非心脏手术的麻醉.ppt

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心血管病人非心脏手术的麻醉,山西医科大学麻醉系汪祖巾,心脏和大血管病的发病率在我国呈上升趋势，且随年龄的增长而增高，其中以冠心病的发病率上升最为明显。

心脏和大血管病可分为先天性和后天性心脏血管病两大类，除确有指征而需接受相应的手术治疗者外，这些病人还可遇到需行非心血管手术的情况。

心血管病人的手术死亡率显著高于无心血管疾病的患者，而心血管功能欠佳者行非心血管手术时，其麻醉和手术的危险性在相当程度上可大于心血管手术，因为这类手术与心血管手术不同，它不能直接改善心血管功能。

第一节麻醉前评估与准备,一、麻醉前评估,

（一）病史出现心脏疾病相关症状的时间，病程经过以往的心肺功能状况、治疗情况及效果以往的疾病史与治疗情况既往与近期药物治疗,

（二）体检常规项目：

血压、脉搏、呼吸、体温和体重特殊项目：

动脉血压、心率、脉搏、皮肤与粘膜颜色、温度、儿童发育与合作程度，心脏和双肺听诊，有无颈静脉怒张，呼吸急促，肝大、腹水，周围性水肿等慢性心力衰竭表现。

（三）心功能分级及危险因素计分,心功能分级目前多采用纽约心脏病协会四级分类法，对心脏病人心功能进行分级。

心功能级的病人进行一般麻醉与手术安全性应有保障。

级病人经术前准备与积极治疗，可使心功能得到改善，增加安全性。

级病人属于高危病人，麻醉和手术的危险性很大，择期手术必须延期，并加强治疗，以期获得心功能的改善。

Goldman心脏风险指数评分,心功能分级与Goldman心脏风险指数,围术期心血管风险的临床预测指标,手术风险分级,（四）特殊检查,1.心电图：

检测心率、心律，发现心律失常、心肌缺血常规心电图运动试验心电图：

对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，作运动耐量试验就会显示异常。

动态心电图：

连续心电图监测不仅用于24小时动态心电图，判断是否存在潜在的心肌缺血、心率变化和有否心律失常，且可应用于术中和术后连续心电图监测。

室性早搏每分钟多于5次，呈二联或三联形式出现，或为多源性，甚或出现“RonT”现象，易演变成为心室颤动，需加控制，择期手术宜推迟。

心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥；术前宜将心室率控制在80bpm左右，至多不超过100bpm。

完全性房室传导阻滞心率40bpm或停搏期0.3s，或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器。

房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死后持续进行性房室传导阻滞、莫氏型房室传导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞，均可发展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞，应考虑安装起搏器。

无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不会发展成完全性传导阻滞，术前一般不必置入临时起搏导线，但以作好临时起搏的准备为宜。

心电图的缺血性改变，如S-T段抬高或压低，T波低平，双向或倒置，应结合临床作出判断和处理。

2X线胸片,可提供心脏的大小、心脏位置、心脏外形、主动脉形态、肺血管的外形、心胸比例、肺血多少、肺水肿等。

3超声心动图,是广泛应用于多种心脏病的诊断技术。

反映心脏结构、功能及血流动力学等多方面信息。

超声诊断可检测心脏瓣膜，先天畸形的种类和缺损程度，局部室壁运动，并可测定血流量、左室功能、射血分数等。

经食道超声心动图：

实时动态观察，可纠正经胸检查时误诊及漏诊的病情，及时发现心内畸形矫治的不当、人工瓣膜功能异常及观察冠脉搭桥手术后心肌供血改善等。

4心导管检查与心血管造影,是有创检查手段，对诊断心脏复杂畸形、心脏大血管病变和血液动力学异常（分流量的大小）、心室功能很有帮助。

冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准，可观察到冠状动脉精确的解剖结构，冠状动脉粥样硬化的部位与程度。

