医院二甲评审应知应会内容.docx
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医院二甲评审应知应会内容
庐山区人民医院
迎
评
应
知
应
会
手
册
二零一六年八月
第一部分等级医院相关政策……………
第二部分等级医院评审方式……………
第三部分如何应对检查…………………
第四部分公共知识………………………
第五部分医疗管理………………………
第六部分医疗法规………………………
第七部分院感知识………………………
第八部分护理管理………………………
第九部分药事管理………………………
等级医院评审相关政策
一、等级医院评审的概念
医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构与成员
医院评审工作是在卫生行政部门的领导下组织开展。
由管理、医疗、护理、院感、药事等专家组成。
三、等级医院评审的目的、主题、理念
目的:
以评促建、以评促改、评建并举、重在涵。
主题:
质量、安全、服务、管理和绩效。
理念:
以病人为中心。
等级医院评审方式
一、检查方法:
评审标准实施细则逐条检查:
现场查看、人员访谈、明察
暗访、文档审查、数据分析、系统追踪相结合。
二、管理工具和组织
1、质量管理常用工具与技术:
鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。
2、关于PDCA（戴明循环法则）
PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方
法。
p—PLAN计划：
界定问题，确定改进目标，规划人、事、
物、对策实施步骤与评估基准。
D—DO实施：
确实执行计划。
C—CHECK检查：
将执行成果与计划中的评估基准进行
比较。
A—ACT处理：
对未达到目标的项目，采取对策进一步
PDCA循环，以达成目标。
若以达成或超越目标，则将
此新对策标准化。
3、医院的院、科两级质量管理组织
（1）院级：
医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会。
（2）科级：
科室质量管理小组。
每一位员工了解本科室质量管理的相关容，包括科室质量管理小组成员与职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。
如何应对检查
一、如何应对检查者的提问：
1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2、只回答被问到的问题，并说你知道的。
不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。
因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。
如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5、回答问题时可以参照政策：
尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8、要有正面的态度：
即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
二、如何应对评审专家的文件审查：
1、科室的备查资料要放在全科室人员均可与的位置,摆放有序,查阅方便。
2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的容。
3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
4、在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。
当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示意。
三、迎检准备中对全院职工的要求
1、牢记本人岗位职责。
2、牢记本人岗位相关制度。
3、熟知本岗位质量标准和改进的方法。
4、知晓等级医院检查本岗位的主要容和要求。
5、参加值班者（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
6、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。
7.仪表端正、服装整齐、挂牌规、文明用语、准时上班,保持通讯畅通。
8、了解本部门、本岗位相关的突发事件处置和应急预案的容。
9、全员正确掌握灭火器的使用方法,知晓报警、初起火灾的扑救方法。
10、全员正确掌握心肺复技术。
11、全员正确掌握手卫生六步洗手法,手卫生依从性≥95%。
12、全部医护人员应掌握相关核心制度。
13、全部医护人员熟悉三基知识。
公共部分知识
一、《二级综合医院评审标准》章节
第一至第六章共63节321条583款标准，其中核心条款共33项。
每条标准执行力分为四档表达方式，即“A-优秀”、“B-良好”、“C-合格”、“D-不合格”。
