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医保医师考试复习题

医保医师考试复习资料

（此资料根据医保局复习资料归纳，仅供大家参考）

目　　录

1、参保方面的知识　………………………………………………2

2、医保基金的使用及分配情………………………………………3

3、参保人员享受医保待遇情……………………………………4

4、异地人员就医要………………………………………………6

5、门诊管理…………………………………………………………6

6、慢性病管理………………………………………………………7

7、住院管理…………………………………………………………8

（一）入院管理.…………………………………………………8

（二）住院管理……………………………………………………8

　　　（三）出院管理……………………………………………………11

　　　（四）单病种管理.………………………………………………11

　　　（五）转院管理……………………………………………………13

　　　（六）外伤管理……………………………………………………13

　　　（七）违规处罚规定………………………………………………13

8、医保分级管理办法………………………………………………14

9、医保局与医院之间的费用结算办法……………………………15

10、社会保险法………………………………………………………16

11、其它……………………………………………………………16

12、计算题…………………………………………………………18

13、医保医师管理办法……………………………………………19

　一、参保方面的知识

1、参加城镇基本医疗保险参保人员范围：

（1）城镇职工：

本市境内所有用人单位，包括各种类型企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业组织、有雇工的个体工商户、无雇工的个体工商户、城镇非全日制从业人员及其他灵活就业人员等。

（2）城镇居民：

本市范围内在城镇就读的大、中专（技工）院校，中、小学校，幼儿园等各级各类（民）办学校在校学生，18周岁以下城镇居民及年满18周岁以上的非从业城镇居民及城市规划区内失地农民。

