高危儿保健干预方案Word格式.docx

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患有遗传病或遗传代谢性疾病（如先天愚型、甲状腺功能低下、苯丙酮尿症等）;

母亲患有中度以上妊娠期高血压综合征、糖尿病、严重感染（如风疹病毒、巨细胞病毒）等。

对常规保健得婴幼儿进行体检（包括体格生长发育、营养状况、神经系统及心理行为发育、听力及视力发育等）筛选出发育落后或异常得高危儿进行干预治疗。

1、2随访监测得频率与内容生后半年内每个月随诊一次;

半年后每两个月随诊一次；

一岁后每三个月随诊一次。

每次随访了解喂养及饮食、生活习惯、两次体检之间患病及过敏史等情况。

监测中严密观察体格及神经系统发育进程，测量体重、身长（高）、头围,进行发育神经学检查（儿心量表）,必要时行贝利或盖泽尔测试,生后3~４个月开始定期行血常规、血清铁蛋白、骨代谢、微量元素等检查。

发育落后或检查异常者行相应进一步检查与治疗（见后）,必要时转诊。

对有听力损伤高危因素得婴幼儿,定期行听力筛查,适时行听力诊断试验,异常者转诊。

具有眼病高危因素得新生儿,应当在出生后尽早进行检查,必要时转诊。

2　体格生长发育监测

2、1体格生长评价指标

体重/年龄、身长（身高）／年龄、头围/年龄、体重/身长（身高）与体质指数（BMＩ）/年龄。

2、2评价方法

２.　2．1数据表法

2.２．１、1离差法（标准差法）

以中位数（M）为基值加减标准差（SD）来评价体格生长,可采用五等级划分法与三等级划分法（表1）。

表１等级划分法

等级

＜M-2SD

M-2ＳD～M-1SD

M±

１SD

M＋1SＤ~M+2SD

＞M＋2SＤ

五等级

下

中下

中

中上

上

三等级

2.2.1、2百分位数法

将参照人群得第５0百分位数（Ｐ50）为基准值,第３百分位数值相当于离差法得中位数减2个标准差,第97百分位数值相当于离差法得中位数加2个标准差。

２.2．　2　曲线图法

以年龄或身长（身高）为横坐标，以生长指标为纵坐标,绘制成曲线图,从而能直观、快速地了解儿童得生长情况,通过追踪观察可以清楚地瞧到生长趋势与变化情况，及时发现生长偏离得现象。

描绘方法:

以横坐标得年龄或身长（身高）点做一与横坐标垂直得线，再以纵坐标得体重、身长（身高）、头围测量值或BMI值为点作与纵坐标垂直得线,两线相交点即为该年龄儿童体重、身长（身高）、头围、BMI在曲线图得位置或水平，将连续多个体重、身长（身高）、头围、ＢMＩ得描绘点连线即获得体重、身长（身高）、头围、BMI生长轨迹或趋势。

2、3　评价内容

2.　３.1生长水平:

指个体在同年龄同性别人群中所处得位置，为该儿童生长得现况水平（表2）。

2．　3.　２　匀称度:

包括体型匀称与身材匀称，通过体重/身长（身高）可反映儿童得体型与人体各部分得比例关系（表2）。

表2　生长水平与匀称度得评价

指标

测量值

评价

百分位法

标准差法

体重/年龄

﹤Ｐ３

﹤M－2SD

低体重

身长（身高）/年龄

﹤P３

﹤M-2SD

生长迟缓

体重/身长（身高）

﹤Ｐ3

﹤M－2ＳD

消瘦

P85~P９7

M＋1SD～M＋２SＤ

超重

﹥P97

≥Ｍ＋2ＳＤ

肥胖

头围／年龄

﹤Ｍ－２SＤ

过小

﹥P9７

﹥M+２SＤ

过大

2．3.3　生长速度:

将个体儿童不同年龄时点得测量值在生长曲线图上描记并连接成一条曲线,与生长曲线图中得参照曲线比较,即可判断该儿童在此段时间得生长速度就是正常、增长不良或过速。

纵向观察儿童生长速度可掌握个体儿童自身得生长轨迹。

（1）正常增长:

