最新床边护理查房评分标准重点文档格式.docx
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护理业务查房记录
（1）—听：
首先听取护士汇报病史。
简要病史：
患者：
方小萍女性39岁急诊拟“上消化道出血、Barret食管、溃疡”收住。
患者近5年来无明显诱因下出现反复黑便、呕吐咖啡色样物，伴头晕乏力。
患者曾在我院住院3次，查胃镜示：
食管下段狭窄，食管炎，食管裂孔疝？
病理符合Barret食管，予制酸、止血等治疗后好转出院。
近10天来，患者再次出现黑便，脸色苍白，伴头晕、乏力，来我院急诊，查血常规示：
Hb37g/L，予输血、补液、止血等对症支持治疗后（2005.5.18）查血常规示：
Hb：
68g/L，为求进一步治疗转入我科。
入院时患者神志清，精神软，面色苍白，无恶心呕吐,无诉烧心,反酸,胸骨后不适及吞咽困难。
测体温:
37℃脉搏:
92次/分.血压:
110/80mmHg.医嘱予内科护理II级，冷流饮食，补液、制酸等对症支持治疗及完善各种化验辅助检查。
入院后，从总结、分析病人的生理、心理、社会问题：
积极完善各项常规检查：
X线检查：
心、肺、膈未见明显X线病征（05-5-20）
B超：
慢性肝病（05-5-20）
•心电图：
正常范围的心电图（05-5-20）
胃镜：
食道下段狭窄伴溃疡barrett食管（05-5-23）
病理活检，报告示：
急诊血常规：
WBC：
6.0*109/LRBC：
2.67*1012/L↓HB：
68g/L↓PLT:
226*109/L（05-5-18）
•14C——VBT：
阴性（05-5-18）
输血前四项：
阴性（05-5-18、5-21）
肿瘤系列：
阴性（05-5-20）
血生化检查：
基本正常，个别数据偏低，系该病人营养不良所致（05-5-20）
•出凝血时间：
正常（05-5-20）
血常规：
5.4*109/LRBC：
3.79*1012/LHB：
103g/L↓PLT:
208*109/L（05-5-20）
乙肝病毒DNA（FQPCR）﹤5.0E+2（05-5-21）
尿常规：
正常（05-5-21）
入院时存在的护理问题：
患者入院时存在的护理问题有:
恐惧、活动无耐力、有体液不足的危险。
针对这三点护理上予以心理护理、疾病宣教、饮食指导、并遵医嘱予输血、补血、制酸、补液等药物治疗，5月20日，血常规报告示：
Hb:
103g/L现患者情绪稳定，能配合各项诊疗及护理，无恶心呕吐、无反酸、烧心感及胸骨后不适，生命体征稳定。
现仍存在的护理问题有：
营养失调，低于机体需要量，预感性悲哀。
潜在并发症：
上消化道出血、癌变。
（2）二查：
全体来到病房，由护师姚海欣携带用物到患者床旁进行体检
一：
检查的准备工作1.用物准备2.环境准备2.病人准备
二：
一般状态检查：
1.生命体征的检查：
体温：
36.5。
C脉搏：
80次/分呼吸：
19次/分血压：
110/60mmHg
2.意识状态：
神志清
3.面容表情：
慢性面容
4.营养状态和体位：
营养不良，自主体位
5.皮肤粘膜：
颜色苍白，无水肿，无色素沉着
6.破损与溃疡：
检查方法：
嘱病人头略后仰，口张大并发”啊”音在照明的配合下，用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压。
检查内容：
检查口粘膜有无溃疡和真菌感染，注意咽部有无充血，水肿渗出物
7.淋巴结检查：
方法：
用指腹紧贴被查部位，由浅入深进行触诊，顺序：
从耳后开始，顺序检查颌下，颈部，锁骨上窝，腋下，腹股沟。
8.气管触诊：
用右手的食指和无名指分别放在病人的两侧胸锁关节处，中指触摸其气管，如中指距食指与无名指的距离不等，则表示气管有偏移。
三：
