沈绍功教授临证经验汇讲819040种巧治2.docx

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沈绍功教授临证经验汇讲819040种巧治2

沈绍功教授临证经验汇讲（81-90）40种巧治

（2）

40种巧治

（2）湿温病很难治，湿和温是矛盾的。

七个证类，三个变证，四个治要。

第一个，湿阻遏了卫气。

化湿用的三仁汤，宣上、畅中、渗下，以三个仁为主药，配了其它的药。

当然三个药都有了，选上、畅中、渗下，三焦呀，上、中、下三焦，解表投用藿香和豆豉，泄湿热用荷叶和滑石。

第二个证类是邪伏膜原证，要宣透。

用的雷氏方宣化，梳理和清化，可是三个组方特点，宣化、疏理、清化，就是邪深入一步到了膜原。

第三个，湿郁中焦。

到了脾胃了，要化湿清热，用连朴饮。

它这两个组方特点：

一个就化湿，一个就清。

它这些清热的药都注意了，是苦寒当然不会恋湿，更不会伤胃，也不滋腻，所以它津液互根吗，连麦冬、沙参都不用。

第四个，湿热蕴毒证。

这就重了，湿热蕴毒用化湿解毒，用甘露消毒丹。

它也由两部分组成，化湿不光清热，而且解毒。

解毒里面重点的药就射干，射干是明显的清热解毒的药；还有一个贝母，这里的贝母不用大贝、小贝，用土贝母，不是浙贝川贝而是土贝母。

第五个，痰蒙心包证，要清热豁痰，用菖蒲郁金汤。

清热豁痰两部分组成：

清热里面关键的药是牛黄，当然现在真牛黄很难找到，用人工牛黄；豁痰里面主要的药就是竹沥水。

这个类型就重要了，出现了神智失常。

第六个，下注膀胱证。

湿热下注膀胱最好治，也没危险性，就是膀胱湿热，或叫下焦湿热，渗湿分利用茯苓皮汤。

分两部分：

一个渗湿；一个分利。

第七个，热重于湿证。

热偏重，要清气化湿，用苍术白虎汤，清气和化湿，唯一就把原方的粳米改成了薏米，化湿作用更大，粳米仅仅是和胃。

另外白虎汤本来治疗就是肺胃实热，要用和胃的药就是粳米，但薏米呢即能和胃又能化湿，就改成了薏仁米，这是前面七个证类。

后面三个变证：

1.湿温呀就怕便血，便血呢，就要凉血止血，犀角地黄汤。

犀角改成水牛角代替，侧柏叶必须得生用，银华要炒成印花炭，这是我们家传的一个特点，止血凉血止血，银花炭特别有效，当然药店里面没有银华炭。

怎么办呢？

拿30g的银花自己炒，炒炭了，要下10g的银华炭，中毒性菌痢用银华炭相当有效。

2.第二个变证，气随血脱。

便血多了就脱气了，这个变证也很危险，要益气固脱。

用温阳、养血、清热三部分组成，寒热并用了，这个附片一定要先煎半个小时，制附片。

这个伏就是伏龙干肝，也就灶心土。

中医很有保护意思，你说开了灶心土，病人本来就反感，让我吃土，你开这个伏龙肝他就特别新奇，啊！

这龙的肝，而且伏龙的肝，效果好，其实就是一把土；你写蚯蚓，病人反感，你让我吃蚯蚓，写地龙就了不得了，地上的龙，它保护意思非常重要；这个给你讲了：

不用阿胶太麻烦了，用阿胶珠，就蛤粉炒，炒成圆球。

3.第三个变证就是湿盛阳微，也是危险的变证。

湿很重啊，阳气就衰微了，它必须温阳利湿，温阳还要利湿，这也是调阴阳呀。

光温阳不行，加上利阴的药，一味白芍，它温阳作用就明显提高了。

一个拉血，一个气脱，一个阳微，这温病里面的三个变证，都比较危重。

四个治要：

第一个就是三法化湿。

宣透、畅中、淡渗，这是三仁汤的代表组方特点，选透、畅中、渗下。