二、评审结果判定通则
要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要
求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
要
求C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%；其中33项核心条款
要求：
C级≥100%，B级≥70%，A级≥20%。
三、医院评审的周期是多少？
4年一次。
四、我院启动等级医院评审工作的时间是何时？
2015年11月
五、评审工作要求做到哪两个凡事？
答：
凡事应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、评价效果；凡事应有责任部门、责任人以与协作协调机制。
六、我院的宗旨、院训、愿景、功能与任务是什么？
答：
宗旨：
人性化、个性化、主动化、超值化，提供满意服务；院训：
诚信、创新、团结、进取；愿景：
打造成现代化、规化、标准化人民群众最满意的医院；
功能和任务：
主要功能是承担公立医院的社会责任与使命；向辖区提供综合医疗卫生服务；承担全区围常见病、多发病的诊治任务；抢救急危重症和诊治部分疑难杂症；承担一定的教学、科研任务，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
七、我院的编制床位数是多少？
答：
我院原床位编制230，实际开放270。
八、医疗卫生行风建设“九不准”容？
答：
（1）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；
（2）不准开单提成；
（3）不准违规收费；
（4）不准违规接受社会捐赠资助；
（5）不准参与推销活动和违规发布医疗广告；
（6）不准为商业目的统方；
（7）不准违规私自采购使用医药产品；
（8）不准收受回扣；
（9）不准收受患者“红包”等。
九、医务人员难以绝的红包如何处理？
答：
医务人员不准以任何理由利用职务之便收受或索要患者与亲属的“红包”。
收受“红包”应立即退还患者，当时难以绝的，必须在24小时上交医院纠风办（设在宣传科）。
十、医院年度考核分哪四个等级？
答：
分为优秀、合格、基本合格、不合格。
十一、医德考评结果分哪四个等级？
意义如何？
答：
分为优秀、良好、一般、较差。
医德考评等级确定为一般的人员，当年不得申报晋升专业技术职务任职资格，专业技术职务年限必须延迟1年；医德考评等级确定为较差的人员，其任职年度考核等级直接确定为不称职或不合格，当年不得申报晋升专业技术职务任职资格和晋升薪级工资。
专业技术职务年限必须延迟2年。
十二、公立医院所承担的政府指令性任务包活哪些？
答：
包括对口支援帮扶、传染病防治、突发事件救治、保健义诊、健康教育、双向转诊等。
十三、院务公开的主要渠道有哪几种形式？
答：
院务公开的主要形式有：
职代会、院务公开栏、适时召开的各种会议（院周会、科主任、护士长例会、科会、院网、医院等渠道向员工、社会公开信息。
十四、对部职工公开容？
答：
公开容：
重大决策、重要人事任免、重大项目安排与大额资金使用情况，药品、设备等物资购置，基本建设与房屋修缮，其他支出等情况。
十五、何谓三重一大？
答：
重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。
（1）重大决策：
※2015年11月启动二级甲等综合性医院复评工作。
※2016年9月1日医院正式启动城市公立医院改革试点工作，改革主要容为：
取消药品加成、降低大型设备检查费、提高诊疗费、护理费与手术费等。
（2）重要人事任免：
详见文件
（3）重大工程和重大项目安排：
序号
项目名称
中标单位
中标金额
1
土建工程
中建城开建设集团公司
2061万
2
精装工程
江西省丰溪市政园林建设
1236万
3
弱电系统
泰豪智能工程
195万
4
整体实验室
江西东硕实验室系统工程
89万
5
电梯
建院电梯维护
91万
6
中心供氧中心吸引
安徽省天翔医用工程
73万
7
暖通系统
大学暖通空调工程
459万
8
CT球管
利百加科技贸易
63万
9
前列腺等离子电切设备
亚维萨医疗器械
32万
10
超声刀
兆洋贸易
49万
（4）大额资金使用情况：
医院年初经费预算与年度决算。
十六、卫生系统“三好一满意”的容？
答：
是指服务好、质量好、医德好、群众满意。
十七、医院门诊提供有哪些便民措施？
答：
医院向患者提供有：
导医导诊服务、轮椅、平推车、开水、老花镜；急危重患者有急诊绿色通道，优先就诊，多种渠道公示医师出诊信息；对行动不便的患者，协助办理入院手续等服务。
十八、医院有夜间门诊和节假日门诊吗？
答：
医院开设有夜间门诊（科、外科、小儿科）；医院门诊实行全年无节假日门诊。
十九、医疗设备操作使用是否有培训？
什么方式？
有否考核?
答：
有，医院所有新进的医疗设备，设备科都会组织操作使用培训，主要以现场培训为主，操作人员考核合格方可使用。
二十、灭火器的使用方法?