心肺听诊肺听诊：
肺尖，肺门，肺底
心脏听诊：
由心尖部起逆时针方向依次听诊，即：
二尖瓣区－肺动脉瓣区－主动脉瓣区－听诊区－主动脉瓣第二听诊区－三尖瓣区
四：
专科检查：
（一）视诊：
腹部平坦，可见妊娠纹，未见胃肠蠕动波，未见其他异常。
（二）触诊：
腹部柔软，无压痛及反跳痛，腹部无肿块，肝脾未触及
（三）叩诊：
肝浊音界正常，移动性浊音阴性，叩击痛阴性
（四）听诊：
肠鸣音4次/分
姚海欣和患者沟通，询问患者近况。
患者诉现在感觉
姚海欣问患者：
本次是因为哪里不舒服来就诊？
患者回答：
是因为便血，伴头晕，乏力不适
以前有没有出现过类似的症状？
以前是因为呕血伴黑便在我科住院三次，均因症状好转出院
住院后食欲怎么样？
休息怎么样？
食欲良好，没有感觉不舒服，夜间睡眠好，没有像以前夜间睡觉时因返酸，胸骨后疼痛而被觉醒。
你住院后由谁来护理？
我的责任护士是吴和
你知道你所用药物的作用及注意事项吗？
目前用的是制酸药及促进消化的药物，应该饭前半小时口服
你平时饮食休息上应该注意些什么？
吃饭不易过饱，饭后应该坐一会，或者走走，防止返流，夜间休息时应该取半卧位。
接着返回示教室,由护士吴和利用11种健康功能型态对患者进行整体评估。
针对患者的情况提出相关的护理问题，并采取相应的护理措施，积极实施，及时评价。
［护理诊断］
1.恐惧（2005.5.16）
[相关因素]再次出血。
疲乏。
[护理措施]
1.热情接待并安慰病人，将病人安置于环境安静、温暖的病房内，有利于休息。
2.及时清理床旁血迹，倾倒呕吐物或引流物，避免不良刺激。
3.必要时留亲属陪伴。
4.在行各种诊疗及护理操作前后，向病人详细说明其检查目的、配合方法等，消除紧张情绪，并能及时予鼓励和肯定病人的合作与进步，以减轻其恐惧、焦虑情绪。
5.多与病人交流，耐心倾听病人的主诉。
6.指导病人放松技巧，如全身肌肉放松、听音乐、看书报等。
[评价]病人主诉恐惧感减轻，表现为能配合各种检查、治疗和护理。
2.有体液不足的危险（2005.5.16）
[相关因素]出血，摄入量不足。
1.迅速建立静脉通路，遵医嘱静脉补液。
2.遵医嘱予输血浆（5月16日）、输注浓缩红细胞（5月19日），注意输血速度，密切观察输血反应。
3.根据年龄、脱水程度及心肺功能情况，调节输液速度
4.遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。
5.观察皮肤的弹性、粘膜的湿度及末梢循环。
6.监测血红蛋白、红细胞数等。
[评价]血压、脉搏及电解质均正常。
3.活动无耐力（2005.5.16）
【相关因素】血色素低。
【护理措施】
1.将常用的物品放于病人容易取到的地方。
2.协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕等，以满足病人的需要。
3.与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间。
4.指导患者饮食，宜少量多餐，可进食猪肝汤、红枣汤等。
5.指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活动后出现头晕、心悸、冷汗等不适，应立即卧床休息，并及时通知护士。
6.医嘱予输血。
补铁（右旋糖酐铁针50mgim.qd）
7.注意观察血红蛋白的变化
8.病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证病人的安全。
【评价】病人活动后无头晕、眼花等症状，日常生活护理能够到自理
4.营养失调：
低于机体需要量（2005.4.18）
【相关因素】摄入量不足。
【护理措施】
1.提供适宜的高蛋白、高热量、高维生素的半流或流质饮食。