2、城镇职工缴纳医疗保险的基数是如何核定的（即职工是按什么标准确定工资基数缴纳医保费的）？

①在职职工个人原则上按本人上年度全部收入确定。

月平均工资高于上年度全市在岗职工平均工资300%的，按300%确定；低于上年度全市在岗职工平均工资100%的，按100%确定。

（这就是讲：

每个人的缴费基数是不同的，但按相同的比例缴费，所以从工资上所扣的金额也是不同的）

全部收入高于上年度全市在岗职工平均工资300%以上的部分所缴纳的医疗保险费，可纳入补充医疗保险，记入个人帐户。

②灵活就业人员的缴费基数按上年度全市在岗职工平均工资100%-300%确定。

3、职工参保基本医疗保险的参保类型有几种？

有“统帐结合”，“单建统筹”两种参保类型。

4、职工参保的缴费费率是多少？

①一般情况下，单位按缴费基数（第2题中内容）的8%缴纳，职工个人按缴费基数的2%缴纳，此种情况称为“统帐结合”。

参加结帐结合的患者，分有个人帐户基金；

②单位资金困难者，可选择按缴费费基数的6.5%缴费，职工个人不缴费，此种参保情况称“单建统筹”，但参保人员不设个人账户。

③灵活就业人员可选择一种方式参保，如选择按“统帐结合”方式参保，则按9%缴费，设立个人帐户；如按“单建统筹”方式参保，则按6.5%缴费，不设个人帐户。

④符合条件的退休人员用人单位不再为其缴纳基本医疗保险费。

5、城镇职工的缴费年限有否规定？

有缴费年限的规定。

6、最低缴费年限是如何规定的？

最低缴费年限是指参保人员应完成的最低缴费时间（指参保人员的视同缴费年限+实际缴费年限之和）。

城镇职工基本医疗保险最低缴费年限规定为：

男30周年（360月），女25周年（300个月），其中最低实际缴费年限不低于10周年。

7、城镇居民是按什么标准确定缴费标准的？

①一类人员个人筹资标准：

每人每年缴纳30元。

②二类人员个人筹资标准：

低收入家庭60岁以上老人每人每年缴纳90元；普通居民每人每年缴纳150元；低保对象、重度残疾人个人不缴费。

③除个人缴费外，其余费用由各级财政按国家有关规定筹资。

（说明：

学生是按一类人员筹资标准缴费，但享受二类人员的待遇）。

8、参加职工基本医疗保险享受医保待遇的时间有何规定？

①城镇职工欠缴医保费超过6个月的，自补齐费用的当月恢复享受医保待遇。

②城镇职工办理新增参保手续并缴费后，从次月起开始享受医保待遇。

③灵活就业人员办理新增参保手续并缴费后，从第7个月起开始享受医保待遇。

第1年医保基金最高支付限额（含大额医疗费用救助保险）1万元；第2年为5万元；第3年享受正常参保职工最高支付限额同等待遇。

9、参加居民医保享受待遇的时间有何规定？

　①城镇居民新增参保手续并缴费后，从次月起开始享受医保待遇。

②中断缴费超过1年的，从续保后第4个月开始享受医保待遇，续保后第一年统筹基金最高支付限额为1万元，第二年为2万元，第三年享受正常参保职工最高支付限额同等待遇。

　　③新生儿在出生三个月内办理参保手续的，可从出生之月起开始享受医疗保险待遇。

10、参加公务员医疗补助的缴费费率是多少？

按上年度职工工资总额的5%缴纳。

11、大额救助交费标准是多少？

每人每月7元即每人每年84元。

二、医保基金的使用及分配情况

12、襄樊市城镇职工基本医疗保险统筹基金主要用于？

　①退休人员个人帐户基金的配置；

　②职工在定点医院住院或慢性病门诊（即规定病种）所发生的医疗费用中，按规定由统筹基金负担的部分。

13、襄樊市城镇职工基本医疗保险个人帐户基金（医保卡）主要用于？

　①在定点医疗机构门诊治疗或在定点药店购药所需的费用；

　②个人帐户有结余时，可以用于支付住院或慢性病门诊（即规定病种）所发生的基本医疗费用中属个人负担的部分；

　③职工死亡，其个人帐户的余额可由指定的受益人或法定继承人继承。

　14、职工医保个人帐户划入比例是多少？

　　　①参加基本医疗保险不满45岁职工（含灵活就业人员），其个人帐户按其缴费基数的3.2%计入；

　　②45岁以上在职职工（含灵活就业人员），其个人帐户按其缴费基数的3.8%计入；

③退休人员按其个人帐户分配基数的4%计入。

退休人员个人帐户计入基数原则上以本人上年度退休（养老）金确定。

如果本人上年度退休（养老）金低于当地上年度在岗职工平均工资的，按当地上年度在岗职工平均工资确定。

④参加公务员补助保险的人员，未满45周岁的在职职工按1%记入；满45周岁及以上的在职职工按2%记入；办理了在职转退休手续的参保人按2.3%记入。

15、个人帐户的构成？

①个人缴纳2%的部分；

②用人单位缴纳的基本医疗保险费中，按职工类别及年龄段不同，划转入的部分（上题中个人帐户的比例中含有职工个人缴纳的2%的部分，减去后即为此题中划转的比例）。

③上述储存额的利息；

④职工个人帐户本金和利息为职工个人所有，结转使用，可继承。

16、公务员基金是如何使用的？

①按一定比例划入个人帐户中；

②余下部分对公务员住院和慢性病门诊所发生的医疗费用中个人自付部分进行补助。

三、参保人员享受医保待遇情况

17、城镇职工住院的起付标准是多少？

　①在三级甲等综合医院（市中心医院、市一医院）住院为700元；其他三级医院（市中医院、477医院）住院为550元；二级医院住院为400元；一级医院及社区卫生服务中心住院为300元；

②市外转院为700元。

③恶性肿瘤实行手术治疗或放疗化疗时，在同一结算年度内在同一家医院多次住院的，第二次及以上的住院起付标准为200元。

如变换医院治疗时，仍需承担正常起付标准费用。

18、城镇职工医保住院病人出院结算时，在什么情况下减免起付线？

①恶性肿瘤患者，住院实施肿瘤手术及放疗、化疗时，同一结算年度内，在同一家医院第一次住院承担统筹基金正常起付标准费用后，以后再次实施上述治疗时，只须支付200元起付标准费用。

