用经方治疗临床各科疾病的经验体会彭 坚.docx

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用经方治疗临床各科疾病的经验体会彭坚

---用经方治疗临床各科疾病的经验体会-彭坚

导言

方剂是中医临床的核心和灵魂，我经常强调：

中医看病，不是靠一味味药，而是靠多种药物组成的方。

中医治病，特别是治疗比较复杂的疾病，就像将军指挥一场战役，要取得胜利，不能单靠一个个士兵的勇敢，而主要靠指挥战斗的统帅，能够明了敌情，熟悉部下，调遣得当，进退有方。

士兵中要有进攻的、配合的、牵制的、后勤的各种人员，分工明确，协同作战，才能发挥整体效果，克敌制胜。

治病如打仗，所以徐大椿总结出了一篇脍炙人口的文章“用药如用兵论”，阐明两者相通的道理，《神农本草经》提出的“君臣佐使”、“七情和合”，更是成为方剂配伍的最高原则。

布阵打仗与组方用药，蕴含着中国古代哲学高超的智慧。

然而，在当代中医临床中，很少有人严格遵循这一点，治病纯凭经验，随意凑方，毫无章法可言者，比比皆是。

学生不肯背汤头歌诀，看病几十年的老中医，甚至数不出100首名方来，这种情况很普遍，导致中医临床水平下降，大部分中医，只能在低层次徘徊，永远提不高。

方剂大致上可以分成三类：

经方，时方，单验方。

其中成就最高的，无疑是经方。

经方之名，最早出现在《汉书·艺文志》中，当时有经方十八家，这些经方，是汉代甚至汉代之前几百年中方剂的精华，千锤百炼，沙里淘金，集中了众多名医的经验和智慧，其成就之高，疗效之好，理所当然。

2000多年以来，中医界一直以为，经过东汉末年的兵燹战祸，这十八家经方，已经荡然无存。

现在有资料证明，十八家中《汤液经法》的许多经方，加上其他一些经方，被张仲景所继承，他以“六经辨证”为纲，将经方有机地穿插其中，撰成了《伤寒杂病论》这部伟大的临床著作，《伤寒论》和《金匮要略》中所运用的经方共269首。

由此可见，张仲景虽非经方的创制者，却是经方的唯一传承者和发扬光大者。

同时也可以看出，早在西汉时期，以药组方的复合方剂，就已经成为中医治病的主要模式了。

40多年以前我当学徒，进入中医之门时，就是从读《伤寒论》开始的。

老师教导我：

背熟条文，掌握经方，遵循“方证对应”的思路，“有是证必有是方”。

临床上不必拘泥于西医是什么病名，只要证候符合，就一定采用对应的经方治疗。

这是学习中医的捷径，是临床取得疗效的保证。

“方证对应”是许多老一辈中医临床家、包括我的老师成才之路，经方大家胡希恕先生提出“方证对应是辨证论治的最高阶段”！

这个观点对初学中医的人确有振聋发聩的启示意义。

但经过几十年的临床实践，我体会到“方证对应”仍然存在着一定的局限性，只有弄清楚证候后面潜在的病机，才能确保治疗无误，才可以大大拓展经方的用途。

因此，我更加注重“方证病机对应”。

某些当代的经方派医家，只用经方治病，对后世的时方、单方不屑一顾。

我认为这种观点有失偏颇。

经方尽管达到了方剂学的最高峰，269首经方的治疗范围，虽然涵盖了中医各科的疾病，但张仲景不可能终结中医临床的发展，不应当忽略后世1800年来历代医家的对方剂的创制与贡献，更不能作茧自缚。