其他众多的心血管功能检查，如飘浮导管检查等，均可提供大量信息。

测定心脏指数（CI），左室射血分数（EF），左室舒张末期压（LVEDP）。

这些指标更能准确判断心功能。

通过检查了解心脏功能：

如EF18mmHg，CI0.7属于高危的征象。

二、麻醉前准备,总的要求：

尽可能改善病人的心脏功能和全身情况对并存症予以治疗和控制注意精神方面的准备，减少或解除病人的焦虑和恐惧。

（一）调整心血管治疗用药,1.洋地黄类药物用于充血性心力衰竭、房颤或房扑等，以改善心功能和控制心室率在大剂量或逾量时易导致心律失常。

在低钾血症时尤甚。

有逾量中毒表现者在术前2448h或至迟在手术当天停用此类药物，可避免在术中因出现低钾血症而发生洋地黄类药毒性反应，也给术中使用该类药物留有余地。

2.-受体阻滞药,主要用于治疗缺血性心脏病、频发性心绞痛和心肌梗死、室性和房性心律失常以及中、重度高血压。

目前是最有效的预防和治疗围术期心肌缺血的药物，并可减少远期心脏事件的发生率。

（1）以前使用受体阻滞药的病人术前继续使用；

（2）控制近期发作的心绞痛、症状性心律失常或高血压，需应用受体阻滞药；（3）拟行大血管手术的病人，术前发现心肌缺血，且属于高危者，宜用受体阻滞药。

3.钙通道阻滞药,可出现撤药综合征。

对已使用此类药的病人，一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。

-受体阻滞药和钙通道阻滞药合用时应特别注意两者协同抑制心肌的作用，延长房室传导或导致完全性房室传导阻滞。

3.抗高血压药,高血压病人术前应该用抗高血压药物，控制血压在适当水平，否则术中、术后心肌缺血的机会增多。

一般不主张术前停用抗高血压药物。

停用抗高血压药物可能导致麻醉过程中血压的大幅度波动，结果引起氧耗量增加而心肌缺血。

临床上考虑到利血平的降压机制，对长期服用利血平及含有利血平的复方降压药的病人，仍需停用710天，期间更换其他种类的降压药继续降压治疗。

4.利尿药,常用酚噻嗪类药治疗心功能不全、充血性心力衰竭，纠正体液负荷过度。

但较长时间使用利尿药可造成血容量不足和低钾。

应注意补充血容量和补钾，维持血清钾在3.5mmol/L以上。

显著利尿会使血容量减少，心排血量降低，组织灌注不足，造成麻醉期间低血压，除适当纠正容量外，最好在术前2天停用利尿药，或至少对用量作适当调整。

5.阿司匹林（乙酰水杨酸）,常用于预防冠状动脉疾病，可减少围术期风险。

围术期的病人处于一种高凝状态，应用抗血小板药物是有益的。

建议阿司匹林的最佳剂量为325mg或更少。

在目前已有的研究中没有一个显示在围术期使用低剂量阿司匹林会增加出血风险。

（三）麻醉前用药,防止或解除病人对手术的焦虑、紧张、恐惧情绪，除心室功能不全者外，一般都应给予较重的有足够镇静作用的麻醉前用药，但应注意避免对呼吸、循环的抑制。

根据病人心血管病的特点用药。

做好术前对病人的解释工作。

常用药物：

咪达唑仑7.5mg术前2小时口服或0.050.075mg/kg术前30分钟肌注。

阿托品由常规改成选择性应用。

冠心病，高血压以及存在房颤的病人原则上不使用。

一般心功能良好，心率不快病人可用阿托品0.3mg加苯巴比妥钠0.1mg肌注。

心率大于80bpm可用东莨菪碱0.3mg替代心动过缓病人心率小于55bpm，阿托品用量增至0.5mg。

可用哌替啶1mg/kg（50mg为限）加阿托品或东莨菪碱,其他的麻醉前用药：

对冠心病病人按需加用适量-受体阻滞药或硝酸酯类药。

对法洛四联症患儿为防治恶性刺激（包括给麻醉前用药）后出现右室流出道急性痉挛，可静脉注射艾司洛尔或美托洛尔0.01mg/kg。

高血压、冠心病病人应酌量增加手术前用药量，哌替啶1mg/kg（或吗啡0.1mg/kg）加氟哌利多2.55mg肌注，并按需要加用小计量-受体阻滞药：

普萘洛尔10毫克或美托洛尔12.525mg，术前两小时口服，以缓和气管插管时的应激反应。

第二节心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则,心脏病人施行非心脏手术，麻醉和手术的并发症及死亡率可显著高于无心脏病者。

