，否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗”一次。

慢性支气管炎史6年，绝对症治疗，近年好转。

类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背酸痛。

出生于江苏常熟，曾去过安徽、浙江，否认血吸虫疫水接触史。

吸烟每天一包，不嗜酒。

右利者。

18岁参军后上军政大学，转业后在本市商业一局任人事科干部。

妻及两子健在。

父亲、哥哥和侄女均表现上下车动作缓慢，握拳后松开缓慢，母亲和一妹体健（家系图见第68页）。

医学全在线体格检查体温℃，脉搏78/min，呼吸20/min，血压。

发育正常，营养中等，平卧位，慢性病容，体检合作。

全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹。

表浅淋巴结未触及。

头颅无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻腔通畅，鼻窦无压痛。

牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。

颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。

胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。

心率78/min，律齐，各瓣音区未闻杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音活跃。

外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。

脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。

肋脊角无叩击痛。

四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍。

神经系统检查

意识清晰，言语表达困难，不会运动性失语，表情淡漠，智力正常，眼球各方向运动正常，无复视，瞳孔同大，直径，等圆，光反应存在。

右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫。

肌力右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉减退（感觉检查记录图见第99页），右侧肢体深反射活跃，浅反射消失，右何夫曼征+。

脑膜刺激征阴性，膀胱括约肌功能无障碍。

左手握拳5s，松开时见拇指呈对掌状，持续8s，反复多次则可正常。

叩击大鱼际肌和腓肠肌均出现强直肌球，持续10s。

最后诊断（1991-4-1）

初步诊断

1.血栓形成，大脑中动脉。

左侧

1.缺血性卒中，颈内动脉系统，左侧

2.高血压病，Ⅲ期

2.高血压病，Ⅲ期

3.高脂血症

3.先天性肌强直症，Ⅰ型

4.先天性肌强直症，Ⅰ型

孙士琪

孙士琪/邓倚天

入院病历

姓名

李希顺

工作单位职别

上海市商业二局人事科干部

性别

男

住址

上海市威海路65弄182号

年龄

50岁

入院日期

1991-3-2911:

00

婚否

已

病史采取日期

1991-3-29

籍贯

江苏常熟

病史记录日期

1991-3-29

民族

汉

病情陈述者

患者妻子，可靠

主诉右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。

现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。

给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。

今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。

起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。

在高血压病史7年，最高（200/120mmHg），服降压药维持在（160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。

自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。

1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。

过去史平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。

否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。

系统回顾

五官器：

无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。

呼吸系：

慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。

循环系：

无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。

消化系：

无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系：

无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。

泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

神经精神系：

见现病史。

余无特殊。

运动系：

类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。

外伤及手术史：

无。

中毒及过敏史：

无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。

个人史：

出生于江苏常熟，右利者。

曾去过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。

吸烟每天一包，不饮酒。

18岁参军上军政大学，转业后在本市商业二局任人事科干部。

妻及两子健在。

家族史：

父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢，握拳后松开困难。

（家族成员发病情况见下图）。

体格检查

一般状况体温℃，脉搏78/min，呼吸20/min，浅平，血压（180/108mmHg），身高及体重（因卧床未测）；发育、营养中等；消瘦，平卧位，慢性病容，神志清晰，不完全性活动性失语，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节。

淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。

头部

头颅：

大小、形状正常，无外伤或疤痕。

头发浓黑，分布均匀。

眼部：

两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。

余见神经系统检查。

耳部：

耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻部：

外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。

口腔：

口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，无苔。

颈部颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。

未闻及血管杂音。

胸部：

胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。

肺脏：

呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。

心脏：

心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。

右（cm）

肋间

左（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

腹部：

腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。

外阴及肛门：

外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。

肛门无外痔、肛裂。

脊柱及四肢：

脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。

余见神经系统检查。

神经系统检查

1.精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。

2.颅神经

（1）嗅神经嗅觉正常。

（2）视神经视力近视力左右

远视力（因卧床未查）

视野指测无缺损。

眼底视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：

静脉=1:

3，反光增强，有动脉脉交叉压迹。

瞬目反射存在

（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。

（4）三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。

（5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。

（6）听神经双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。

（7）舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软腭上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在。

（8）副神经转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。

（9）舌下神经张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。

3.运动系统

肌体积：

躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。

不自主运动：

无。

肌张力：

右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。

肌力：

右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，左侧肢体Ｖ级。

共济运动：

左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。

联带运动：

无法完成。

步态：

无法进行。

其他：

睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。

左手握掌5s后松开，拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常。

叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。

4.感觉系统

浅感觉：

右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉检查图。

深感觉：

右侧肢体关节位置