一切应该以治好病为目的。

实际上，经方也有许多不足和缺陷，我在临床治病，虽然喜用经方，但经方达不到效果的，就配合或直接采用后世创制的“时方”。

我学习和使用时方，也严格遵循“方证病机对应”的原则。

还经常根据自己的用药心得，加入一些“单方”。

单方虽然只有一、两种药，但往往对某种疾病或症状有特殊的治疗或改善作用，所以民间有“单方气死好郎中”之说。

总之，一个临床医生，对经方、时方、单方三者的认识和使用，不可偏废，只要是治病有效的，都要充分吸收利用。

在注重使用经方的前提下，将经方、时方、单方互相结合，有机搭配，争取创造最好的疗效。

下面我选择了多年来根据以上观点治愈的若干病例，介绍给同道，不妥之处，敬请批评指正。

一、头痛1、小柴胡汤合桂枝加葛根汤治疗头痛宋某，女，43岁，2011年3月14日就诊。

自诉后脑勺部、头部两侧疼痛多年，西医排除颈椎压迫，高血压病，按照神经性头痛治疗两年无效。

发作严重时恶心欲呕，全身发冷、发热。

02年开始发作，近10年中每个月要大发作几次，平时头晕，两太阳穴及后头部隐痛，须按压则舒，月经及白带正常，舌质淡红，薄白苔，脉沉细。

现在已经发作两天。

处方：

小柴胡汤合桂枝加葛根汤加减柴胡1g黄芩15g半夏10g生姜10g大枣10g党参15g桂枝10g白芍30g葛根50g川芎10g天麻10g生姜10g红枣10g七剂二诊：

病人头痛显著减轻，药已对症，原方加减做丸剂巩固疗效。

桂枝30g白芍60g葛根90g半夏30g川芎60g全蝎60g天麻30g白参30g土鳖30g白芷60g蜈蚣50条细辛15g黄芩30g柴胡30g为蜜丸，每次9克，每天两次。

连服两剂药丸，至今半年多再未发作。

按语：

本案为少阳、太阳病头痛。

从发作时忽冷忽热，恶心欲呕，痛在两侧来看，属于少阳病证候，从后头痛和按之则舒，以及脉舌来看，兼见太阳病桂枝加葛根汤证，故将两方合用，再加川芎活血止痛、天麻祛风定晕，一诊即获效。

但病程近10年，“久病入络”，故二诊加虫类药搜剔顽邪，防止复发。

。

2、麻黄附子细辛汤治疗三叉神经痛彭某，女，71岁，2008年9月15日就诊：

患者三叉神经痛3年，稍冷即发，夜间发作频繁，近半月来每天发作多次，服卡马西平等西药已经没有效果。

舌质嫩红，有瘀斑，薄白苔，脉沉细，面色晦暗。

处方：

麻黄6g附子10g细辛3g白芍30g炙甘草10g全蝎10g蜈蚣1条白附子5g僵蚕10g五剂二诊：

患者诉服药后夜间三叉神经痛发作频率减轻（5天仅发作3次，且程度较服药前减轻），舌脉如前。

效不改方，仍服原方七剂，再用原方加减做水丸缓图。

处方：

麻黄30克附子60克细辛30克乳香50克没药50克蜈蚣30条全蝎30克白附子30克僵蚕30克防风30克黄芪60克土鳖60克水丸，早中晚各一次，每次100粒。

服用水丸两剂后，疼痛完全消除。

按语：

本案为少阴病，属于表证、寒证、实证﹝注：

近年来，中医学术界对六经辨证有了新的认识，认为太阳病属于表证、热证、实证，少阴病属于表证、寒证、实证；阳明病属于里证、热证、实证，太阴病属于里证、热证、虚证；少阳病属于半表半里证，厥阴病属于寒热错杂证。

我赞成这种新的观点﹞。

患者对于寒冷特别敏感，遇天气寒冷即发，接触冷物亦发，脉沉细，苔薄白，面色晦暗，一派少阴寒实之证，故用麻黄附子细辛汤。

此方治疗三叉神经痛有效，临床对此早有报道。

由于疼痛异常，除了合用芍药甘草汤缓急止痛之外，尚加蜈蚣、全蝎、僵蚕、白附子，即合用止痉散、牵正散，借助虫类搜剔之品，加强止痛效果。

一诊获效后，为巩固疗效，防止复发，二诊再加乳香、没药活血止痛，黄芪、防风固外祛风，做成药丸长期服用。

3、温经汤加减治疗头痛刘某，男，65岁，2009年8月12日就诊。

患者头痛、头晕、吐涎沫3天。

自诉头痛已经20余年，因受寒而起，每遇天气寒冷时发作，发作时巅顶胀痛，口中流清涎，干呕，平时则经常头晕，乏力，头部微热，四肢冰冷，大小便尚可，有脑梗旧病史，面色晄白，形体清瘦，舌瘦，舌质淡偏暗，苔薄白，脉弦细。

