医学影像学诊断报告书写规范.docx

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医学影像学诊断报告书写规范

医学影像学诊断报告书写规范

一、诊断报告书写规范就是诊断质量得最终反映：

医学服务涉及人得生命与健康,其服务质量得重要意义就是不言而喻得。

为此，医学管理学就提出了质量保证与质虽控制得种种规范与办法。

发达国家得医学质量保证，质量控制就是

由政府有关部门与医学学术团体共同实施得。

从我国近年来得实践瞧,也就是由政府部门施加

一楚得行政影响，并组织有关得医学团体制是统一质量保证与质量控制得规范与实施办法，并加以贯彻与推广。

诊断报告书能反映医学影像得诊断质量。

从一份规范得诊断报告书中可以瞧得出使用得设备就是什么，检査得操作技术或程序就是怎样得，诊断者观察就是否全面，以及诊断得思路就是否

正确等等。

因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质S控制得进程中，第一步要走得路就就是诊断报告书得规范化。

二、规范化医学影像学诊断报告得格式

医学影像学诊断报告书得格式就是一种形式,它反映得内容必须要符合质虽保证与质量控制要求。

纵观现在国内、国外得诊断报告书,形式各■种各样,大小与幣简程度也不一致。

但就是从质S保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学得诊断报告书得格式应包括以下5项。

1、一股资料,往往就是表格式得。

逐项填写：

患者姓需、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

2、检査名称打检査方法或技术。

、

3、医学影像学表现。

如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。

4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。

三、规范化医学影像学诊断报告书得内容：

规范化医学影像学诊断报告书得五个项目所包括得内容各■不相同，但却有一左得联系，它们与报告形式就是统一得。

我们将每一项目应书写得内容，建议如下。

1、一般资料:

^^家医院可以根据徉种不同设备得医学影像学科具体情况设讣各自得表格,但必须就是能精简地概括识别病员得标志、检査要求、目得与简要得临床情况或诊断。

报告书写者应逐一填写。

我们建议检査号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，"适用于较大医院。

如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应得编号。

这就是因为放射科得技术部们或某几位技师往往相对固泄于几组机房。

而医师分別轮转工作于几个如

CT、MRLDSA等工作室,并分别^$自书写报吿。

而检查号则由技师统一编排。

序号就是从属于检查号得。

患者得姓需、送诊科室、住院号或门诊号就是为了识别病员用得，对于同需同姓得患者，可根据住院号或门诊号,以及送诊科室得不同而加以识别。

2、检查名称与检查方法或技术

对于规模较小得医院放射科（指二类乙级医院以下标准得医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检査名称”一项就可以。

这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。

或虽无书而得常规，但有科室人员相互默契得常规。

例如会诊单上写“胸部摄片”就一宦就是胸部正侧位。

会诊单上写“鼻窦摄片”就一左就是waicr位摄片等。

但对于二甲以上标准医院规模较大得放射科，在报告中须增加“检査方法“或“检査技术”一项。

这类科室开展项目很多,新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多，各■人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检査方法”一项中有所说明。

传统得检查如锲餐造影等，均按统一常规操作，其它临床医师也知道就是怎么回事，故在“检査方法”项中注明为“常规”即可,否则应对“检查方法”或技术作一交代。

3、医学影像学表现

过去普通平片与较简单得造影检査，摄片数目较少,多主张对其表现作较全而得描述与讨论。

例如对正常胸部正位片,要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔,所见骨骼与胸解软组织进行较详细描述。

当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、月市、隔无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写相同得结论,我们认为这样书写不规范。

现在不少检査项目观察内容很多，如CT增强前，后扫描得层面往往甚多，同一层面还可采用不同得窗位进行观察，书写报吉医师不可能也无必要对所观察过得全部内容作所有阳性或阴性得叙述。

根据当前得情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方而得内容，而书写幣简程度可由徉组室自行决迫。

（1）临床对医学影像学诊断所要求得内容:

即阐明有无临床所疑疾病得种种表现或征象，如有者则应对所出现得病变大小，形态与部位等等一一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现得表现说明“未见二此外还应对疾病泄位与迫性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。

“见到”者再加以必要得描述。

（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外得阳性发现。

（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病得征象。

如骨外伤患者所摄柠路片上偶然发现骨软許瘤:

（b）种种正常变异得表现;（C）成像得伪影得表现;（d）堆以解释得不能据之作出医学影像学诊断得一些表现。

对于后一种情况应在“医学影像学诊断“项下建议临床作进一步检査，以明确这些表现得意义。

（3）讨论:

对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一股无需“讨论“。

对于

诊断比较复杂，即有鉴别诊断得情况存在时，为了使读诊断报告得医师了解书写报告医师得思路与诊断依据,“讨论”就成为必须得内容。

对于一些影像表现得病理基础，如CT所见代表脑水肿得脑内病灶周闱低密度带,报告书写者可以用“讨论“得形式在“医学影像学表现”中述及。

对于一些影像表现可能出现那些临床症状或就是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。

4、医学影像学诊断：

为整个医学影像这一检查得结论。

不少阅读报告得临床医师只阅读这一项。

报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检査结论。

一股分为以下5种情况：

（1）正常或未见异常；

（2）病变肯定，性质肯定；

（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况:

（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型得理由。

（b）病变表现无特征性，可有多种可能性,依次说明每种可能性，符合诊断而与不符合得另一而。

（4）可疑病变，所见表现不能肯宦为病变，可能为止常变异或徐种原因适成假象。

要说明不能肯楚得原因。

（5）需要病员回来补充检査，如补加增强扫描嫩m加做MRI其它序列检查等等.

5.医师签名：

签需医师即就是此份医学影像诊断报告书得责任人，如只有一需医师签名须职称为主治医师以上得医师。

如书写报告者为住院医师,则她或她可在“书写报告”项下签^^而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。

第二章普通X线检查诊断报告书写规范

一、胸部X线报告

胸廊:

对称、畸形、忖骼情况。

肺野:

肺内血皆纹理，肺内有无病灶,如发现病灶要描述其部位、一形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门:

正常、增大,有无肿块等。

纵隔:

气管就是否正中,纵隔有无增楚及有无肿块发现等。

横隔:

位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏:

外形有无异常变化，心胸比率,各房室情况。

二、心脏平片X线诊断报告

摄片位置:

后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廊:

纵隔与横蹄形态有无异常。

肺部:

重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理得变化，有无肺动脉高圧或肺淤血等表现.

心脏:

心外形增大得类型，肺动脉段外形变化，备房室增大得情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断报告

1、平片：

（1）两肾轮娜、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容情况及其她腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）

（1）两肾轮廉、位皆\形态、大小。

（2）使用对比剂需称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况:

正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，适影需延时45'—60'或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾孟轮娜显示情况。

（5）膀胱充盈情况。

（6）两侧输尿管显示情况。

（7）腰椎勺■盆区竹质情况。

3、逆行肾盂造影（RCP）

⑴两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2）使用造影剂得名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

（4）腰砥椎与fi■盆区骨质情况。

4、膀胱造影

（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈得轮廓、形态、大小;病理性改变应说明病变范围大小,边界与邻近脏器得关系6

（3）若观察膀胱壁者应测量貝厚度，边缘与周用情况。

（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突岀压迫情况。

（5）有无其它异常发现。

四、头颅、五官X线诊断报告

1、头颅平片X线诊断报告

（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。

（3）颅缝与囱门有无异常。

（4）脑回压迹有无增多、增深。

（5）颅板血管压迹有无异常。

（6）蝶鞍大小、形态。

卄质有无异常。

（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。

大小、数目如何。

（8）头颅软组织情况。

2、副鼻窦X线诊断报告

⑴各■组実腔发育情况。

（2）各■窦腔大小、形态、否度有无异常，扣腆有无增1学，有否液平。

（3）鼻腔与眼眶消况。

（4）如美腔出现占位性病变应重点描述淸理变化情况。

3、乳突X线诊断报告

（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。

（2）鼓実入口与鼓窦区有无扩大或丹质破坏。

（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。

（4）内外耳道情况。

（5）周围组织件质结构情况。

4、眼眶X线诊断报告

（1）眶窝大小打形态。

（2）眶壁骨质结构。

（3）眶内软组织密度有何异常改变。

（4）眶裂、视神经孔形态、大小及丹壁淸况。

（5）周围副鼻窦与颅内情况。

”

5、卞颌"{tX线诊断报告

（1）下颔骨fi■质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。

（2）牙槽有无病变情况。

（3）软组织情况。

五、11■与关节系统X线诊断报告

1、ft与关节外伤X线诊断报告

（im折或关节脫位部位与名称。

（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。

（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。

（4）骨折断端或脫位关节有无丹质破坏，或其它质改变。

2、关节病变X线诊断报告

（1）关节病变发生部位:

干師端、柠干或关节。

（2）骨与关节骨质结构有无异常:

如有病变应按基本病理变化重点描述。

（3）关节间隙打软组织情况。

3、四肢长柠病变X线诊断报告

（1）病变发生部位及累及范闱。

（2）四肢长fi■病变基本病理变化情况应重点描述。

（3）软组织变化情况。

（4）如果就是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迪性或浸润性破坏）与病变与正常忖组织分界线情况。

4、脊柱病变X线诊断报告

（1）脊柱曲度变化情况。

（2）病椎得部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。

（3）椎间隙改变情况。

（4）软组织特别就是椎旁软组织改变情况。

六、急腹症平片X线诊断报告

1、立位片:

胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平而以及隔下有无游离气体。

2、卧位片：

（1）膈肌位置,肝脏、脾脏、肾脏得轮瞬，位置、形态及大小。

（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。

（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠逍分布与位置如何？

有无肿块或高密度结石影。

（4）脊柱、盆腔、fi■骼有无异常。

七、消化道造影X线诊断报告

1、食道造影诊断报告

（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食逍内有无倉物滞留。

（2）食道领剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。

（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。

（4）经过贲门狈流情况，有无受阻,局部有无肿块，有无受压、移位情况。

（5）胃底部顿剂充盈情况，膈胃间距离如何。

2、上胃肠造影诊断报告

（1）腹部常规透视情况。

（2）食道有无异常。

（3）胃部:

类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。

（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。

（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。

；

（6）十二指肠徉部形态，功能变化。

（7）如为全E］肠道造影应观察各组小肠粘膜位置,走行方向有无异常。

并要连续观察直达回盲部显示为止。

3、结肠造影诊断报告

（1）腹部常规透视情况。

（2）导管插入顺利与否。

（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排领后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。

（4）气顿双重相:

粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。

第三章CT与MAI诊断报告书写规范

CT与MRI各■项检査所要观察得内容比常规X线观察得内容要多，近几年省内各大医院新增得多排螺旋CT得临床应用，其增强前后要观察得层而达几百层,如果同一层面采用不同窗位进行观察，其内容就相当多。

又如MRI得各■项检查,新开展使用得扫描序列也比前明显增多,加以三维成像观察与增强前后得观察,其内容显然要比普通平片检査丰富得多。

因此,书写报告得医师不可能也没有必要对所观察过得全部内容,作所有阴性或阳性得叙述。

这一观点我们已在第一章诊断报告书写常规中提及。

以下就我们在日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写规范作一描述（报告中提及得内容与范围），供工作中参考。

一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告

1、颅脑：

（1）颅fHt质情况。

（2）脑沟、脑池情况。

（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。

（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。

（5）中线结构就是否移位情况。

如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范圉、境界、增强前后密度或信号变化等情况。

2、眼眶：

（1）眶壁骨质结构:

眶顶、眶底、眶内外卅壁

（2）眶裂与视神经管。

（3）眼球:

大小、形态与内部结构情况。

（4）视神经情况。

（5）眼外用1与眶内脂肪间隙情况。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉请况。

仃）眶周村具窦与颅内情况。

3、耳打颈骨：

（1）外耳道情况。

（2）中耳:

包姑上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听ft

链等情况。

（3）内耳:

包括耳蜗、半规管、而神经管等结构情况。

（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周圉区域骨质情况。

4、鼻打副鼻窦

（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。

（2）各组副鼻窦大小、形态及許壁等情况。

（3）鼻腔内一与徉组副鼻実内密度或信号有无异常。

（4）鼻后孔及周圉结构如眼眶,上颌齿槽骨、濒下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部CT或MRI诊断报告

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔:

腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。

（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。

（3）咽后间隙情况。

（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。

（5）鼻咽部周囤竹质结构情况。

2、喉部：

（1）声门上区:

会厌、杓会厌皱髮，假声带等情况。

（2）声门区:

真声带,喉室腔等结构情况。

（3）声门下区情况。

（4）甲状腺与甲状旁腺情况。

（5）舌骨、会厌软卄、甲状软骨、环状软忖、杓状软卄等情况。

（6）喉旁间隙打喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3、颈部：

（1）脏器区情况:

甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气皆及下咽部结构有无异常.