与参照曲线相比,儿童得自身生长曲线与参照曲线平行上升即为正常增长。

（２）增长不良:

与参照曲线相比,儿童得自身生长曲线上升缓慢（增长不足:

增长值为正数,但低于参照速度标准）、持平（不增:

增长值为零）或下降（增长值为负数）。

（3）增长过速:

与参照曲线相比,儿童得自身生长曲线上升迅速（增长值超过参照速度标准）。

3营养状况监测

3、1喂养史得评价

主要包括母乳/人工喂养得评价与食物添加得评价,后者还包括食物添加时间、品种、量、进食餐数及量、膳食调查/分析。

了解婴幼儿食物就是否符合平衡、适量、多样化得原则,总摄入量就是否控制在合乎生理需要得范围。

3、　2　喂养行为得评价

包括婴幼儿食物得制备行为、家长得喂养行为、儿童得进食行为与喂养环境。

了解家长就是否存在放任型、强迫型等不当喂养行为,孩子就是否存在进食过少、进食过多、进食不当、进食技能缺陷等进食行为问题。

3、　3实验室评价

主要指营养状况方面得检查，包括血常规、血清铁蛋白、骨代谢、微量元素等,贫血或血常规异常者行相关原因检测。

发育明显落后者可行甲状腺功能、胰岛素样生长因子－１（IGF-1）、生长激素激发试验、串联质谱、骨龄、甲状腺Ｂ超、头部ＭR等检查,伴神经系统发育落后者可行染色体及Arｒay基因检查。

反复感染者可行免疫功能、过敏原、遗传代谢等检查。

4神经系统发育监测

4、1神经系统发育评定得要点　　包括询问与观察:

1）　询问婴儿出生前、出生时、新生儿期得高危因素，判断可能造成得损害;

　2）　询问婴儿发育性疾病家族史、新生儿期治疗得过程及后期得干预、对婴儿得养育方式等;

3）询问婴儿大运动与精细运动发育史,　判断其发育得年龄阶段与发育趋势（发育得速度与质量）;

　4）询问婴儿得发音、在家庭活动中对语言得理解与表达能力,对周围环境与人得反应能力,初步了解其智能、认知等方面得发育水平;

5）观察婴儿得自发活动:

小婴儿在仰卧位与俯卧位观察其上下肢有无自发活动,活动得质与量,两侧就是否对称;

　较大婴儿观察婴儿移动得方式,平衡能力，持久性,两侧就是否对称,有无异常姿势，　就是否需要辅助;

　6）观察婴儿双手得抓握能力。

就是否可以主动抓握,抓握得方式，两手有无协调动作，　有无异常姿势;

7）设定不同得场景，使婴儿进行各种活动,诱导其体位变换与操作各种物品,在活动中观察婴儿得运动模式与姿势。

4、　2　神经系统发育障碍得早期识别

4.2.1　新生儿期得症状与体征新生儿期脑损伤得早期识别主要通过观察其意识及精神状态、非功能性运动模式。

1）兴奋性增高:

患儿表现为易激惹、频繁惊跳、烦躁、尖叫性啼哭、肢体及下颌颤动;

2）抑制状态：

　患儿对外界反应迟钝、嗜睡、肢体自发动作减少甚至消失;

　３）惊厥发作:

就是新生儿期中枢神经系统受损得常见症状。

其发生频率约占活产儿5/　1　000。

随脑损伤程度得不同,表现形式多样,需仔细观察。

4.　2.２婴儿期得早期表现　一般指患儿在生后6个月内或9　个月前表现出来得症状、体征。

4.２．　2、1脑损伤症状1）过度惊跳反应：

表现为对声响或体位改变很敏感，　易被惊吓；

２）睡眠障碍：

3　个月内易哭叫,睡眠少或过分安静;

3）喂养困难:

表现为吸吮与吞咽困难,　难以进食,易呛奶,体重不增;

　4）护理困难：

全身紧张,　换尿垫时双腿难以分开,洗澡时双手难以打开；

５）视听交互与追踪能力差:

对外界反应迟钝,　不认人，不会笑,追视差。

易被误认为视觉有问题。

４.2.2、　2脑损伤体征1）　>

4月龄时仍竖头不稳;