处方：

吴茱萸10g半夏10g炙甘草10g白参10g麦冬10g丹皮10g桂枝10g桃仁10g赤芍10g茯苓15g川芎10g当归10g黄芪30g蔓荆子10g细辛3g生姜10g大枣10g七剂患者诉服上药七剂后症状消失，半年来未发作。

按语：

本案为太阴病头痛，属于里证、寒证、虚证。

患者头痛、吐涎沫，舌淡，脉弦细，本来属于吴茱萸汤证。

《伤寒论》378条云：

“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

”方中有吴茱萸、生姜、人参、大枣四味药，可温胃益气、散寒止呕、止痛。

如果病情单纯，此方原可胜任。

然而患者病程长达20余年，屡次发作，头热、肢冷，面色晄白，舌质偏暗，又有脑梗旧病史，说明其血行不畅，阳气不能通达全身，证候非常明显，病久已入血络。

故用温经汤合桂枝茯苓丸治疗。

这两首方，本是妇科名方。

后者长于活血化瘀，用于治疗因血行不畅而导致的子宫肌瘤，前者长于温经散寒，养血益气，用于治疗气虚血亏、血瘀有寒的各种妇科病。

只要病机相同，即使是妇科方，也可以用治男子，这毋庸置疑，因为中医是辨证为主，辨病为次的。

温经汤中本来包含有吴茱萸汤的吴茱萸、生姜、人参三味药在内，再去阿胶的滋腻，加细辛、蔓荆子，专治头痛，加黄芪补气以助血行，全方综合发挥养血益气、活血化瘀、温寒止痛的作用，因此仅服七剂，头痛不再发作。

4、酸枣仁汤治疗头痛周某，女42岁，2010年9月25日就诊。

患者头痛，昏胀，头部不清醒，睡眠不好，梦多，月经量少，大便偏干，已经持续了半年，面色憔悴，舌红无苔，脉弦细数。

处方：

川芎30g知母10g枣仁30g炙甘草10g茯神30g香附子10g白蒺藜30g首乌藤30g丹参15g合欢皮10g生地30g七剂二诊：

上方效果显著，连续睡了七天安稳觉，头部也轻松许多，面色与精神状态都有改善。

原方不变，加柏子仁、灵芝、做成蜜丸善后。

按语：

本案为阳明病头痛，属于里证、热证、阴虚证。

《金匮要略》原文云：

“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。

”由于长期睡眠不好，往往精力不支，面容憔悴，头痛头晕，烦躁易怒，故《金匮要略》归结为“虚劳”章中。

凡见到头痛与失眠同时存在，而又脉偏沉细数，大便偏干，舌象偏红的，属于“虚烦不得眠”，不宜用苦寒清热，介类潜阳之品，当滋阴清热，养心安神，疏肝解郁，此方切中肯綮。

原文虽然无一字提及头痛，但川芎一味，明显为头痛所设，而失眠与头痛的内在关系，也一目了然。

以我的经验，川芎可以重用至30克，茯苓可以改为茯神，再配香附子，后世名“交感丸”，安神效果更好，加生地，配合原方中的知母，增强滋阴的作用，白蒺藜、首乌藤、丹参、合欢皮，均属轻灵镇静安神之品，对于治疗头痛、失眠两者均有效果，白蒺藜、合欢皮、香附子又有疏肝解郁的作用，与本方搭配非常得当。

二、肩颈疼痛5、葛根汤加减治疗颈椎病张某，男，48岁，2007年7月12日就诊。

患者颈椎疼痛多年，检查有颈椎骨质增生，压迫神经根，现颈部酸胀疼痛，僵硬，手麻，抬举不便，夜晚尤剧，形寒，怕冷，舌淡，苔薄白，脉弦，血压不高。

处方：

葛根80g桂枝10g白芍15g炙草10g生姜10g红枣10g麻黄10g白芥子10g羌活10g秦艽10g鹿衔草30g稀签草30g鸡血藤30g七剂二诊：

服上方后，症状大为缓解，加鹿角霜、穿山甲、蜂房为丸长服。

多年未发作。

这三味药有软坚散结、消融骨刺的作用。

按语：

葛根制剂是治疗颈椎病的主方，在杂病中表现为寒证的，多用桂枝加葛根汤、葛根汤；表现为热证的，用葛甘芩连汤。

按照西医对于颈椎病的分类，多半分为五型：

颈型、神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊椎型。

可以参看拙著《我是铁杆中医》慢性疼痛一章的肩颈疼痛一节。

无论哪一型，从中医寒热两个角度辨证，以经方葛根制剂加减，疗效均好，但葛根剂量要大，至少用50克。

本案颈椎局部酸胀、僵硬，属于颈型；手麻、抬举不便，神经根受压，属于神经根型，年纪不大，血压不高，适合于用葛根汤温通，原方加羌活、秦艽祛风，白芥子化痰，鸡血藤活血，豨签草、鹿衔草通络。

