接诊记录模板.docx
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接诊记录模板
模板1：
反流性食管炎浅表性胃炎
1.主观资料：
反酸，胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，
自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.客观资料：
一般情况可，大小便正常。
辅助检查：
（2015-08-25）胃镜示：
反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估：
反流性食管炎浅表性胃炎
4.处置计划：
1.
吗丁啉片
2
片
口服
1
日2次
胃达喜片
2
片
嚼服
1
日3次
泮托拉唑肠溶片
1
粒
口服
1
日3次
2.清淡饮食
模板2：
反流性食管炎
1.主观资料：
反酸、烧心半月
半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁
片”症状缓解不明显。
遂来诊。
2.客观资料：
PE：
BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。
剑突下压痛，腹平软，余无异常。
辅检：
2015年胃镜：
浅表性胃炎
反流性食管炎
3.
评估：
浅表性胃炎
反流性食管炎
4.
处置计划：
1.
奥美拉唑胶囊
口服1
粒/3
次
胃达喜咀嚼片
嚼服2
片/3
次
枸橼酸莫沙比利片
口服1
片/3
次
2.清淡饮食。
处置计划：
1.5%
葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg
静滴×3天
0.2%
左氧氟沙星针200ml
静滴×3天
2.清淡饮食
模板3：
急性肠炎
1.主观资料：
腹痛、腹泻1天
于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。
2.客观资料：
PE:
T36.6℃，BP110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常，
腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
3.评估：
急性肠炎
4.处置计划：
1.抗感染、解疗。
胃U胶囊
口服
1
片/3
次
肠炎宁胶囊
口服
1
粒/3
次
蒙脱石散
口服
1
包/3
次
2.清淡饮食，少量多餐。
模板4：
胃、十二指肠溃疡
1.主观资料：
反复上腹部隐痛3年，加重半月。
患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。
2.客观资料：
PE:
BP120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。
太和胃镜：
胃、十二指肠溃疡
3.评估：
胃、十二指肠溃疡
4.处置计划：
1.
泮托拉唑肠溶片
口服
1
片/3
次
2.
胃达喜片
嚼服
2
片/3
次
3.
莫沙必利片
口服
1
片/3
次
模板5：
十二指肠溃疡
1.主观资料：
上腹痛10天。
患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部
烧心感。
2.客观资料：
PE：
BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。
上腹部轻压痛，余无异常。
辅检：
外院胃镜：
十二指肠溃疡
3.评估：
十二指肠溃疡
4.处置计划：
1.
奥美拉唑胶囊
口服
1
粒/3
次
胃达喜咀嚼片
嚼服
2
片/3
次
枸橼酸莫沙比利片
口服
1
片/3
次
2.清淡饮食。
处置计划：
1.5%
葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg
静滴×3天
0.2%
左氧氟沙星针200ml
静滴×3天
2.清淡饮食
模板6：
慢性胃炎
1.主观资料：
上腹痛半月
患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。
既往有慢性胃炎病史10年。
2.客观资料：
PE：
BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。
剑突下压痛，腹平软，余无异常。
辅检：
2010年胃镜：
浅表性胃炎伴糜烂
3.评估：
慢性胃炎
4.处置计划：
1.
兰索拉唑胶囊
口服
1
粒/3
次
胃达喜咀嚼片
嚼服
2
片/3
次
胃U胶囊
口服
1
片/3
次
2.清淡饮食。
处置计划：
1.
胃康灵胶囊
口服
1
粒/3
次
元和正胃片
口服
2
片/3
次
吗丁啉片
口服
1片/3次
2.清淡饮食。
处置计划：
1.5%
葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg
静滴×3天
0.2%
左氧氟沙星针200ml
静滴×3天
2.清淡饮食。
模板7:
急性呼吸道感染
1.主观资料：
咳嗽咳痰3天
患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。
无发热、无头痛、无盗汗。
自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。
2.客观资料：
查体：
T36.5℃，BP120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异
常。
3.评估：
急性呼吸道感染
4.处置计划：
1.5%
葡萄糖250ml+
头孢哌酮钠3.0g
静滴
氨溴索注射液100ml
静滴
2.
注意保暖。
模板8：
急性上呼吸道感染
1.主观资料：
发热,乏力半天.