（一）对“漂亮女生”饰品店的分析2.提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境。
3、竞争对手分析3.患者进食前后应避免各种诊疗性操作。
秘诀：
好市口＋个性经营4.遵医嘱采取静脉补充营养的方法，如5%葡萄糖、维生素C、维生素B6、电解质、脂肪乳剂等。
5.嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗。
6.监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。
【评价】病人体重保持不变。
市场环境所提供的创业机会是客观的，但还必须具备自身的创业优势，才能使我们的创业项目成为可行。
作为大学生的我们所具有的优势在于：
5.预感性悲哀（2005.5.18）
【相关因素】预感绝望，对生活失去兴趣。
在现代文化影响下，当今大学生对新鲜事物是最为敏感的群体，他们最渴望为社会主流承认又最喜欢标新立异，他们追随时尚，同时也在制造时尚。
“DIY自制饰品”已成为一种时尚的生活方式和态度。
在“DIY自制饰品”过程中实现自己的个性化追求，这在年轻的学生一代中尤为突出。
“DIY自制饰品”的形式多种多样，对于动手能力强的学生来说更受欢迎。
1.经常巡视病人，及时解决病人的需要，以取得病人的信赖。
2.为病人提供一个安全、舒适的环境，让其表达自己的情绪。
3.平时多与病人交谈，耐心听取其倾诉，并表示理解，同时注意维护病人的自尊。
1、购买“女性化”4.介绍临床上一些成功的病例及治疗方法，鼓励病人重新鼓起生活的信心。
5.鼓励亲朋好友对病人进行安慰，必要时陪伴。
在我们学校大约有4000多名学生，其中女生约占90%以上。
按每十人一件饰品计算，大概需要360多件。
这对于开设饰品市场是很有利的。
女生成为消费人群的主体。
【评价】病人能配合治疗和护理。
情绪及精神状态改善。
中式饰品风格的饰品绝对不拒绝采用金属，而且珠子的种类也更加多样。
五光十色的水晶珠、仿古雅致的嵌丝珐琅珠、充满贵族气息的景泰蓝珠、粗糙前卫的金属字母珠片的材质也多种多样。
（3）三提问和分析：
：
2、价格“适中化”上述提出的护理问题比较完整，护理措施也较合理切合实际，在和病人的交流中发现各种护理措施落实到位，病人反应较好。
1.护师姚海欣问：
病人目前进食后有无不适？
标题：
大学生“负债消费“成潮流2004年3月18日护士吴和回答：
目前病人进食后没有不适，主要是因为目前病人进半流饮食，加上制酸药物治疗和我们的正确的疾病宣教。
2.护士长黄崇敏问：
Barrett食管的定义？
护士练飞飞回答：
是指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所取代的一种病理现象。
1950年由NormanBarrett首先描述，故以其名字命名。
3.护士长黄崇敏问：
Barrett食管好发于什么年龄段？
男女比例如何？
护师林正燕回答：
患者年龄分布曲线为双高峰（0~15,48~80y）,以中年居多（40~50y）。
男女均可罹患，男性患病率（0.97%）约为女性（0.49%）的2倍。
4.护士长黄崇敏问：
Barrett食管的病因及发病机制？
护师时翠芳回答：
（一）先天性学说：
认为BE系先天性异常所致，即由胚胎期食管上皮发育障碍引起。
胚胎在3～16mm阶段，原始前肠被覆柱状上皮，以后到130～160mm时，即胚胎5～6个月之后，鳞状上皮开始逐渐取代柱状上皮。
这个过程由食管中段向两端延伸，至出生前完成。
如果这种延伸发生障碍都能导致食管下段被覆柱状上皮或食管下段残留柱状上皮细胞。
（二）获得性学说：
更多学者通过临床及实验室研究，支持Barrett食管为后天因素致病。