后三味药加入，治疗手臂麻木特别有效。

如果手臂疼痛剧烈，还可以加蜈蚣、全蝎等止痛。

倘若颈椎病日久，已经发生器质性改变，则必须在煎剂取得效果后，做成丸剂缓图。

本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房，意在软坚散结，消融骨刺，有一定作用。

6、葛根黄芩黄连汤加减治疗颈椎病尚某，36岁，2011年5月17日头颈肩部酸胀，头晕昏痛，咽喉不适，心慌失眠，大便偏干，口苦，容易上火，舌瘦而暗红，有薄黄苔，脉细滑。

处方：

葛根80g黄芩10g甘草10g黄连8g白芍30g木瓜30g天麻15g石斛10g枣仁30g炙远志10g茯神30g香附子15g合欢花10g七剂上方服后，症状消失。

按语：

本案代表了颈椎病的另外两种类型。

从头颈部酸胀疼痛这一症状来看，可以确定为颈椎病。

头晕昏痛，是压迫了椎动脉，导致头部供血不足所致，属于椎动脉型；咽喉不适，心慌失眠，是压迫了交感神经，属于交感神经型。

这一类颈椎病，往往表现为热证，适合于用葛根黄芩黄连汤加减。

其中，香附子、茯神、合欢花，调气安神，与远志、枣仁相配，有很好的治疗心慌、失眠的作用。

特别是合欢花，既可以安神，又可以利咽喉，与石斛相配，能够起到滋阴降火的作用。

在临床中，我经常采用葛根制剂作为治疗颈椎病的主方，在杂病中表现为寒证的，多用桂枝加葛根汤、葛根汤；表现为热证的，用葛根芩连汤。

但葛根剂量要大，煎剂每剂至少用50g。

本案颈椎局部酸胀、僵硬，属于颈型；手麻、抬举不便，神经根受压，属于神经根型，患者怕冷、舌淡，适合于用葛根汤温通，原方加羌活、秦艽祛风，白芥子化痰，鸡血藤活血，豨签草、鹿衔草通络。

后3味药加入，治疗手臂麻木特别有效。

如果手臂疼痛剧烈，还可以加蜈蚣、全蝎等止痛。

倘若颈椎病日久，已经发生器质性改变，则必须在煎剂取得效果后，做成丸剂缓图。

本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房，意在软坚散结，消融骨刺，加当归、巴戟天，滋养精血。