将灭火器提至火灾现场，拔出保险锁，一手握住橡胶软管，对准火焰根部：
用力捏下压柄，站在上风方向，左右扫射。
即：
一提、二拔、三握、四压。
二十一、什么叫突发公共事件？
是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以与其他严重影响公众健康的事件。
二十二、火灾的应急处理流程？
（1）报告：
保卫科科长（手机：
），视火情报119；
（2）救援：
扶、抬、背、抱等方式将病人移至安全区；
（3）限制火势：
关闭防火门，防止火势蔓延；
（4）灭火疏散：
火势不大，用灭火器灭火；火势过猛，尽快撤离，根据现场情况启动消防紧急预案。
严禁使用电梯。
二十三、停电的应急处理流程？
（1）报告：
总务科科长（手机：
）或总值班（8251395）；
（2）维修：
水电班快速进行原因排查和维修；
（3）临时供电：
启动临时用电供应；
（4）救援：
与市或庐山区供电部门协调。
二十四、医用氧故障的应急处理流程？
（1）报告：
器械科王科长（手机：
，短号：
622125）或总值班（8251395）；
（2）维修：
由王科长联系相关的人员快速进行原因排查和维修；
（3）供氧：
临时启用氧气瓶供氧；
（4）救援：
做好急危等病人救援工作。
二十五、大型医用设备故障的应急处理流程？
（1）报告：
器械科王科长（手机：
，短号：
622125）或医务科、总值班（8251395），同时通知科主任；
（2）救援：
由王科长联系相关的人员与时到场检修，预估停机时间；
（3）送往上级医院检查。
二十六、电梯故障的应急处理流程？
（1）报告：
电梯应急按玲（无需拨号）或拨打若雪手机（）、总值班（8251395）；
（2）等待救援：
切记擅自采取推门或不安全的自救行为；
（3）维修救援：
维修单位紧急维修，解救被困人员。
二十七、信息系统故障的应急处理流程？
（1）报告：
信息科报修：
8178917、线：
8917、主任（手机：
，短号：
622412）；八小时外非正常上班时间遇到电脑硬件或软件故障首先报总值班（：
8251395），由总值班通知信息科二线班人员。
总值班（8251395）；
（2）维修：
信息管理员进行故障定位、评估修复时间；
（3）启动备用系统：
启动手工方式或备用系统。
（4）手工方式：
启用时间由信息科与相关科室共同决定，未接到新的通知之前不能擅自操作计算机。
二十八、网文件公布访问方式：
打开我的电脑输入ftp:
//192.168.0.5公用用户名：
lsqrmyy 密码：
123456；医院网地址：
192.168.0.60:
8080
二十九、信息科相关规定：
1.全院严禁使用Ｕ盘（最容易引入病毒），外带文件必须经信息科做安全处理，才可以放入网．
2.任何人不得私自更改计算机配置．
3.严禁携带个人笔记本在未经允许的情况下私自接入医院的外网机房是医院信息系统的神经中枢，非信息科允许勿擅自进入。
4.严禁在医院的计算机系统上安装或玩计算机游戏！
禁止任何人、任何时间、在任何工作站玩游戏、看小说与运行其他与工作无关的程序．
5.任何部门和个人应高度重视保护医院的秘密，得泄露医院的各类信息与病人信息，严格保护患者隐私．
6.当信息系统出现故障时，各科按照信息化应急预案逐步进行操作．
7.雷雨天气除必须使用的电脑保持开启状态，科其他电脑断电，断网．
8.不得到将任何移动设备或手机等非工作需要外设，插入电脑上充电．
三十、集中收治群体性患者处理流程？
（1）报告：
门急诊报总值班（8251395）和医务科胡科长（手机：
，短号：
622072）；由总值班报告院领导；院领导报告区卫计委；
（2）安置：
评估疫情，分流到相关科室；
（3）增加医务人员：
医务科、护理部调配各科室医务人员前往现场救治。
（4）手工方式：
启用时间由信息科与相关科室共同决定，在未接到新的通知之前不能擅自操作计算机。
医疗质量与安全
一、.患者十大安全目标
（一）确立查对制度，识别患者身份
1.医院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。
2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用、床号两种方式，门急诊病人使用、就诊卡号核对患者身份。
（1）有创诊疗和操作前；
（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；
（3）在转接患者时。
（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟开出。
2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的。
3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。
（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位与术式发生错误
（四）执行手卫生规，落实医院感染控制的基本要求
（五）特殊药物的管理，提高用药安全
（六）临床“危急值”报告制度
（七）防与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（八）防与减少患者压疮发生
（九）妥善处理医疗安全（不良）事件
1.概念：
指在临床诊疗活动中以与医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以与影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件；
2.上报流程：
当发生不良事件后，科室讨论分析原因与评级后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等容，一般不良事件要求24～48h报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或上报告相关职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。
附：
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）--非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）--虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）--由于与时发现错误，但未形成事实。
（十）患者参与医疗安全
二、医疗16项核心制度
（一）首诊负责制度
（二）三级医师查房制度
（三）疑难、危重病例讨论制度
（四）会诊制度
（五）危重患者抢救制度
（六）手术分级管理制度
（七）术前讨论制度
（八）死亡病例讨论制度
（九）查对制度
（十）值班与交接班制度
（十一）危急值报告制度
（十二）新技术准入制度
（十三）不良事件报告制度
（十四）手术安全核查制度
（十五）临床用血安全管理制度
（十六）知情同意告知制度。
三、核心制度容问答
（一）首诊负责制的核心含义是什么？
答：
首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。
医院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。
（二）院普通会诊与急会诊时限是多少？
答：
普通会诊：
48小时；急会诊10分钟。
（三）手术安全核查如何进行？
目的是什么？
答：
