接诊记录表精品模板.docx

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接诊记录表精品模板

接诊记录表

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

入院途径：

1门诊2住院3转诊

入院时间：

年月日时

入院科别：

付费途径：

1医保2自费3新农合

门急诊诊断：

处置记录：

辅助检查记录：

医生签字:

接诊日期:

年月日

确定诊断：

医生签字：

出院时间：

会诊记录表

姓名：

会诊原因:

会诊意见：

会诊医生及其所在医疗卫生机构：

医疗卫生机构名称

会诊医生签字

责任医生：

会诊日期：

年月日

双向转诊单

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存根

患者姓名性别年龄档案编号

家庭住址联系电话

于年月日因病情需要，转入单位

科室接诊医生。

转诊医生（签字）：

年月日—-----——---—-——-----—-—-————--------————-—--————--—---——--———-----—-————----——-——----——---——----—--—-———---————————--—

双向转诊（转出）单

（机构名称）:

现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位,请予以接诊。

初步印象：

主要现病史（转出原因）：

主要既往史：

治疗经过：

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年月日

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双向转诊单

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存根

患者姓名性别年龄档案编号

家庭住址联系电话

于年月日因病情需要，转入单位

科室接诊医生。

转诊医生（签字）：

年月日———---——---—--—---—--——-—----—---—--————-————————-—---—-——--——-----——————-———-----——---——--—--—---——---——-—----—————-—

双向转诊（转出）单

（机构名称）：

现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：

主要现病史（转出原因）：

主要既往史：

治疗经过：

转诊医生（签字）：

联系电话:

（机构名称）

年月日

—————-—-——————--—-—————-—-—-----—--——-——---————-——-——-—————-—-——--—-———--—-——-—-——--—————-————-—----—-—--—--————-—-—--

双向转诊单

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存根

患者姓名性别年龄档案编号

家庭住址联系电话

于年月日因病情需要，转入单位

科室接诊医生。

转诊医生（签字）：

年月日—————---—--——---————-----—--———-——--—--——-———-—--—-————--———---——-———----—-—-—-————---—————-—--—-—-—-----—-——-——-——---

双向转诊（转出）单

（机构名称）：

现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：

主要现病史（转出原因）:

主要既往史:

治疗经过：

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年月日

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存根

患者姓名性别年龄病案号

家庭住址联系电话

于年月日因病情需要，转回单位

接诊医生。

转诊医生（签字）：

年月日

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双向转诊（回转）单

（机构名称）：

现有患者因病情需要,现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果住院病案号

主要检查结果:

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年月日

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存根

患者姓名性别年龄病案号

家庭住址联系电话

于年月日因病情需要，转回单位

接诊医生。

转诊医生（签字）:

年月日

——————————----——————-----————--—-——————--—-——-————-—-———-—--—-—-—---—-—-—-—--——-———--—---—---————————--———----——---—-

双向转诊（回转）单

（机构名称）：

现有患者因病情需要,现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果住院病案号

主要检查结果：

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年月日

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存根

患者姓名性别年龄病案号

家庭住址联系电话

于年月日因病情需要，转回单位

接诊医生。

转诊医生（签字）：

年月日

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双向转诊（回转）单

（机构名称）：

现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果住院病案号

主要检查结果:

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年月日

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家庭病床建床告知书

患者及家属：

您好,欢迎选择本社区卫生服务中心提供家庭病床服务.现将有关事项告知如下：

一、 收治范围：

家庭病床的收治对象应是诊断明确、病情稳定、适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者。

具体包括：

—诊断明确,需连续治疗的慢性病患者,因行动不便,到医疗机构就诊确有困难,并经医师确认病情稳定适合家庭病床治疗者；

-经住院治疗病情已趋稳定,出院后仍需继续观察和治疗，并经医师确认适合家庭病床治疗者;

-其他诊断明确、病情稳定的非危、重症患者，需连续观察和治疗,并经医师确认适合家庭病床治疗者；

-处于疾病终末期需姑息治疗，并经医师确认适合家庭病床治疗者。

二、 建床手续：

1、患者或家属提出建床申请；

2、对属于收治范围的患者，社区卫生服务中心告知患者或家属家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险及患者和家属需要注意的事项；

3、患者或家属在知情了解有关情况后，愿意接受家庭病床服务的，双方签订《家庭病床服务协议书》；

4、患者或家属提供有效的通讯联络方式，确定联系人，保证联系畅通；

5、与责任医师约定第一次上门服务时间。

三、服务内容:

1、医生查床服务:

一般每周查床1次，可根据病情调整查床次数.

2、护理服务:

护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。

3、告知服务：

及时告知患者或家属家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险、疾病诊断与治疗措施、相关费用情况以及撤床手续。

发现患者病情变化时,交待病情，及时转诊。

四、 您和家人的义务：

1、提供的患者资料情况属实;

2、通讯方式确保准确畅通；

3、患者病情有变化及时与责任医师联系，或立即送医疗机构救治；

4、配合责任医师、护士对患者的治疗；

5、按收费标准支付费用，收费标准按物价部门相关规定执行。

；

6、按要求办理建床、撤床手续；

7、病情不适宜在家治疗时应遵照责任医生要求及时转诊；

8、静脉输液等治疗过程中，或生活不能自理的患者在医护人员开展医疗服务时,必须有具备完全民事行为能力的人员陪伴与看护患者。

家庭病床建床告知书

（注:

当患者本人不识字或不具备行为能力时,由其家属代签）

患者签名：

            （或）家属签名:

             与患者关系:

 本协议一式二份。

                           社区卫生服务中心

                                            年  月  日 

家庭病床服务协议书

患者（家属代）                 同意接受          社区卫生服务中心提供家庭病床服务。

患者（家属代）已了解                责任医师讲解的疾病情况。

患者（家属代）已了解日常注意事项,理解了病情变化时家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。

患者（家属代）已了解因服务地点和设备局限性，家庭病床服务可能存在的潜在风险。

患者（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。

患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。

“家庭病床病历”

建床记录（即家庭病床病历首页）       

患者姓名              性别   年龄     婚姻     职业   

民族   籍贯     

工作单位                 家庭地址                    电话                  

建床日期              供史者（与病人关系）          

联系人姓名：

                与患者关系：

联系电话：

主诉:

现病史:

既往史、个人史、家族史：

体格检查:

包括体温、脉搏、呼吸、血压；

         一般情况、皮肤淋巴结、头颈部、胸部、腹部、四肢脊柱、神经系统等;

既往辅助检查:

建床诊断：

治疗计划:

责任医师签名：

                                                年 月  日

家庭病床查床记录

查床时间：

        年月日时分    

查床记录：

查床医生签章：

患者或家属签字：

家庭病床查床记录

查床时间：

        年月日时分    

查床记录：

查床医生签章：

患者或家属签字：

家庭病床查床记录

查床时间：

        年月日时分    

查床记录：

查床医生签章：

患者或家属签字：

家庭病床查床记录

查床时间:

        年月日时分    

查床记录:

查床医生签章:

患者或家属签字:

家庭病床撤床记录

姓名                性别    年龄    建床日期            撤床日期：

建床诊断:

建床天数        

撤床诊断:

查床次数        

小结：

（发病情况、治疗经过、撤床时情况、撤床医嘱、带回药物等）

转归：

治愈□   好转□   稳定□    转院□   

病家要求撤床□  死亡□ 

责任医师签名：

      年 月  日