三、咽喉疼痛7、桔梗汤急性咽喉炎王某，男，9岁，2012年6月8日下午3点初诊。

患儿感冒发烧，今天上午体温38.6℃，汗出不多，咽喉疼痛，咳嗽痰黄，口苦，口微渴，舌红，苔薄黄，脉细滑数。

用麻黄杏仁石膏甘草汤加减：

麻黄6g杏仁6g石膏30g桔梗10g甘草10g黄芩10g浙贝10g牛蒡子10g2剂6月9日二诊：

昨天服一剂半药后，发热已退，量体温36.5℃，咳嗽有所减轻，咽喉疼痛加剧，有黄痰。

用桔梗甘草汤加减：

桔梗15g生甘草15g枳壳10g土牛膝15g板蓝根15g玄参15g桑皮10g浙贝10g黄芩10g瓜蒌皮10g5剂服药后，病已痊愈按语：

咽喉疼痛，经常是外感病初起的症状，人们普遍认为，属外感风寒者，一般不伴有咽喉疼痛，而外感风热者，常伴有咽喉红肿疼痛。

并将此作为区别风寒感冒与风热感冒的重要标志，因为在全部《伤寒论·太阳篇》中，并没有见到记载咽喉疼痛的条文和方剂，所以温病学家认为，用伤寒方不能治疗温病初起。

其实，这是一个天大的误解，治疗感冒初起，咽喉疼痛的有效方剂桔梗汤，放在少阴篇，而少阴篇，又被后人看做是虚寒里证，从而引起一桩千古疑案。

其实，桔梗汤堪称治疗外感病咽喉疼痛的祖方，银翘散就是以此方为基础的。

桔梗汤合麻杏石甘汤，葛根芩连汤，是治疗温病初起，高烧、咽喉疼痛的绝佳方剂。

临床铁的事实证明，伤寒论方，是完全可以治疗温病初起的。

高热气喘咳嗽时，合麻杏石甘汤；咽喉疼痛较剧时，加板蓝根、玄参、土牛膝清火、解毒、止痛，加枳壳，与桔梗一降一升，调节气机；兼咳嗽、吐黄痰，则加桑皮、浙贝、黄芩、瓜蒌皮，清热、化痰、止咳；如果大便干结，加大黄10g。

大黄放在碗中，用刚煎好滚烫的药汁泡10分钟，即可服药。

8、麻黄附子细辛汤治疗急性喉炎陶某，48岁，长沙市人，机关干部，2006年11月15日初诊。

患者于一周前出差回来，路上感受风寒，出现声音嘶哑。

西医某医院检查，咽喉充血，喉头高度水肿，开始用大量抗生素，后来用激素治疗，渐至不能发声。

察之面色红润，体型较胖，咽喉微痛，痰涎壅盛，色白清稀，不咳嗽，口渴，喜热饮，舌偏红，舌体胖，舌苔厚腻色白细腻，上有浮黄苔，脉弦紧，自诉属于阴虚火体，经常咽喉疼痛，大便干结，有慢性咽喉炎病史。

此为寒火闭结于咽喉，宜先温开，处方：

麻黄10g附子5g细辛5g半夏15g桔梗15g甘草15g射干10g茯苓15g威灵仙15g白芥子10g石见穿10g诃子10g金果榄10g木蝴蝶10g一剂上方煎煮时，加陈醋15g，蜂蜜30g，煎15分钟，取一大碗，再加醋、蜜煎取一碗，两碗混合后，不分昼夜，多次频服，每15分钟服一次，每次服一小口，慢慢咽下。

11月20日二诊：

服上方一剂后，即能发声讲话，察之舌苔已经褪净，舌红，有少许薄黄苔，脉滑数，口渴，喜冷饮，咽喉疼痛，大便3天未解。

当清润化痰，处方：

桔梗15g甘草15g瓜蒌皮15g川贝10g麦冬10g金果榄10g诃子10g木蝴蝶10g茯苓15g7剂服上方后，咽喉疼痛消失，大便亦通畅，以原方为蜜丸，巩固疗效。

按语：

咽喉部位在中医的概念中，属于“至阴之地”，慢性咽喉炎患者，大部分属于阴虚夹有痰热，或虚火上浮。

本案患者素体阴虚火旺，此次患病，则因感受寒邪而起，寒闭于外，热郁于里，造成寒热错杂的局面。

西医开始用大量抗生素、后来用大量激素治疗，致使阳气受抑，生湿生痰，寒邪内陷，火郁更深，越治效果越差，乃至于最后完全不能发声。

古人云：

“金破不鸣，金实亦不鸣。

”寒痰胶结，是本案患者不能发声的主要原因。

此时治法，当大力扶阳，温散寒邪，宣通肺气，化痰开窍。

故一诊处方为麻黄附子细辛汤、半夏苦酒汤、桔梗甘草汤合方，借张仲景三首经方的大力，熔温阳、散寒、化痰、宣肺、开窍于一炉，又加威灵仙、茯苓、白芥子以助半夏化寒痰，并以射干降肺气，诃子敛肺气，金果榄、木蝴蝶苦寒利咽，以防温燥宣泄太过，带动咽喉中的伏火。

本案用附方中的“菖阳泻心汤”也未尝不可，但药性太缓和，不易立马奏效，而患者一天之后即将作重要报告，缓不济急，故勉用刚阳之剂，未料一剂而声音开，能够坚持做完长达几个小时的报告。

二诊寒痰温散，已见阴伤火旺之象，转用铁笛丸加减，从本论治，取效后，并以蜜丸善后，得以痊愈。

该案有本人的几处心得。

其一，醋、蜜同煎频服治疗咽喉病。

本案一诊用醋与药同煎，取苦酒汤之意。

《伤寒论》312条：

“少阴病，咽中伤生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”，苦酒即醋，方中药共三味，半夏、醋、鸡蛋清。