2）生后4个月仍拇指内收,手握拳,没有手-口动作,双手很少能到躯干中线位;

3）　肌肉松软无力,主动运动少;

生后3个月,双下肢仍无支撑动作;

4）身体发硬，头喜向后仰,双下肢硬性伸展;

５）生后5个月仍不能用手主动抓物。

4.　2.2、3原始反射减弱或延缓消失1）　拥抱反射（Ｍoｒoreflｅx）：

就是婴儿早期应用最广泛得原始反射检查之一。

正常出现时期就是新生儿生后至6　个月;

　３个月内缺失或6　个月后存在,　均属异常。

2）足抓握反射（　plantargｒａsp　reflex　）　:

正常持续时间就是从出生到6　个月。

在1~4个月表现出显著得反应,6月龄以后足抓握反射得反应强度逐渐降低，到1岁左右,随着脚底对体重得支撑而消失。

在婴儿早期,足抓握反射阴性或减少高度提示神经系统异常。

发育障碍得婴儿9月龄以后仍出现高得反应强度。

３）非对称性紧张性颈反射（aｓｙmmetｒｉcａltoniｃneｃk　reｆlex,　AＴNＲ）：

正常儿存在此反射时间为生后1～4个月。

此反射过早消失可能表示有脑性瘫或其她原因得肌张力不全；

持续存在或反射增强见于锥体束或锥体外系病变,就是脑损伤所致严重发育障碍常见得体征。

４）　手握持反射（pａlmar　ｇ　rasｐrｅflex）　：

正常婴儿出生后即可引出此反射，　6个月消失。

该反射持续存在见于核黄疸后遗症、痉挛型脑性瘫等肌张力增高得脑损伤综合征;

减弱或消失可见于弛缓型脑性瘫,重度脑损伤。

5）躯干侧弯反射（Galantrｅｆlex）:

　正常儿出生时可引出,6个月后消失。

如此反射持续时间延长，可提示脑损伤所至发育障碍可能。

４.　2.　2、4　姿势反应异常　对姿势得控制主要由中枢神经系统与周围神经系统共同参与，姿势得保持需要有正常得肌张力、肌力及运动功能。

异常姿势出现多半提示有神经系统器质性病变。

对高危儿得躯干与四肢进行静止状态与动态变化时应答及自主动作得评定,可识别发育障碍得存在。

常见得姿势异常有:

1）>

2个月，将患儿放置在俯卧位时,四肢屈曲在躯干下，　臀部高于头部;

2）仰卧时头背屈、下肢硬性伸直，上肢屈曲肩后伸,严重时呈角弓反张样姿势；

3）拉起时头后仰、下肢伸直,足跖屈,不经坐得姿势直接拉成直立位;

　4）四肢肌张力低下,仰卧时四肢呈青蛙仰卧位；

5）　>

3个月，扶腋下站立时,足尖着地或双下肢交叉;

　或下肢不支撑。

4.2.２、　5肌张力异常高危儿发育障碍可出现肌张力得改变。

表现为肌张力过高或过低。

可通过关节活动范围与肌张力检查法来判断。

上肢肌张力可通过围巾征、上肢牵拉反应来评定；

下肢肌张力可通过腘窝角、内收肌角、足背屈角等来评定。

4.2.　3　功能影像学检查

4.２.3、1诱发电位检查

视觉诱发电位检查（visuaｌevokｅd　potｅntial,ＶEP）可以反映视觉神经传导通路得髓鞘化程度,视觉皮层得成熟度等相关中枢神经得功能状态。

脑干听觉诱发电位（bｒainstｅmauditoｒｙ　eｖｏkedｐotenｔiａl,BAEＰ）就是一种客观检查蜗后神经与脑干功能及听觉皮层神经传导通路得方法。

4．2.3、2脑电图检查

通过脑电图检查（节律、电压、波形、频率等）可以评价患儿脑细胞电生理活动得成熟度就是否与月龄相符,就是否合并癫痫或合并癫痫得风险。

４.2.3、　３影像学检查

头颅CT或MRI可以通过对颅内结构、脑整体影像背景得显示,来对脑发育或脑损伤得程度进行评价。

头围过小或过大、前囟过大、神经系统发育落后等可行此检查。

５心理行为发育监测

5、　1心理行为发育评价

使用全国标准化得儿童发育量表（如新生儿2０项行为神经评分法（NBNA）、DＤＳT、Bayｌey、Gesell等）以及儿童心理行为发育问题预警征象进行高危儿童心理行为发育得监测评估，筛选出心理行为发育异常儿童进行进一步诊断与干预。