第二个偏重论治。

找偏重，湿和温是两个想对的邪，它里面有偏重，湿重于热或者热重于湿，或者湿热并重。

偏重呀，要找偏重。

立法：

湿重的，化湿为主，清热为辅；热重的，清热为主，化湿为辅；湿热并重的，那清热化湿，不同的立法。

当然这里面最大的原则，化湿的时候要注意燥性，燥性就要助热；清热的时候，要注意凉性，寒凉就会助湿，掌握这个原则，否则处理不好。

湿温，所以你要三个法，宣上、畅中、淡渗用三仁汤，先把湿解决了，然后找偏重，偏重里面注意不要燥，不要凉。

第三个阶段治则。

不同的阶段立不同的治则，卫气同病，用化湿为主；邪到了气分，按照偏重来论治；化燥化火了要按温病来论治，卫气营血或者三焦来论治，不同的阶段立不同的治则。

第四个善后收功。

善后收功呀，因为湿邪的特点比较黏稠，反复性比较大，你假如不给他善后，很容易反复。

善后有两个关键：

第一个要清利余邪，用两个药，一个就是芦根，一个就是生栀子；第二个善后要

调理脾胃，调理脾胃呀用保和丸。

叶老调理脾胃很有办法，就拿保和丸或加味保和丸，每次用10-20粒。

因为它是水丸10-20粒在饭后服，早、中、晚三餐，吃完后马上服10-20粒加味保和丸或者保和丸，用这个办法来调理脾胃，非常管用。

总而言之，湿温很难治，但是根据古人的尤其是《湿热篇》，它传入我们的知法，你记住这几步，七个证类，三个变证，四个治要，一般的湿温很好处理，也很有效。

四.

支气管炎支气管炎是肺系疾病的重要组成。

常由咳喘痰炎热5个主症，必须抓住祛痰这个环节，痰祛则咳喘痰热会随之缓解。

祛痰者首要分清寒热，其辨不再色而在质，粘稠痰属热，泡沫痰属寒，以“三子养亲汤”为主方，热痰以葶苈子易白芥子。

还用重视“脾为生痰之源”，不能局限于肺，要配以治脾，方能彻底祛痰，热痰配醒脾，寒痰配健脾。

痰为实邪，应当给以出路而分利二便，利于润肠利于痰浊的排出。

分寒热顾脾运和利二便，便是祛痰之治，也即支气管炎的巧知法。

3个祛痰的环节，选药如下：

温

肺-苏子、细辛、白芥子、白前、杏仁、桂枝、桔梗、紫苑、款冬花。

清肺-葶苈子、牛蒡子、桑白皮、竹沥、浙

贝、前胡、天竺黄、全瓜蒌。

醒脾-莱菔子、生苡仁、

陈皮、云苓、连翘、竹茹。

健脾-清夏、桔红、木香、

白扁豆、白术。

利尿-车前草、白花蛇舌草、冬瓜子皮、芦根、竹叶。

润肠-草决明、桃仁、白菊花和全当归。

痰瘀互根，常常互结，支气管炎常因情绪激动而诱发，所谓“木火刑金”，火也常致血瘀，故长宜伍用化瘀而提高疗效。

化瘀法从清肝活血着手：

清肝-生栀子、黛蛤散、菊花、夏枯草、地龙、薄荷、蝉衣、羚羊角。

活血-桃仁、川芎、丹参、苏木、泽兰、花蕊石、三七粉。

底下讲气管炎，这也是多见病，也是中医有疗效的病种，关键抓住祛痰。

气管炎五个主证，咳喘痰热炎，咳嗽、喘、有痰、发热、有炎证，就五个字，概括了气管炎的所有症状，咳喘痰热炎。

五个症状里面抓住关键就是祛痰，痰祛了，其它四个症状往往就迎刃而解了。

痰怎么祛呢？

分两类：

温肺或者清肺。

分清寒痰或者热痰。

昨天讲了，辨痰不在颜色，在质量。

温肺里面主要的药就苏子和莱菔子，清肺里面主要的药就天竺黄和浙贝。

第二个肺为贮痰之器，分清寒热，脾为生痰之源，所以要加上醒脾或者健脾，实行的用醒脾，虚性的就用健脾，醒脾里面主要的药就莱菔子和苡仁，健脾里面主要的药就白扁豆和陈皮。