②精神病患者一个结算年度内，支付一次住院起付线后，再次住院治疗精神病的，免除起付标准。

③享受低保待遇的重度残疾人员不设住院报销起付线。

19、患恶性肿瘤的参保患者，减免起付线后，如变换医院治疗时，该如何承担起付线？

仍需承担正常起付标准费用。

注意：

17-24题中，患者自付费用与统筹金支付费用的区别。

20、职工基本医疗（襄樊市、襄阳区）患者住院期间，乙类药品自付是多少？

不论医疗机构级别，一律自付15%。

21、职工基本医疗（襄樊市、襄阳区）患者住院期间，甲类药品、普通检查、治疗项目、标准内床位费，患者自付是多少？

在三级及以上医疗机构自付10%、其它医疗机构自付8%。

22、职工基本医疗（襄樊市、襄阳区）患者住院期间，单价200元以上及特殊检查或治疗项目自付是多少？

不论医疗机构级别，一律自付15%。

23、职工基本医疗（襄樊市、襄阳区）患者住院期间，省物价部位规定的可单独收费的一次性耗材自付多少？

大型材料费自付是多少？

一次性材料自付10%；大型材料在限额内自付25%，超过限额的费用100%自付。

24、高值医用材料，患者住院期间每个按限额标准支付后，累计金额不能超过多少元？

超出部分该如何支付？

不能超过4万元。

在限额4万元内患者自付25%的费用，超过限额的费用100%自付。

25、使用血液或蛋白制品自付多少？

使用血液或蛋白制品自付100%（特殊适应症和紧急抢救自付15%）的费用。

26、重症监护病房床位费自付多少？

一律自付20%的费用。

27、普通床位费标准是多少？

　　三级医院33元/天；二级医院20元/天；一级医院15元/天。

在此标准以内，患者自付10%，超此标准的床位费由患者个人自付。

28、医保患者办理入院手续时，有哪些注意事项？

（1）参保患者在定点医院就医，必需主动出示《基本医疗保险证》。

（2）医师根据病情收住院后，患者将《基本医疗保险证》暂交医院。

（3）医院验证后，代为妥善保管，待患者出院结帐后交还患者本人。

（4）未出示医保证的,其医疗费用统筹金不予支付。

29、基本医疗保险参保职工办理出院手续时，注意事项有哪些？

患者出院时，由护士站开具出院通知单，同时由医生开具出院小结，让病人携带各种单据（大型检查治疗申请单、一日清单）到医保结算窗口办理出院手续，结清自付部分的医疗费用后即可出院，并退还其医保证。

30、患者在一日清单签字时，要注意哪些？

药品或检查、治疗项目及其它项目是否属实,确实无疑后方可签字。

31、参加城镇居民医疗保险的人员，一个年度内在三级甲等医院住院时，医疗费用最高报销多少？

报销比例是多少？

　最高报销9万元。

在医保政策范围内，二类居民报销60%，一类居民报销50%。

32、市直城镇职工在一个结算年度内，基本医疗保险和大额医疗保险的最高支付限额分别是多少？

12万元和20万。

33、襄阳市基本医疗保险二次补偿是什么？

哪些项目不属于二次补偿的范围？

二次补偿的比例是多少？

参保人员在一个结算年度内，其住院医疗个人负担费用超过规定标准（职工医保、居民医保都是1万元）以上的部分，医保基金按规定给予补助。

超标准的床位费、空调费、超过大额医疗费用救助封顶线以上的费用，不纳入二次补偿。

除上述不纳入二次补偿的费用后，剩余的费用，超过1万元以上的部分，职工补偿50%；居民补偿30%。

没有参加大额医疗费用救助保险人员不享受二次补偿待遇。

四、异地人员就医要求

34、参保人员在异地突发疾病时，应如何申报医保待遇？

　　参保人员在异地（不含出国及港、澳、台地区）突然患病须在当地紧急抢救、急诊住院的，必须在入院后三天内报市医保局登记备案，所发生的医疗费用先由人个或单位垫付，出院后带门诊紧急抢救病历、发票原件、出院小结、医疗费用清单及加盖单位公章的异地就医情况说明，到襄阳市医保局按规定报销。