醋性收敛，蜜性甘润，两者同用，酸甘养阴，有利于保护咽喉，又可防止其他药辛温发散太过而伤阴。

采取频服、每次一小口的方法，使药物多次经过咽喉，有局部治疗的作用。

其二，威灵仙、白芥子、石见穿同用利咽化痰。

如见慢性咽喉炎咽中梗塞不舒，分泌物增多，喉头水肿，而又咽喉不红者，我每以威灵仙、白芥子、石见穿3味药合用，能迅速消除梗塞、减少分泌物，但咽喉红肿、舌红苔黄不宜。

其三，射干、金果榄、诃子、木蝴蝶同用开声。

此四味为治疗声音嘶哑、咽喉疼痛要药，常可同用，整体药性偏凉，主要用于阴虚火旺者。

本案寒痰阻塞导致“金实不鸣”，在温化宣散以治其因的前提下，佐此4味药，以治其果，收到标本同治的疗效.四、胸痹胸痛9、大柴胡汤合栝楼薤白半夏汤治疗心肌炎后遗症甄某，女，35岁，2008年11月就诊。

两年前患心肌炎，经常胸闷、心口痛，头晕，易疲劳，口苦，小便黄，大便偏干，月经尚可，舌淡红，苔薄黄，脉弦细滑。

处方：

栝楼皮10g薤白10g半夏10g柴胡10g黄芩10g枳实10g虎杖15g赤芍10g西洋参10g麦冬10g五味子5g生姜10g红枣10g十四剂。

二诊：

上方有效，症状基本消失，嘱注意休息，有不适时，可以继续服用按语：

胸痹心痛，多数是冠心病表现的症状，属于寒证、里证，根据虚实，分别用瓜蒌、薤白制剂，干姜、附子、人参制剂予以治疗。

前者通阳理气，后者温阳补气，这在临床上已经有了共识。

因此本案选择了另外一类胸痹心痛患者的案例予以介绍。

本案是心肌炎后遗症患者，从胸闷、心口痛、口苦、小便黄、大便偏干的证候来看，属于少阳病，大柴胡汤证，故主方选用大柴胡汤，不用大黄改用虎杖，是因为大黄煎煮的要求高，患者不容易掌握，虎杖则既有大黄降火通便的功能，又耐煎煮，尚能够活血化瘀。

张仲景的两首瓜蒌薤白制剂，必须加酒，才能通阳，合用去酒的瓜蒌薤白半夏汤，是取其宽胸理气的作用，加强大柴胡汤调节气机的效果。

但因为患者病程较长，日久必虚，头晕、易疲劳，故加西洋参、麦冬、五味子，即合用参麦散，以照顾虚证的一面。

从我的临床经验来看，胸痛心痛，属于冠心病患者，多表现为太阴病寒证；心肌炎患者，多表现为少阳病热证、虚实夹杂。

10、厚朴麻黄汤治疗结核性胸膜炎，胸水潘某，女，湘潭市人，88岁，2010年2月12日初诊。

患者素有结核性胸膜炎、胸水病史。

一个月前感冒咳嗽，服药不愈，又连续输液一周，病情未得到控制。

现咳嗽气喘，通宵达旦，不能平卧，咳则右胸部牵引疼痛，咳痰清稀如泡沫状，尿少，口干，舌微红，有津液，脉弦数。

用厚朴麻黄汤加减：

麻黄6g厚朴10g杏仁10g石膏30g半夏10g五味子10g干姜10g蜈蚣1条全蝎10g葶苈子30g猪苓10g前仁30g大枣10个七剂2月19日二诊：

服上方后，咳嗽、气喘、胸痛均有减轻，口干，睡眠差，大便干结，右胸部仍然胀，咳嗽，纳差，小便少，舌红，脉弦细。

用小陷胸汤加减：

瓜蒌皮15g黄连6g薤白10g枳壳10g花粉10g茯苓30g泽泻15g猪苓10g车前子30g西洋参10g半边莲30g枣仁30g龙葵30g瓜蒌仁30g莱菔子15g十四剂5月27日三诊：