分利二便才能祛痰，要利尿和润肠。

祛痰的时候要注意痰瘀互根，要配上化瘀的药。

昨天讲了化瘀的药，两个主要的药。

什么药？

丹参和水蛭。

说明你们下功夫了，整明白了，哪怕没有瘀的表现，你把这两个药里面加了一个就能提高疗效。

还要注意木火刑金，就注意要清肝，清肝里面主要的药就是丹皮、栀子和薄荷。

这么几个配合呀，冒似看起来不像是治疗支气管炎、治气喘，实际上是治疗气管炎的根本办法。

要巧治，光止咳、光平喘，无济于事。

西医对气管炎已无能为力了，用了好多办法都不行，最后用了可待因。

这个有痰的患者用了可待因麻烦了，病人的痰咳不出来、憋气，喘得更厉害了，它没办法没优势，中医有优势，优势再于巧治，巧治再于抓住痰。

痰就用这6个办法来彻底的祛痰，即考虑有形的痰又考虑无形的痰，有形的痰那就咳嗽咳痰，看得见；无形的痰是个病理因子，也是个病因，不一定看得见，这责之于脾。

它阻于五个部位，不一定有痰，但中医讲这是痰浊，分为无形。

这十多年我把它改过来了，不能叫无形的痰，韩博做了十多年的研究课题呀，从硕士到博士，到现在的师带徒，从临床上的文献从实验室，痰浊和脂质的代谢紊乱非常有关系。

脂质代谢紊乱了，低密度脂蛋白升高，这个有害的脂蛋白升高；有用的脂蛋白叫高密度的脂蛋白降低了，这就引起了中医讲的痰浊。

反过来用了中医的温胆汤，痰瘀同治，这个高密度脂蛋白就升高了，低密度脂蛋白就降低了，症状缓解了。

你说这个痰浊无形嘛？

有形。

查脂质代谢的七项指标，就可以看出有痰浊，所以不能叫无形的痰，要改正了，所以现在痰浊要叫成狭义的痰。

就是肺为贮痰之器，狭义的痰看得见吧！

广义的痰，那就痰浊了，脾为生痰之源，不用有形无形，用狭义和广义，发展了。

这个现在没有精力，现在有的院士写了络病学说，过去呢，有好多专家写过痰病学，络病学有了，痰病学有了，但

它们都是分离的，络讲络，痰讲痰，实际上络和痰互根，连接在一起，现在假如给我建个工作室，我就想把这两个合在一起，就叫痰瘀学，从古代文献到实验到临床，给它统一在一起，这更有价值。

中医治疗实证呀，离不开痰瘀，痰瘀也分利不了。

这个很重要，所以一定想到有痰必有瘀，有瘀必有痰。

问题就是偏重，就像调肾阴阳也一样，有火有水，有阴有阳，这个疏忽了，你分不开呀，要从阳求阴，从阴求阳，问题找偏重，阳虚偏重，还是阴虚偏重。

找偏重的原因就是以舌为准，舌像为准来找偏重。

这个木火刑金，里面加上清肝和活血的药，肝藏血，肝经容易上火，所以木火刑金我刚才讲了要清肝，要活血。

这一套治疗气管炎，很特殊，当然很有效，比一般的中医大夫，内科大夫治疗气管炎那巧治多了，当然妙的目的不是哗众取宠，而是直接影响疗效。

五.冠心病中医诊治冠心病颇有疗效优势。

以往的重

点均放在“瘀血”、“气虚血瘀”和“寒凝”上，而疏忽于“痰浊”二十世纪以来，随着人们生活水平的提高，工作节奏的加快、饮食结构的改变，以及气候环境的恶化与污染，冠心病的中医证类谱发生重大改变，“瘀血”少了，“痰浊”多了。

我们曾经做过1260例证候学调研，结果“瘀血”证类只占17%，“痰浊”证类却占63%，法随证变，冠心病应当提倡从痰论治。

从文献、病因、病理和临床都表明冠心病同痰浊密切相关，提倡从痰论治有根有据，符合证候谱的改变，是增效的重要

途径。

冠心病的有效祛痰方剂有6首：

《金匮要略》的“瓜蒌薤白白酒汤”，“瓜蒌薤白半夏汤”，“枳实薤白桂枝汤”，《伤寒论》的“小陷胸汤”《，三因极一病证方论》的“温胆汤”，《太平圣惠方》的“瓜蒌枳实半夏汤”。

冠心病的有效祛痰中药有18味：

全瓜蒌、薤白、半夏、竹茹、天竺黄、枳壳、桔梗、浙贝、海藻、昆布、莱菔子、石菖蒲、郁金、苍术、陈皮、云苓、茵陈、泽泻。

冠心病从痰论治要抓住“痰浊闭塞”的6个主证：

苔腻脉滑，胸闷满痛，头重肢困，口粘纳呆，形胖痰多，其中尤以苔腻为重，但见苔腻便是，它证不必悉俱。

冠心病从痰论治的主方是“温胆汤”合“三参饮”化裁。

主药有7味：

竹茹、枳壳、云苓、陈皮、参类、丹参、苦参。

为增效，应有四助：

1.