35、异地居住的患者如何享受医保待遇？

　　①办理《异地居住就医申请表》，按要求在居住地选择1-2家当地的医院，报襄阳市医保局批准后，作为自已的就诊医院。

　　②在自己选定的医院就诊，住院时，要在住院三日内以电话或其它形式告知市医保局，其住院的医疗费用按规定报销。

　　③在非本人选定的医院住院的，必须由选定的医院办理转诊手续，并在住院三日告知襄阳市医保局，才能按规定报销住院医疗费用。

36、异地居住人员如按规定手续办理后，享受医疗待遇的标准是什么？

　　如按规定手续办理后，与襄阳市本地职工享受的待遇相同。

五、门诊管理

37、职工医保患者门诊医疗费用如何支付？

　　职工医保患者，其门诊就医的医疗费用，从患者个人帐户中支付，个人帐户不够支付的费用，由患者个人现金支付。

38、居民医保患者门诊医疗费用如何支付？

　　凡参加市区城镇居民医疗保险的人员在办理参保手续时，须就近选择一家二级以下医疗保险定点医院（不是所有的定点医疗机构）作为自己的门诊医疗约定医院，并填写《居民医疗保险门诊医疗签约单》，可享受普通门诊待遇（具体待遇见第79题）。

参保人员未经约定医院批准自行到其它医院就医的，不享受门诊费统筹报销待遇。

39、城镇参保居民在选定的门诊就医时，门诊起付标准是多少？

报销比例是多少？

　　门诊起付标准50元以上，年门诊费在450元以内的，按50%报销，超过450元以上的部分个人全额负担。

40、门诊医疗费用有否特殊补助途径？

不论城镇职工或者居民医保患者，符合《慢性病管理办法》中的慢性病申报条件的，可办理申报“规定病种卡”，此类慢性病门诊就医的费用，由医保局根据规定，从统筹基金中给予一定的补助。