（2）两侧外侧区情况:

有无占位灶。

（3）颈后区情况:

有无占位肿块情况。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。

形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。

（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。

有无占位灶。

三、胸部CT或MRI诊断报告

1、气管:

主气管及艮徉分支情况。

2、肺门:

肺门结构，血管与淋巴管情况。

3、肺野:

肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。

4、胸膜:

壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。

5、纵隔:

大血皆、心脏各房室及纵隔各■组淋巴结情况。

6、胸壁:

骨骼骨质结构与软组织情况。

7、横膈情况

四、心脏CT或MRI诊断报告

1、心肌:

厚度、密度或信号有无异常情况。

2、心内膜情况。

3、心房:

大小、形态有无异常情况。

4、心室:

大小、形态、肌小梁等情况。

5、心瓣膜情况。

6、心包情况。

7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。

8、冠状动脉情况。

9、心脏内血流情况。

五、腹部CT或MRI诊断报告

1、肝脏、胆囊：

（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。

（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。

（3）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。

（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后*期

扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。

（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。

（6）腹腔内及周圉脏器情况。

2、胰腺：

（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。

（2）总胆管下端与胰管情况。

（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。

（4）胰周有无异常情况。

（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。

（6）周围脏器情况。

3、脾脏：

（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情况。

（2）增强前、后密度或信号变化情况。

（3）脾门与脾周用结构情况。

4、肾脏与肾上腺：

（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。

（2）肾脏外形、大小、肾皮质与骷质结构情况。

（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。

（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。

（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况。

六、盆腔CT或MRI诊断报告

1、男性盆腔：

（1）膀胱:

包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。

（2）精囊情况。

（3）前列腺情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。

、”

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

2、女性盆腔：

（1）膀胱情况。

（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。

（3）宫颈、阴道情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔卄质结构情况。

七、脊柱、脊椎CT或MR1诊断报告：

1、％椎体包括椎体、推弓根、椎板。

关节突、横突、棘突^$部廿质结构,密度或信号有无异常情况。

2、各■椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。

3、椎管形态、结构情况:

有无占位灶。

4、脊膜情况。

5、脊骷外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。

6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。

八、四肢关节、竹骼CT或MRI诊断报告：

■皮质、卅膜、骨髓腔、骨质结构情况。

2、关节面、关节软柠、半月板等结构情况，

3、关节腔情况。

4、关节滑膜、滑膜囊情况。

5、软组织情况。

如发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润

周用结构情况，增强前后密度或信号变化情况。

第四章DSA诊断报告书写规范

DSA诊断报告书写中均要求首先写明插管得方式、导管型号、导管位置。

对比剂名称、浓度及剂量。

注射对比剂方式及对比剂得流速、造影过程得时间等等。

一、心脏大血管DSA诊断报告：

1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异常情况。

2、^$房室大小、形态有无异常情况。

3、^$房室及主、肺动脉及分支（包括瓣膜）得充盈情况，有无异常表现。

二、腹主动脉与选择性肾动脉造影诊断报告：

按时间顺序描述血管充盈显示情况各支血管分布，形态粗细、走行、位置、结构等情况。

有无异常血供或病理循环情况。

三、脑血管DSA诊断报告

1、颈动脉造影：

⑴颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉）充盈管径粗细、位置与形态情况。

（2）大脑前动脉及齐分支（包括回运动脉、眶顶支、额极支、盼缘与耕周支）充盈皆径粗细，位与形态情况。

（3）大脑中动脉及各分支（包括额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及额后动脉）显示充盈，管径粗细、位置与形态情况。

（4）无异常血管,有无静脉早显成侧支循环。

（5）有无动脉瘤或动静脉畸形。

（6）深部静脉得位直与形态情况。

仃）颈外动脉及各分支情况。

2、椎动脉造影

（1）基底动脉位置、形态与充盈情况。

（2）大脑后动脉及各■分支（包括中央小动脉、后脉络膜动脉，额支打枕支）充盈情况,管径粗细、位置与形态。

（3）小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置与形态情况。

（4）小脑后下动脉及各分支（包括蚓支及扁桃体支）充盈情况、位置打形态情况。

（5）有无动脉瘤或貝它异常发现。

四、四肢血管DSA诊断报告：

1、对比剂需称、浓度、剂量、导入途径。

2、按顺序描述各■段血管及牡分支血管充盈显影情况，各■血管分布、形态粗细、走向、位置、有无病理血管出现等等情况。