麻醉和手术的危险性及结局取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状态。

取决于非心脏病变对呼吸、循环和肝肾功能的影响。

取决于手术创伤的大小，麻醉和手术者的技术水平，术中、术后监测条件，以及对出现各种异常情况及时判断和处理能力。

心功能欠佳病人进行非心脏手术其危险性在相当程度上大于心脏病人进行心脏手术。

麻醉和手术可进一步改变心脏功能和血流动力学，从而加重了心血管功能负担。

所有麻醉药与麻醉辅助用药在一定程度上会改变心血管功能，往往在术后不能立即恢复。

手术前综合评估,详细询问病史和进行全面的体格检查，着重了解心肺功能状态，包括平时活动能力，有无心力衰竭的早期表现，有无缺氧性晕厥史，心绞痛发作的频率和类型等。

复习X线胸片、心电图、超声心动图和核素检查等资料，以了解心胸比例，有无心室肥厚、心律失常、心肌缺血等改变。

如果有心导管检查和心血管造影资料，可进一步了解病变的范围和程度，以及所产生的病理生理影响。

麻醉实施时注意事项：

心动过速不仅增加心肌氧需同时减少了氧供，对有病的心肌甚为不利避免心律失常保持适当的前负荷，避免血压显著升高或下降避免缺氧和二氧化碳蓄积及时纠正内外环境紊乱加强监测,

（一）基本要求,麻醉过程平稳循环状态稳定通气适度保持心肌供氧与需氧之间的平衡麻醉深浅适度既达到良好的镇痛又不致抑制循环将应激反应控制在适当水平术中不出现知晓。

麻醉达到目的：

止痛完善不明显影响心血管系统的代偿能力对心肌收缩力无明显的抑制保持循环稳定，各重要脏器的血流不低于正常生理限度不促使心律失常和增加心肌氧耗量,

（二）应根据病人的具体情况、预定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择只要麻醉处理得当，全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性大。

病人情绪稳定，或能达到充分镇静，可以酌情选用非全身麻醉。

全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病人的心功能。

（三）在全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致的心血管反应常用方法有：

除合适的常用诱导药和肌松药外，加用适量的芬太尼，或氟哌利多与芬太尼，或硫酸镁与芬太尼。

气管内喷局麻药（利多卡因、丁卡因）在气管内插管的操作中，熟练而轻巧的插管技术是减轻心血管反应的必要条件。

应注意避免拔管时对心血管不必要的刺激。

（四）各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关。

（五）维持呼吸道通畅，根据病人情况进行合理的通气，避免缺氧或二氧化碳蓄积，也要避免过度通气PaCO2降低可降低肺血管阻力，却使冠状动脉收缩或痉挛，减少冠状动脉血流量，不利于冠心病病人。

低碳酸血症可使氧离曲线左移，氧不易从氧合血红蛋白释放，从而减少心肌供氧。

PaCO2过低可使血清钾下降，对于已用洋地黄的病人容易引起洋地黄中毒。

在麻醉中应避免较长时间使PaCO2低于30mmHg。

（六）输血、输液适当，维持接近正常的血容量，低血容量容易导致低血压，而血容量过多又可增加前负荷，要避免血压明显波动（七）使用血管活性药物上注意适应证并讲究用法（八）及时纠正电解质和酸碱平衡失常（九）避免心律失常,（十）个别手术由于不同的病理生理特点，麻醉时在血流动力学方面有不同的具体要求（十一）加强监测，及早发现问题并进行处理（十二）尽可能缩短手术时间并减少手术创伤,第三节高血压病人的麻醉原则,高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征（即收缩压或舒张压高于正常或两者均升高）。

高血压临床分级,高血压病分为三期：

第一期血压达确诊高血压水平，临床无心、脑、肾等脏器的病发症。

第二期血压达确诊高血压水平，并有左心室肥厚、眼底动脉变细弯曲、蛋白尿或血肌酐增高三项中一项者。

第三期血压达确诊高血压水平，并有脑血管意外或高血压脑病、左心衰竭、肾功能衰竭、眼底出血或视神经乳头水肿四项中一项者。

高血压病的治疗目的是将血压降至正常或基本接近正常，并控制长时期高血压对心脑肾等脏器功能的损害，最终减少高血压病的并发症和死亡率。

药物治疗是最重要的治疗措施，作为第一线的五组药物有：

利尿剂-受体阻滞药钙通道阻滞药血管紧张素转换酶抑制药-受体阻滞药,临床上高血压见于两类疾病，一类为原发性高血压，又称高血压病，约占90%。

另一类为继发性高血压，又称症状性高血压又称症状高血压，约占10%。

后者病因明确，可由肾、内分泌、血管、颅脑等方面的病变引起；治疗主要针对原发病，但也需适当采用对症治疗。

（一）麻醉前评估对于高血压的认定不能以一次测量为据，应至少两次在非同日静息状态下测得血压升高时方可诊断为高血压，血压值宜以连续测量三次的平均值计。

除外病人由于环境刺激、精神紧张所致的血压增高。

术前应明确是原发性高血压，还是继发性高血压。

对高血压病人的病期、发展情况、目前高血压程度、有无脏器（靶器官）受累及其严重程度、其他并存疾病（糖尿病、肥胖等）以及治疗情况等作出评估，以便于估计麻醉风险，制订麻醉方案。