六、慢性病管理

41、襄阳市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊待遇，又称规定病种的种类有哪些？

月定额标准是多少？

报销比例多少？

（1）月定额为200元的病种有九种：

冠心病、高血压三期、风湿性心脏瓣膜病、肺源性心脏病、肝硬化失代偿期、脑血管意外后遗症、系统性红斑狼疮、帕金森病、无菌性股骨头坏死（保守治疗）。

（2）月定额为250元的病种有一种：

糖尿病。

　　（3）月定额为300元的病种有四种：

各类恶性肿瘤、类风湿性关节炎、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病。

　　（4）月定额较高的病种有一种：

慢性肾功能衰竭透析治疗，三级医院为5000元，其它医院为4400元，其中含药品费500元。

　　（5）据实际用药确定其定额的病种有一种：

器官移植抗排斥治疗。

　　共17个病种。

　　报销比例：

透析与抗排斥治疗，定额内报90%；其余疾病定额内报80%。

42、襄阳市城镇居民慢性病门诊待遇有哪些疾病？

其定额及报销比例是多少？

疾病名称、定额与职工医保相同。

报销比例：

透析与抗排斥治疗，定额内报80%；其余疾病定额内报60%。

一类人员均按定额内50%报销。

43、慢性病门诊待遇，又称规定病种实行“四定”管理，是哪“四定”？

定点、定额、定药、定量

44、慢性病门诊待遇，又称规定病种“四定”管理中“定点”的含义？

必须到规定的门诊部治疗，擅自到其它机构就诊所发生的费用统筹基金不予支付。

45、慢性病门诊待遇，又称规定病种实行“四定”管理中“定额”的含义？

　　符合规定的门诊医疗费用在限额以内的可以报销，超过限额的部分自付。

46、慢性病门诊待遇，又称规定病种实行“四定”管理中“定药”的含义？

　　慢性病门诊治疗只能使用直接治疗所办理病种的医保目录内药品。

47、慢性病门诊待遇，又称规定病种实行“四定”管理中“定量”的含义？

　　慢性病门诊治疗用药量不得超过医嘱所定的一个月的剂量。

48、规定病种报销有否起付线？

不论职工医保或者居民医保，均有起付线。

在一个结算年度内，起付标准为600元。

起付标准以不超过月定额标准的有效费用逐月冲减。

49、申报慢性病需要哪些资料？

要提供当地最高级别定点医疗机构的诊断结果、诊断依据（各种检查报告单、出院记录、病历等）和所申报疾病近3年诊治资料。

七、住院管理

（一）入院管理

50、患者入院前检查有什么要求？

（1）患者入院前，必须有所收治疾病门诊相关诊疗经过（急诊抢救除外）。

（2）门诊治疗效果欠佳或检查结果确需住院治疗的，可收入院。

（3）接诊医生要在入院通知书上记录门诊检查及治疗情况，并将门诊病历、检查报告单等附在住院病历夹中。

不能提供门诊相关资料的，视同放宽入院指征。

（4）杜绝将不符合住院指征的患者按医保收入院（入院后仅做检查、未做任何治疗的）。

51、我院医生在收治患者时，对入院指征的要求是什么？

（1）医院医生要严格把握入院指征，禁止以劝说、诱导方式要求患者住院；

（2）不能将应在门诊治疗的患者收入院，对以针灸、推拿按摩、牵引为主要治疗手段的颈椎病、椎间盘突出以及冠心病、高血压病、糖尿病等慢性疾病病人，除发病急、病情重者之外，一般不得直接收住院治疗。

52、《医保入院通知书》的填写有何要求？

及时、准确、规范、完整。

53、如何确认患者身份？

临床科室、医保办工作人员及医保局协管员，三方根据患者的《医保证》或者《身份证》上的照片，核查是否是患者本人住院，并在《住院院通知书》上签名确认患者身份。

《住院院通知书》上医保局协管员的签字是医保基金支付的重要依据。

54、确认患者身份有否时间规定？

有。

在患者入院三天内（节假日顺延），必须经医保局协管员在《医保入院通知书》上签字认可患者身份，方可做为医保基金支付的依据。

55、门诊抢救费可以报销吗？

　　符合下列条件之一的门诊抢救费用可以报销：

①参保人员因病在门诊部紧急抢救后转住院的，门诊抢救费用与住院医疗费用累加计算，按一次住院处理；②因病在门诊紧急抢救后死亡，其发生的费用可按规定报销，报销所需资料：

门诊紧急抢救病历、处方、发票原件、死亡证明。

（2）住院管理

56、患者住院，医院应执行医保哪“三大目录”？

《湖北省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》简称《药品目录》、、《城镇职工基本医疗保险诊疗目录》简称〈诊疗目录〉和《医疗服务设施范围和支付标准目录》简称〈服务设施目录〉，即三大目录。