1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等容进行核查的工作。
2.手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位与手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症与死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。
（四）三级查房制度如何执行？
（各级医师的查房频率）
答：
1.主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须与时审核由下级医师记录其查房容的病程记录，并在3天亲笔签名认可。
2.主治医师应每日查房一次。
主治医师查房时，对诊疗计划需做到与时制定、与时实施、与时检查。
3.住院医师：
24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。
（五）危重病人交接班容？
答：
危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须与时完成书面交接记录。
接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行哪些检查处理等。
（六）临床用血﹥2000mL注意事项？
答：
平诊临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科。
急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但事后应当按照以上要求补办手续。
（七）病例讨论制度包括哪些容？
如何记录？
答：
1.包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。
2.讨论结果在病历上必须规地记录，其容包括：
讨论日期、主持人与参加人员、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。
另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。
四、关于临床路径和单病种管理质量
（一）本科室是否有疾病实行临床路径？
各级人员的职责是什么？
（根据本科室情况进行回答）
（二）本科室有没有实行单病种质量管理？
有哪些疾病实行单病种管理？
医院实行6个病种：
围手术期预防感染、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、剖宫产。
五、患者知情同意告知容
（一）入院须知
（二）入院宣教
（三）授权委托书
（四）病危病重通知书
（五）输血/血液制品治疗知情同意书
（六）使用自费药品和医用耗材告知同意书
（七）拒绝或放弃医学治疗告知书
（八）自动出院或转院告知书
（九）劝阻住院患者外出告知书
（十）大型医疗设备检查告知书（包括农合、城镇、居民医保住院患者）
（十一）目录外用药告知书（包括农合、城镇、居民医保住院患者）
（十二）使用昂贵药物告知书（包括农合、城镇、居民医保住院患者）
（十三）手术知情同意书
（十四）14、各种有创操作知情同意书
（十五）15、临床路径知情同意告知书
说明：
原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。
六、医院丙级病历的条款
（一）缺入院记录（实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如）
（二）诊疗措施严重违反医疗原则和规
（三）病历总评分少于80分
七、医院乙级病历的条款
（一）病案首页医疗信息未填写（空白首页）
（二）传染病漏报
（三）血型或传染病填写错误
（四）首次病程记录中无病历特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
（五）患者入院48小时无上级医师首次查房记录
（六）疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录
（七）抢救记录中无参加者的与上级医师意见
（八）无特殊检查、特殊治疗与有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字
（九）新开展的手术与大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认
（十）无手术记录
（十一）植入体的人工材料的条形码未粘贴在病历中
（十二）无死亡抢救记录
（十三）抢救记录未在抢救后6小时完成
（十四）缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录
（十五）无死亡讨论记录
（十六）产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印与性别前后不符
（十七）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
（十八）病历中模仿或替他人签名
（十九）缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整
（二十）病历总评分少于90分
八、检查重要事项
（一）模拟三级查房：
1、准备工作：
（1）行走规：
由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以与进修实习医师鱼贯而来。
（2）站位准确：
科主任或三级医师站在病人的右侧，二级医师站在床尾处，住院医师和进修实习医师站在病人的左侧，携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。
2、住院医师：
（1）详尽汇报病史，突出病史特点。
（2）汇报相关检查结果，并进行初步分析、判断。
（3）提出目前诊断，治疗方案，提出下一步诊疗计划。
（4）基本技能考核（选择体检容、考核其步骤、手法是否规、正确）。
（5）查房前准备充分、正确。
整个过程应完整、流畅具有较强的条理性和规性。
3、主治医师：
（1）对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终结。
应突出重点，条理清晰。
（2）对病历的分析（诊断、鉴别诊断、治疗、检查与预后）并提出解决主要问题的方案。
（3）通过查房反映的承上启下的作用和能力。
（4）基本技能考核（选择相应项目：
如查体，相关检查结果的阅读、判断）。
4、（副）主任医师：
（1）对下级医师汇报容进行归纳，评价（归纳、评价的水平和能力）。
（2）根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径、措施、治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。
（3）结合病历，提供和介绍相关的进展情况。
（4）对下级医师进行提问或考核，与考核的能力和水平。
（5）检查护理质量（病人的舒适度，基本护理质量与专科护理质量）。
（6）检查病历书写质量（各科签字，检查资料完整）。
5、病房交接班：
（1）医务人员着装整洁，站立端正。
（2）交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重症病人重点交班。
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