患者因受凉后感发热，全身无力半天。
偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。
遂來诊。
2.客观资料：
查体：
T38.9℃，BP120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体I度肿大，心肺听
诊无异常。
3.评估：
急性上呼吸道感染
4.处置计划：
1.四季感冒片4片口服一日三次抗病毒口服液10ml口服一日三次
2.建议多喝水。
模板9：
急性上呼吸道感染
1.主观资料：
发热、头痛1天。
患者于1天前始发热，在家自测体温39℃，自服退烧药后头痛缓解，无恶心、呕吐及头晕。
2.客观资料：
PE：
T36.2℃，BP120/80mmhg,咽红，扁桃体I°肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：
急性上呼吸道感染
4.处置计划：
1.5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0+利巴韦林注射液0.5静滴
2.建议多喝水。
处置计划：
1.对症治疗
清热散结片4片/3次
阿莫西林胶囊2粒/3次
感冒胶囊1粒/3次
2.注意休息，多饮水。
模板10：
急性上呼吸道感染
1.主观资料：
鼻塞、乏力半天
患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、
咳痰，遂来就诊。
2.客观资料：
PE:
T37.2℃，BP124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体
无肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：
急性上呼吸道感染
4.处置计划：
1.抗感染治疗
四季感冒颗粒1包/3次
阿莫西林胶囊2粒/3
感康1片/3
次
次
2.注意休息，多饮水。
处置计划：
1.抗感染治疗
布洛伪麻缓释片1片/3次罗红霉素胶囊1粒/2次
2.注意休息，多饮水。
模板11：
急性上呼吸道感染
1.主观资料：
发热3天。
患者三天前受凉后发热，伴头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。
2.客观资料：
PE:
T37.2℃，BP124/70mmhg,神清，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊
无异常。
3.评估：
急性上呼吸道感染
4.处置计划：
1.Inj
；5%Giucose250ml
Inj:
cefabid
4.0
Inj:
vivazole0.5
Sij:
iv.drop.qd
×240gtt/min
2.注意保暖，多喝水。
模板12：
急性上呼吸道感染
1.主观资料：
鼻塞、流涕3天。
患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。
2.客观资料：
PE：
T36.5℃，BP120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。
3.评估：
急性上呼吸道感染
4.处置计划：
1.感冒软胶囊1盒
2.炎可宁片1盒
模板13：
泌尿系感染
1.主观资料：
尿急、尿频，伴尿痛1天。
患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛，无肉眼血尿，改变体位后无缓解，
遂来就诊。
2.客观资料：
查体：
生命体征平稳，心肺听诊无异常。
辅检：
尿常规：
wbc++，血常规：
wbc14.5/L
3.评估：
泌尿系感染
4.处置计划：
1.抗感染治疗。
0.9%
氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g
静滴×3天
0.2%
左氧氟沙星注射液200ml
静滴×3天
2.多饮水，注意个人卫生。
处置计划：
1.抗感染治疗。
0.9%
氯化钠注射液250ml+美洛西林针3.0g
静滴×3天
0.2%
左氧氟沙星注射液200ml
静滴×3天
2.多饮水，注意个人卫生。
处置计划：
1.抗感染治疗。
三金片
口服4
片/3
次
左氧氟沙星胶囊
口服2
片/3
次
2.
多饮水，注意个人卫生。
处置计划：
1.
抗感染治疗。
石淋通片口服
诺氟沙星胶囊口服
4片/3
2片/3
次
次
2.多饮水，注意个人卫生。
处置计划：
1.
抗感染治疗。
呋喃妥因片口服
碳酸氢钠片口服
2片/3
2片/3
次
次
2.多饮水，注意个人卫生。
模板14：
脑萎缩
1.主观资料：
头痛，头晕2天。
患者于2天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。
偶有天旋地转感，
自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。
2.客观资料：
1-2
分钟后
查体：
T36.2℃，BP140/80mmHg，指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常。
辅助检查：
（2015-01-04）外院CT示：
脑萎缩
3.评估：
脑萎缩
4.处置计划：
1.扩管、改善微循环（丹参、血塞通）。
2.坚持户外锻炼。
模板15：
大脑供血不足
1.主观资料：
头痛，头晕3天
患者于3天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。
2.客观资料：
查体：
BP140/90mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征（-）。
3.评估：
大脑供血不足
4.处置计划：
1.