57、医疗保险住院管理的基本要求？

合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费

58、合理用药的基本原则？

　　①用药按基本医疗原则：

尽量使用甲类药品，控制使用乙类药品，尽量不用或者少用目录外药，禁止开与疾病无关药品。

　　②住院病程记录中，应明确记载主要治疗药物的使用理由、目的。

　　③使用贵重药品（最小制剂规格的单价在100元以上的药品），按特殊用药申请审批（抢救除外）。

　　④三级抗菌药物和目录内的限制性用药，要经过审批后方可使用（抢救除外）。

59、医保职工住院期间使用中成药注射剂、口服中成药分别有哪些规定？

　　患者住院使用中成药注射液静脉输液治疗时，原则上一次只能使用一种中成药，且疗程不能超过14天。

口服中成药治疗所患疾病的同类型药品同时使用不能超过二种。

60、医保患者出院时带药有哪些规定？

急性病不得超过3天量，慢性病不得超过7天量。

超出规定的带药量部分、针剂药品、与住院疾病无关的药品，医保基金不予支付。

61、对合理检查和治疗的基本要求？

　　应遵循先作一般检查，后作大型医疗设备检查的原则。

各项检查均应有检查的原因、目的，并针对检查结果进行分析；各项治疗必须有效、适度、合理、对症，不得滥用。

特殊检查需经过审批。

62、《贵重药品申请单》的填写要求？

在药品使用前申请，申请单应填写完整的药品名称和剂型以及符合相关限制性检查指征。

63、参保职工住院期间哪些情况下应办理院内转科手续？

（1）参保职工住院期间，突发它科疾病或查出它科疾病必须继续住院治疗的，应办理院内转科手续，按一次住院处理。

院

（2）内转科只办理一次，如转科后又需回原转出科室或到第三科室住院，应重新办理入院手续，按两次住院处理。

　　（3）一疾病因采取不同的治疗方式转科，或入院3天内转科，以及急诊转科的不受转科次数的限制。

64、医保患者住院期间需使用血液或血液制品和蛋白类制品的，符合哪些条件可以纳入医保报销？

（1）患者住院需使用血液或血液制品和蛋白类制品的，必须符合规定条件即因紧急抢救和特殊适应症（参保职工因病情严重，出现血红蛋白低于60g/L，或白细胞低于2000/uL，或血小板低于2万/UL等血细胞重度减少或缺乏，以及血浆白蛋白低于30g/L）。

按特殊治疗项目报销。

（2）申报审批时需提供使用前一周内符合规定要求的相关化验指标。

65、在什么情况下，患者按挂床处理？

　　患者住院期间，医疗保险机构工作人员查房两次不在院接受治疗，且去向不明者，按挂床住院处理。

66、挂床处理对我院有什么影响？

患者出院时按医保规定办理结算后，剩余费用由医院承担。

67、患者住院期间，能否让患者到门诊部或者院外自费检查、购药？

不能。

68、参保人员出院后15天之内能不能再住院？

　　参保人员出院后15天之内因病情又需要住院的，可以再次住院。

接诊医院医保办在医保信息系统中办理登记，并注明本次入院的原因，医保局审核后按规定报销。

69、医生在实施哪些治疗时，需征得患者或家属同意后方可使用？

使用《医保药品目录》外药品、不属于基本医疗保险的诊疗服务项目的、超限额的材料等，需患者自付的费用时，必须先征得患者或家属的同意并签字认可后方可使用。

70、请列举医保统筹金不予支付的收费项目？

（1）服务项目类：

　　①挂号费、院外会诊费、病历工本费、上门检查和治疗增收的服务费。

　　②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

（2）非疾病治疗项目类：

　　①各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等。

如：

治疗色素斑、粉刺、痤疮疤痕、口吃、鼻鼾、腋臭、多毛症等费用；做双眼皮、对眼、斜视矫治、脱痣、激光美容、除皱、美容按摩、药物蒸汽疗法（热疗）、药浴、洁牙、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗等费用。

　　②各种减肥、增胖、增高项目。

　　③各种健康体检。

　　④各种预防保健性的诊疗项目（包括心理咨询、健康咨询、婚育性咨询）、医疗鉴定、伤残鉴定、验伤费及其他医学鉴定费。

　（3）诊疗设备、医用材料及治疗项目类：

　　①应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

　　②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

　　③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

　　④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　⑤各类器官或组织移植的器官源或组织源。

　　⑥除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓（含干细胞）移植外的其他器官或组织移植。

　　⑦近视眼矫形术。

　　⑧气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、食疗、磁疗等项目。

　（4）生活服务项目和服务设施费用：

　　①就（转）诊交通费、急救车费。

　　②空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。

　　③陪护费（含陪护床位费）、护工费、洗理费、门诊煎药费。

　　④膳食费。

　　⑤书刊报纸费、文娱活动费及其他特需生活服务费用。

　　⑥住院用的脸盆、口盅、药杯、卫生袋等生活用品费。

　　（5）其他：

　　①各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目和避孕药品及用具费。

　　②各种科研性、临床验证性、疾病普查治疗项目及社会调查、疾病跟踪随访的费用。

　　③各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）及人体信息诊断仪检查费。

　　④应当由第三方负担的医疗费用。

　　⑤应当由工伤保险基金中支付的医疗费用。

　　⑥应当由公共卫生负担的医疗费用。