多数研究表明，Barrett食管系慢性胃食管反流所致。
临床上，许多胃食管反流性疾病均可引起柱状上皮被覆食管，如贲门失弛缓症、行食管肌层切开术后、硬皮病、碱性反流性食管炎、活动性十二指肠溃疡、胃手术引起的反流、食管化学灼伤和Crohn病等。
（三）Barrett食管与食管腺癌
BE腺癌发生率为5%~20%，是一般人群的30~125倍，在BE的三种类型柱状上皮化生中，特殊型柱状上皮（肠型）的异型增生最多见，所有BE癌变均位于异型增生灶中或其附近，提示重度异型增生是BE癌变的先兆。
5.护士长黄崇敏问：
Barrett食管的临床症状是什么？
并发症有哪些？
护士周笑芬回答：
（一）症状：
Barrett食管本身并无症状，BE的临床症状如烧心、返酸和吞咽困难等与食管炎、溃疡、食管狭窄有关。
烧心多出现于吞咽困难前很长时间，可由于某种姿势诱发，应用抗酸药可缓解，提示食管有糜烂或溃疡。
吞咽困难开始为胸骨后有食物粘附感，数月数年后逐渐加重并变得顽固。
吞咽困难源于：
①鳞柱状上皮交界处的消化性狭窄；
②慢性食管炎所致管壁纤维化，食管蠕动功能减退；
③食管急性炎症引起的食管痉挛；
④发生于柱状上皮的腺癌造成的管腔梗阻。
（二）并发症1．食管狭窄2．食管溃疡3．上消化道出血4．食管腺癌。
6.护士长黄崇敏问：
Barrett食管主要诊断依据？
护士金艳艳回答：
内镜检查为确诊BE的手段，并可通过活检确定其病理类型、是否伴异型增生或癌变。
7.护士长黄崇敏问：
Barrett食管治疗方法有哪些？
护士沈美琴回答：
（一）一般治疗：
避免平卧位，尤其餐后不宜平卧，应取直立位或餐后散步，睡眠时左侧卧位（胃内容物积聚于胃底不易进入食管）或抬高床头。
治疗慢性咳嗽、便秘等，避免饱餐，避免进食服用可引起反流或降低LES压力的食物和药物，如咖啡、巧克力、高脂食物及抗胆碱能药物等。
（二）药物治疗：
体内外研究表明酸暴露是刺激细胞增殖、分化不良的重要影响因素，有效抑制胃酸分泌、减少酸暴露时间是BE治疗的关键。
（三）手术治疗：
（四）内镜治疗：
8、陈丽莉副主任问：
柱状上皮的特点是什么？
患者为什么要采取半卧位？
护师姚海欣回答：
柱状上皮的特点是耐酸性。
患者采取半卧位可以减轻胃酸返流，减轻症状，减缓病情的发展。
9、护士长吴雪洁问：
达克普隆什么时候口服？
有什么作用？
饭前30分钟口服，是质子泵抑制剂。
10、护士长黄崇敏问：
临床上的输血指征是什么？
临床上的输血指征是：
血色素低于7G/L，并且病人的心率大于102次/分，血压低于80/50mmHg。
11、护士长黄崇敏问：
注射右旋糖酐铁剂时的注意事项是什么？
护士吴和回答：
使用注射铁剂注意臀部深层肌肉注射，局部皮肤有可能被染深，故勿在易暴露的肌肉部位注射，肌肉注射铁剂副反应表现在极少数病人局部疼痛，淋巴结肿痛，全身反应轻者表现面红，头晕，荨麻疹，重者可发生过敏性休克。
12、护士长黄崇敏问：
14C的原理是什么？
14C是目前检测HP是否感染的主要方法，最好是早晨空腹时监测，14C尿素呼气试验，敏感性和特异性均高，如胃粘膜上有HP，则口服标记的尿素会被尿素酶水解成14CO2，从肺排出。
13、肖兰香主任问饮食对该患者的影响？
护理计划中没有提到卧位和饮食，如果该患者没有返流还需要半卧位吗？
护士长黄崇敏补充说：
患者的饮食应该是软，避免硬、热、辛辣等的食物，宜温凉，不易过饱。
如果患者没有返流也应该采取半卧位，这样可以预防患者的症状发生。
护士长王绿萍指出：
护师姚海欣体检中存在一处不足：
在检查口腔溃疡时应该同时检查两侧颊部。
最后，由黄崇敏总结这次的护理查房的总体情况，介绍该病的国内外新进展：
1、睡眠及其与胃食管反流的关系：
（1）AlimentPharmacolTher.2004Dec;
20Suppl9:
39-46.