高血压病人麻醉风险主要与重要脏器损害有关。

第一期高血压病人的麻醉危险与一般病人无异；第二期高血压病人有一定的麻醉危险性；第三期高血压病人则有较大的麻醉危险性，其危险程度与脏器受损程度直接相关。

（二）麻醉前准备1.严重的高血压病人如术前未经降压治疗则术后发病率和死亡率均可较高，术中血压亦可剧烈波动。

2.对于需用药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平。

世界卫生组织的降压目标：

中青年130/85mmHg，老年人140/90mmHg；糖尿病合并高血压时，应降至130/80mmHg以下，高血压合并肾功能不全者应将血压控制在130/80mmHg，甚至125/75mmHg以下。

英国高血压治疗指南（1999年）提出血压控制的理想靶值：

收缩压140mmHg；舒张压85mmHg；最低可接受水平为收缩压150mmHg，舒张压90mmHg。

3.对于有并存症或靶器官损害者均应适当予以处理。

有糖尿病者应控制血糖水平有心力衰竭者应尽力纠正心衰，并改善心功能对有肾功能不全者要特别注意纠正水、电解质和酸碱平衡失常。

（三）术前用药及麻醉选择高血压病人易于激动，而情绪激动时血压易升高，故术前应充分镇静。

对于术前已用-肾上腺素受体阻滞药者，抗胆碱药宜用阿托品，以避免麻醉期间心动过缓。

应根据病情和手术要求选择对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。

1级高血压麻醉选择与普通麻醉相似2级和3级高血压麻醉选择宜慎重对已有心、脑、肾等重要脏器受累的高血压病人，原则上应避免使用控制性降压。

对于其他高血压病人采用控制性降压也要十分慎重。

如必须应用，血压不宜过低，降压时间宜短。

（四）麻醉管理对于高血压病人，要求麻醉过程平稳，尽可能将血压维持于接近平日可耐受的水平，防止低血压或血压过高所致之并发症，特别是心、脑血管意外和肾功能衰竭。

麻醉期间除密切监测血压外，还应监测心电图，必要时监测中心静脉压、尿量等。

低血压对于高血压病人，不应按一般病人的标准来判断有无低血压，而应根据原来的血压水平来判断。

麻醉期如血压较原来水平降低25，即应视为低血压；降低30，则为显著低血压。

麻醉期间血压下降的幅度不宜超过原来血压水平的20。

麻醉期间低血压的原因：

全麻药的抑制作用椎管内麻醉的交感阻滞作用低血容量体位改变严重心律失常神经反射,高血压病人的代偿能力一般均较差：

血容量一般均偏低；术前长期服用利尿药而未及时纠正；可能有电解质方面的明显紊乱（如低钾血症）小动脉病变是高血压病最基本的病理改变，涉及到各个重要脏器；加之还有抗高血压药物的作用，易于出现低血压。

血压过高如血压较麻醉前升高30mmHg，则为血压过高。

原因：

麻醉过浅疼痛低氧血症高碳酸血症血容量急剧增加,病人由于麻醉偏浅时各种刺激所致的交感神经反应，或对于血管活性物质（药物）的高度敏感而出现血压过高。

维持适宜的麻醉深度；尽力减轻气管内插管时的心血管反应；避免低氧或二氧化碳蓄积，注意在输液、输血中不使血容量急剧增高。

在处理低血压而使用升压药时，也切忌一次注入较大剂量而致血压剧升。

血压过高处理原因处理药物控制血压：

除硝普钠，硝酸甘油等外，可采用效果好而副作用更少的药物，如尼卡地平、艾司洛尔、乌拉地尔等。

对过高的血压应及时处理，否则可增加心肌氧耗，导致心肌缺血；引起急性左心衰竭、心肌梗死、脑内出血等严重并发症。

（五）及时输血、输液，维持内环境稳定。

（六）继发性高血压如内分泌疾患、嗜铬细胞瘤等所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求,