分辨寒热，痰形立法-热痰苔腻痰粘，选加黄连、天竺黄、浙贝；寒痰苔白痰稀，选加桂枝、法夏、生姜；狭义之痰重在消导，选加莱菔子、葶苈子、生山楂、海藻；广义之痰重在透豁，选加石菖蒲、郁金、桔梗、蝉衣。

2.根据痰性，

伍用四法-气虚必生痰浊，伍补气药，选加仙鹤草、扁豆衣、生芪；气滞必凝痰浊，伍理气药，选加柴胡、玄胡、佛手；寒凝必结痰浊，伍温通药，选加桂枝、川椒、鹿角霜；痰瘀必互结，伍化瘀药，选加三七、苏木、泽兰。

3.给痰

出路，分利二便-利尿选加石苇、车前草、白花蛇舌草；润肠选加草决明、白菊花和全当归。

4.遵循古训-加全瓜

蒌、薤白，并用酒类20ml浸泡1小时。

底下冠心病呀，强调从痰论治，这也是个巧治。

现在一般治疗冠心病都是活血化瘀，补气活血，温通，当然也有个别的从痰论治，比较少。

实际上呢，上个世纪70年代开始，西学中同道按照西医的病理来理解中医的冠心病，就找到了血瘀，从此就开展了30多年的不懈努力，把血瘀研究得很透彻，产生了两位院士，一位是临床，一位是实验。

后来呢，又有一位专家，创建了“络病学”，而且产生了第一个准字号的药就是“通心络”。

然后呢，去年，又成了院士，所以在络病，血瘀，活血化瘀产生了三位院士，成果磊磊，功不可没。

但从1999年开始，我们就进行了中医冠心病证类的调研，搞了2000多例病例，调研的结果呢，瘀血的病人只占16%，痰浊的病

人占67%，说明新的世纪呢，冠心病的证候谱发生了重大变化，瘀血少了，痰浊多了。

中医的特点要有疗效就要法随证变，证候变了，你法还没变，证和法不对，何谈疗效啊？

所以上个世纪70年代，我们就提出来了，冠心病应当从痰论治。

当然这个并不是我们的发明，我们仅仅是传承了中医的原生态，昨天我讲方剂的时候讲了，张仲景用瓜蒌薤白白酒汤七个主要方，这就是冠心病胸痹心痛从痰论治的鼻祖。

但是呢，都知道瓜蒌薤白白酒汤，都以为它是温通的，而忘了它是祛痰药，就是我们注意了，我们传承了，给它创新了，所以成为冠心病的巧治。

代表方有6个，祛痰的中药有18味，痰浊的主证有6项，这个我在讲义上都有了，你翻一下就知道。

问题我要讲一下，痰浊的主证。

这个痰浊是广义的痰，不一定就是咳嗽的痰。

它有哪6项呢？

头重，有的书上形容它为头重如裹，头发重，泰山压顶，沉重；第二胸闷，这是冠心病最多见的一个症状，现在绞痛很少了，发憋发闷非常多见；第三个，嘴里发粘；第四个是纳呆，不想吃饭；第五个是脉滑；第六个是苔腻。

这样临床上见了这6项主证，不光是冠心病，任何的病，都给它辩证定位痰浊。

6项里面，最关键的一项就是苔腻，我们称为“但见苔腻便是，它证不必悉俱”，别的五个证有没有次要的，重要的苔腻，这一证就能定位是痰浊，这完全是从临床出发的。

因为为什么呢？

抓住苔腻，治痰浊有效。

主方就是温胆汤和三参饮，这两个方剂呀，讲52方的时候讲了。

主药，七个主药，这七个药就组成了治疗冠心病从痰论治的基本方。

但是里面还有加减：

第一个要分清寒热；第二个伍用四法；第三个要给痰（痰是个实邪）出路；第四个就要遵循张仲景的祖训要加全瓜蒌和谐白。

具体的办法讲义上都有了，我就不重复了。

从痰论治呀，明显的提高了治疗冠心病的疗效。

当然反过来讲，假如这个病人有淤血，舌质紫的，有疼痛比较明显，那你还应当从瘀论治，但是这一部分病人现在少了。

所以我给你讲巧治，就离不开中医的辨证论治的原生态。

丢了原生态，所有的冠心病都从痰论治，错。

当然痰浊比例增加了，所以它有效。

而且你看出来我这里面为什么用“三参饮”呢？

就是我临床治疗的指导思想：

第一要扶正，用参，那是个动力，对痰包括瘀都有个推动力，利于它的排出，所以利用参呀；第二为什么用丹参？

用人参来扶正，有动力，用丹参来活血，为什么呢？

就是痰瘀互结，甭管你有瘀没有瘀，加了一个丹参，祛瘀作用就明显提高了；为什么用苦参呢？

苦参的心血管效应相当好，而且痰浊化热的多，化寒的少，用了苦参加上清热作用，而且又可增加心血管的效应，不是提高疗效吗？

唯一苦参伤胃，掌握用量，用10g以内，苦参没问题，你还怕苦参伤胃，你可以把苦参改成黄连，它也能清热，也有心血管效应，黄连就不伤胃了，所以我反复讲这是一个巧治，治疗冠心病的巧治。