（2）美国学者讨论了睡眠及其与胃食管反流的关系。
（3）胃食管反流病（GERD）在美国是最为常见的胃肠道疾病。
大多数有症状患者的反流事件在白天和夜间均有发生。
但白天发生的反流事件似乎较为频繁而短暂，睡眠期间发生者相对频率较低但持续时间明显较长。
研究表明睡眠期间较长的食管内酸-清除和酸-黏膜接触时间至少部分参与了与睡眠相关的严重生理变化，包括唾液产生和吞咽频率严重减少、对烧心及随后清除行为的感觉减退、胃排空减慢。
有证据显示阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和肥胖症患者可能易患夜间GERD。
（4）由于可降低生活质量（如睡眠障碍），并提高严重的食管和呼吸道并发症的危险性，因而识别和治疗夜间GERD具有非常重要的意义。
2、光动力疗法治疗发生于Barrett食管患者异型增生和早期腺癌的组织病理学研究
（1）AmJSurgPathol.2004Nov;
28（11）:
1466-73.
（2）美国的一项研究通过分析治疗前和治疗后的活检标本，评价了光动力疗法（PDT）对源于Barrett食管的浅表肿瘤的疗效。
（3）研究纳入33例源于Barrett食管的高度异型增生（HGD）和／或黏膜内癌症（IMC）患者（平均年龄71岁）。
所有患者经PDT治疗后接受随访，对其治疗前和治疗后的活检标本进行分析，记录包括肿瘤的组织学分级、肿瘤的分布和鳞状细胞再上皮化等在内的差异。
（4）结果显示，18例（54.5%）患者PDT治疗前的活检标本中有IMC和HGD共存。
14例患者的IMC和HGD呈现显著的管状增生，19例患者显示有部分乳头状形态。
PDT治疗后，17例（51.5%）患者的特化柱状上皮被鳞状上皮覆盖，9例（27.3%）患者的异型增生／癌症被鳞状上皮覆盖。
IMC和／或HGD在17例患者（根治组）中被根治，而仍在16例患者中持续存在（持续组）。
在根治组中，分别有62.5%和87.5%的患者PDT治疗后肿瘤分级和结构未发生改变。
持续组的特征包括：
1）乳头状结构更为常见（P<
0.05）；
2）PDT治疗前的活检标本肿瘤呈分散性分布（P＝0.05）。
较为异常的是，持续性肿瘤病变多见于远端食管（P<
0.05）。
（5）本研究通过系统的组织病理学评价揭示，远端分布和乳头状肿瘤似乎对PDT有耐受现象。
应当重视残余肿瘤上皮被覆盖的发生率明显高于预期发生率这一现象，因为这可能意味着未被检测到的恶性组织的生长。
3、Barrett食管高度异型增生光动力疗法的费用-疗效分析
（1）GastrointestEndosc.2004Nov;
60（5）:
739-56.
（2）光动力疗法对消融Barrett食管高度异型增生可能有较好疗效。
德国的一项研究评价了治疗无镜下可见异常异常病变的Barrett食管高度异型增生最有效的方法及其费用－疗效的关系。
（3）采用决策分析评价了4种治疗方案的生命期费用和优点：
食管切除术、内镜监控、光动力疗法＋随后的残存高度异型增生的食管段切除，以及光动力疗法＋随后的残存高度异型增生的内镜监控。
在分析中假定高度异型增生患者癌症发生率为30％，光动力疗法对高度异型增生和早期癌变的有效率为77％。
（4）结果显示，食管切除术的费用为24,045美元，预期寿命为11.82质量校正生命年限。
相比较之下，光动力疗法＋随后的残存高度异型增生内镜监控为最有效的治疗方案，预期寿命为12.31质量校正生命年限，但其费用（47,310美元）也最高，每个质量校正生命年限为47410美元。
如果光动力疗法对癌症的有效率低于50％，上述结果可以敏感地反映术后生活质量、存活率，以及癌症的发生
率。
（5）该研究表明，与食管切除术相比，光动力疗法＋随后的残存高度异型增生的内镜监控对于诊断为Barrett食管高度异型增生的患者可能费用－疗效最高。
有必要进行直接比较这些方案的临床试验。
4、YY肽体外抑制Barrett食管腺癌生长
（1）AmJSurg.2004Nov;
188（5）:
516-9.