两个多月前服上方后，病情基本缓解。

前几天受寒，怕冷，阵热，咳嗽，气喘，右胸疼痛，下肢肿，小便少，大便结，舌红苔白，脉弦数。

西医检查有胸腔积液，建议抽胸水，患者希望先服中药。

用柴苓汤加减：

柴胡10g黄芩10g西洋参10g半夏10g炙草10g生姜10g大枣10g虎杖30g桂枝10g茯苓30g泽泻10g猪苓10g杏仁10g葶苈子30g车前子30g蜈蚣1条全蝎10g七剂6月2日四诊：

服上方后，症状均有所减轻，患者原准备去医院抽水，经检查后发现胸水减少，决定暂时不抽。

右胸微胀痛，偶尔咳嗽，行动则微喘，乏力，大便秘结，几天不解，寐差，舌红，脉细缓。

当标本兼治，以治本为主，用参蛤散加减，为药丸缓图：

蛤蚧5对沉香20g紫河车120g西洋参60g五灵脂30g川贝30g水蛭50g柏仁30g莪术30g当归60g熟地60g芦荟30g地龙60g苏子50g葶苈子50g车前子50g一剂，为蜜丸，每天两次，每次9g三个月后随访，病情稳定，行动自如。

按语：

感冒咳嗽，如果治疗不当，容易引发旧疾，特别是内有水饮之人，输液过度，往往加重病情。

本案患者旧有胸水史，连续输液数天后，不仅咳喘加剧，连带胸水复发，胸部牵扯疼痛。

一诊用厚朴麻黄汤，止咳、平喘，清解郁热，加葶苈子、车前子、猪苓降气利水，加蜈蚣、全蝎解痉、止痛。

水消之后，气阴有所损伤，虚热显露，故二诊用小陷胸汤去半夏之燥，加花粉养阴，西洋参益气，酸枣仁安神，枳壳、薤白理气止痛，瓜蒌仁通便，莱菔子消食，猪苓、茯苓、车前子、龙葵、半枝莲消水，病情得以缓解。

三诊咳喘、胸痛又发。

有寒热之证，故用柴胡汤调节气机；有胸水、下肢肿，合用五苓散加葶苈子、车前子；有胸痛，合用止痉散，三方合一，使得病情缓解。

然而，患者年高体弱，抵抗力下降，呼吸系统功能衰退，屡次因为受寒而诱发咳喘、胸痛、胸水，倘若只是在发作时治标，终究不是办法，故四诊时，选择标本兼治，用参蛤散加减，以丸剂缓图，患者病情得以长期稳定，未再复发。

五、胁痛11、柴胡桂枝干姜汤治疗慢性胆囊炎常某，女，47岁，2010年5月24日初诊。

患者胸闷，右边胁下隐隐疼痛，有时反射到右背部，平时大便偏稀，吃油腻则腹泻，怕冷，乏力，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦细，检查有慢性胆囊炎。

用柴胡桂枝干姜汤加减：

柴胡15g桂枝10g干姜10g花粉10g黄芩10g牡蛎30g炙甘草10g白术10g茯苓10g白参10g瓜蒌皮10g薤白10g枳实10g7剂6月1日二诊：

服上方后，疼痛消失，大便正常，精神转佳。

嘱再服十四剂以巩固疗效。

按语：

以柴胡为主的一系列经方，是治疗慢性胆囊炎的有效方剂。

根据我的临床经验来看：

如果以胁下胀痛为主，无明显寒热表现的，可用四逆散加香附子10克、青皮5克、川楝子10克、元胡10克，疏肝理气止痛。

如果胁下疼痛，口苦，咽干，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦，头晕，大便不干结的，可用小柴胡汤；舌红，苔偏黄，大便干结的，可用大柴胡汤。

伴随有慢性浅表性胃炎、食道炎的，两方均可合用小陷胸汤，再加蒲公英30克、败酱草30克；伴随有胆囊结石的，两方均可加海金沙10克、鸡内金10克、郁金10克、茵陈10克。

如果以胁下隐痛、胀痛为主，怕冷、大便溏稀、口干、口苦的，可用柴胡桂枝干姜汤。

疼痛反射到背部，合用瓜蒌薤白半夏汤，再加枳实；疼痛日久，合四君子汤以益气、健脾、扶正。

本案即采用了这种组合。

12、大柴胡汤、乌梅丸治疗肝内胆管结石刘某，男，