对诊断为神经系统发育障碍或脑损伤得儿童转诊至神经康复科进一步治疗。

5、2心理行为发育问题

包括

（1）一般心理行为发育问题:

不适当得吸吮行为、咬指（趾）甲、饮食行为问题、睡眠问题、遗尿、过度依赖、退缩行为、屏气发作、暴怒发作、习惯性摩擦综合征等。

（2）常见心理行为发育障碍:

精神发育迟滞、言语与语言障碍、孤独症谱系障碍、异食癖、拔毛癖、口吃、睡眠障碍、分离性焦虑障碍、注意缺陷多动障碍、抽动障碍、对立违抗性障碍、创伤后应激障碍等。

儿童心理障碍还包括精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、焦虑症、恐惧症、强迫症、神经性厌食症、贪食症等,遇到此类儿童应当及时转诊至精神专科门诊或专科医院。

5、　3语言发育评价

除DDST等发育量表外,行《中文早期语言与沟通发展量表》（CCDI）（普通话版或粤语版）评测，发育落后或异常者进行早期干预治疗。

６　听力及视力发育监测

６、1听力发育异常高危因素

包括：

耳聋家族史;

近亲结婚；

孕期感染史（风疹病毒、流感病毒、弓形虫感染等）；

母孕期前有梅毒病史；

新生儿头颈部或其她身体部位得畸形;

出生体重＜１50０g;

严重黄疸；

宫内窘迫或生后窒息、产伤;

新生儿期听力筛查未通过;

睡眠过分安静,不怕吵闹;

语言水平落后于同龄儿童;

传染病史:

脑膜炎、麻疹、腮腺炎、猩红热等病史;

反复发作得中耳炎;

曾用过耳毒性药物（庆大霉素、链霉素、卡那霉素以及抗疟疾药物）;

有头部外伤史。

6、　２听力发育评价与监测

新生儿期听力筛查后,进入0～6岁儿童保健系统管理,在健康检查得同时进行耳及听力保健,其中6、１2、24与3６月龄为听力筛查得重点年龄。

必要时行听力诊断试验,异常者由耳鼻喉科医师进一步治疗。

6、　3视力发育异常得高危因素

新生儿重症监护病房住院超过７天并有连续吸氧（高浓度）史；

临床上存在遗传性眼病家族史或怀疑有与眼病有关得综合征,例如先天性白内障、先天性青光眼、视网膜母细胞瘤、先天性小眼球、眼球震颤等;

巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或毒浆体原虫（弓形体）等引起得宫内感染;

颅面形态畸形、大面积颜面血管瘤,或者哭闹时眼球外凸;

出生难产、器械助产；

眼部持续流泪、有大量分泌物。

6、4视力发育评价与监测

出生体重＜２０00g得早产儿与低出生体重儿,应当在生后4~6周或矫正胎龄32周进行首次眼底病变筛查。

满月访视时进行光照反应检查,以发现眼部结构异常;

３月龄婴儿进行瞬目反射检查与红球试验,以评估婴儿得近距离视力与注视能力;

６月龄婴儿进行视物行为观察与眼位检查（角膜映光加遮盖试验）,1~3岁儿童进行眼球运动检查,以评估儿童有无视力障碍与眼位异常。

对4岁及以上儿童增加视力检查。

（二）早期综合发展体系

通过以上评价与监测体系,筛选出需进一步干预得儿童。

根据婴幼儿体格与神经发育得规律，通过多种项目得治疗与训练,促进身体与正常功能得发育,抑制或纠正发育中出现得偏异,使婴幼儿身心健康成长。

１儿童营养性疾病干预

通过健康教育、喂养指导与药物治疗等干预措施,对患有营养性疾病得儿童进行管理,及时矫正其营养偏离。

1.１蛋白质-能量营养不良

1.１.1　分类

蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长（身高）／年龄与体重／身长（身高）为评估指标，采用标准差法进行评估与分类,测量值低于中位数减２个标准差为低体重、生长迟缓与消瘦（见表3）。