（2）YY肽（PYY）是一种内源性胃肠激素,能够抑制某些肿瘤的生长。
食管腺癌通常源于Barrett食管。
美国的一项研究观察了PYY对食管腺癌增殖的影响。
（3）用500pmol/mLPYY（3-36）处理Barrett癌细胞系（BIC和SEG-1）后，采用MTT法检测24小时和72小时的细胞存活率，并用流式细胞术检测凋亡和坏死。
（4）结果显示，PYY显著降低SEG-1细胞24和72小时的增殖（分别为21.2%±
3.4%,P<
0.001；
14.2%±
6.2%,P<
0.001）。
PYY也明显抑制BIC细胞的生长，抑制率为7.9%±
7.0%（P=0.021）。
PYY使SEG-1细胞的凋亡活性增加了31％。
（5）上述结果表明，PYY在体外有抑制Barrett肿瘤增殖的作用，该作用可能由促凋亡机制介导。
有必要进一步探讨PYY对Barrett腺癌的治疗作用。
5、Barrett食管高度异型增生最好的治疗策略是什么？
一项费用疗效分析
（1）ut.2004Dec;
53（12）:
1736-44.
（2）Barrett食管（BO）高度异型增生（HGD）有多种治疗策略。
然而，尚不清楚哪种策略能提供最长的预期寿命及与这些策略有关的费用。
美国的一项研究比较了伴HGD的BO不同治疗策略的疗效及费用疗效间的关系。
（3）采用分析模型评估了多种伴HGD的BO的治疗方案。
包括：
（A）非预防性治疗措施；
（B）选择性外科食管切除术；
（C）内镜下消融；
（D）监控性内镜检查。
基础病例为1位50岁的初步诊断为BOHGD的健康白人男性。
该分析模型允许包含手术并发症（包括死亡）和病理检查中的失误。
评估资料来自有关HGD发展为癌症比例的文献以及不同治疗措施并发症发生率方面的文献。
对内镜下消融疗法采用光动力疗法模型进行分析。
通过分析癌症发生率、并发症发生率和治疗费用的分析评估该分析模型的敏感性。
（4）结果显示，内镜下消融疗法为最有效的治疗策略，可产生15.5年质量校正生命年限（dQALY），内镜监控和食管切除分别可产生15年和14.9年dQALY。
非预防性治疗措施为最经济的策略，每dQALY的平均花费为54美元，但其癌症发生率高。
内镜监控花费较低，但最为有效，其次为食管切除。
内镜下消融疗法较内镜监控更有优越性，尽管前者总的费用较后者高，但前者购买1年生命期的费用低于后者。
从不治疗到消融疗法费用疗效比的增量为25621美元/dQALY。
敏感性分析显示每年由HGD发展为癌症的比例超过30％；
食管切除术是花费最高也最有效的治疗策略。
（5）该研究表明，内镜下消融疗法可以为伴有HGD的BO患者提供最长的质量校正预期寿命。
尽管内镜监控费用较低，但其提供的预期寿命较短。
伴有HGD的BO采用内镜下消融疗法可以实现健康护理资源的最优化利用。
6、全胃切除6个月后Barrett食管的发生
（1）AmJGastroenterol.2004Nov;
99（11）:
2271-7.
（2）Barrett食管（BE）是食管的一种获得性疾病，在该疾病中食管鳞状上皮因受反流物损伤转变为肠化生型柱状上皮。
BE属于食管腺癌的
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