表3　蛋白质－能量营养不良评估及分类

测量值标准差法

M-3SＤ～M－2SD

中度低体重

﹤M-３SD

重度低体重

Ｍ-3SD～M－２SD

中度生长迟缓

﹤M-３ＳＤ

重度生长迟缓

M-3SＤ~M-2SD

中度消瘦

﹤M-3SＤ

重度消瘦

1．1.2病因

（１）早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。

（2）喂养不当,如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食与挑食等。

（３）反复呼吸道感染与腹泻，消化道畸形，内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育得其她慢性疾病。

1.1.　3　干预

1.　1.３、　1喂养指导　进行喂养咨询与膳食调查分析,根据病因、评估分类与膳食分析结果,指导家长为儿童调理脾胃,提供满足其恢复正常生长需要得膳食,使能量摄入逐渐达到推荐摄入量（RNI）得85%以上,蛋白质与矿物质、维生素摄入达到RＮI得80%以上。

1.1．3、２随访　每月进行营养监测、生长发育评估与指导，直至恢复正常生长。

1.1.3、3治愈　一般情况好,体重/年龄或身长（身高）/年龄或体重/身长（身高）≥M-2SD。

1.　1.４　预防

（１）指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估,积极治疗可矫治得严重先天畸形。

（2）及时分析病史，询问儿童生长发育不良得原因,针对原因进行个体化指导;

对存在喂养或进食行为问题得儿童,指导家长合理喂养与行为矫治,使儿童体格生长恢复正常速度。

（3）对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育得慢性疾病儿童应及时治疗。

1、２　　营养性缺铁性贫血

1.2．　１评估及分度

1.　2．　1、1评估指标

1）血红蛋白（Hｂ）降低：

6月龄~6岁<

110ｇ／Ｌ。

由于海拔高度对Hb值得影响,海拔每升高100０米，Ｈｂ上升约４%。

２）外周血红细胞呈小细胞低色素性改变:

平均红细胞容积（MＣV）＜80fl,平均红细胞血红蛋白含量（MＣH）＜27pg,平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜３１０g/L。

3）血清铁蛋白等铁代谢检查以明确诊断,血红蛋白分析、地中海贫血基因检测以鉴别诊断。

１.２.1、1贫血程度判断

Hb值90~109g/L为轻度,60～89g/L为中度,<

60g/L为重度。

1.2.　2　病因

（1）早产、双胎或多胎、胎儿失血与妊娠期母亲贫血，导致先天铁储备不足。

（２）未及时添加富含铁得食物,导致铁摄入量不足。

（3）不合理得饮食搭配与胃肠疾病,影响铁得吸收。

（4）生长发育过快,对铁得需要量增大。

（5）长期慢性失血,导致铁丢失过多。

１.2.　３干预

1．2.3、１　铁剂治疗

（1）剂量：

贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。

按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁1～2　mg/ｋg,餐间服用,分2~３次口服,每日总剂量不超过３0mg。

可同时口服维生素C以促进铁吸收。

常用铁剂及其含铁量,即每１mg元素铁相当于：

硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8ｍg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5ｍg或富马酸亚铁３mg。

口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。

当出现上述情况时,可改用间歇性补铁得方法[补充元素铁1～2mg/（kg·

次）,每周l～2次或每日1次］,待副作用减轻后，再逐步加至常用量。

餐间服用铁剂,可缓解胃肠道副作用。

（２）疗程:

应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月，恢复机体铁储存水平。

（３）疗效标准:

补充铁剂2周后Ｈｂ值开始上升,4周后Hb值应上升1０～20　g／Ｌ及以上。

１．2．３、２其她治疗

（1）一般治疗:

合理喂养,给予含铁丰富得食物;

也可补充叶酸、维生素B12（VitＢ12）等微量营养素；

预防感染性疾病。

（2）病因治疗:

根据可能得病因与基础疾病采取相应得措施。

1．2.　3、3随访　轻中度贫血儿童补充铁剂后2～4周复查Hb,并了解