扩管、改善循环等对症治疗
0.9%
氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg+胞磷胆碱0.75
静滴×3天
0.9%
氯化钠注射液250ml+血塞通粉针600mg
静滴×3天
2.注意休息，适当锻炼。
处置计划：
1.扩管，改善循环等对症治疗。
0.9%
氯化钠注射液
250ml+丹参30ml
静滴×3天
0.9%
氯化钠注射液
250ml+血塞通粉针600mg
静滴×3天
2.注意休息，适当锻炼。
处置计划：
1.扩管，改善循环等对症治疗。
0.9%
氯化钠注射液
250ml+红花注射液20ml
静滴×3天
0.9%
氯化钠注射液
250ml+血塞通粉针400mg
静滴×3天
2.意休息，适当锻炼。
模板16：
阑尾炎
1.主观资料：
转移性右下腹隐痛3天
患者3天前出现下腹隐痛，以脐周为主，昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热。
2.客观资料：
PE：
T36.2℃，BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。
腹平软，麦氏点压痛伴反
跳疼。
辅检：
无
3.评估：
阑尾炎
4.处置计划：
转上级医院进一步诊治。
模板17：
胆囊炎
1.主观资料：
上腹部疼痛2小时。
患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。
2.客观资料：
PE：
T36.2℃，BP100/70mmhg,痛苦面容，心肺听诊无异常。
腹平软，右上
腹部轻压痛。
辅检：
腹部B超示：
胆囊壁毛糙；心电图：
正常。
3.评估：
胆囊炎
4.处置计划：
1.抗炎对症治疗。
5%
葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠
4.0g+地塞米松针3mg
静滴×3天
0.2%
左氧氟沙星针200ml
静滴×3天
2.清淡饮食，忌油腻。
模板18：
支气管炎
1.主观资料：
咳嗽咳痰3天
患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。
自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊。
2.客观资料：
PE：
T36.9oC,P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。
咽部充血，双侧
扁桃体Ⅰ/Ⅱ度肿大，双肺呼吸音稍粗，有少许哮鸣音。
3.评估：
支气管炎
4.处置计划：
1.5%
葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g
静滴×3天
0.9%
氯化钠注射液250ml+痰热清10ml
静滴×3天
2.注意保暖，多喝水。
模板19：
带状疱疹
1.主观资料：
腋下疼痛6天
患者6天前出现腋下闷疼，不向它处放射；
明显，夜不能寐。
2.客观资料：
1天前腋下出现成簇疱疹，疼痛
PE：
T36.9oC，BP120/80mmHg，神清，见腋下中线处有成簇疱疹，呈带状
分布。
辅检：
心电图正常。
3.评估：
带状疱疹
4.处置计划：
1.抗病毒止痛治疗（芬必得胶囊阿昔洛韦软膏）
5%葡萄糖注射液250ml+更昔洛韦针0.5g静滴×3天
2.注意休息。
模板20：
鼻出血
1.主观资料：
患者3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大自行用纸塞压后血自止，近3天时有反复出血。
否认高血压病史。
2.客观资料：
PE：
BP120/70mmHg，左侧鼻腔有血痂堵塞。
3.评估：
鼻出血
4.处置计划：
1.连续监测血压；
2.忌挖鼻孔；
3.若反复鼻出血，建议到上级医院进一步评估。
模板21：
右耳异物
1.主观资料：
患者半小时前用棉签掏耳，不慎将棉絮掉入耳内，无头痛及头晕。
2.客观资料：
PE：
见右耳道内一白色棉絮
3.评估：
右耳异物
4.处置计划：
1.用异物钩将棉絮取出
2.健康教育
模板22：
鼓膜炎？
1.主观资料：
患者一天前出现右耳剧痛、闷胀感，听力稍有下降，无发热、咽痛及肌肉
酸痛。
2.客观资料：
PE:
T36.5℃，BP120/75mmHg，耳廓无皮疹及红肿。
3.评估：
鼓膜炎？
4.处置计划：
建议到上级医院进一步评估
模板23：
耵聍栓塞
1.主观资料：
双耳听力减退2天。
患者2天前出现双耳堵塞闷胀，偶有耳鸣，无耳痛、耳道流脓。
2.客观资料：
PE:
BP130/70mmHg，见双侧耳道被棕黑色块状物填塞，触之软。
3.评估：
耵聍栓塞
4.处置计划：
1.掏耵聍
2.滴耳液1支外用
模板24：
慢性外耳道炎
1.主观资料：
双耳瘙痒2月。
患者近2月来常感耳内瘙痒，挖耳后有短暂缓解，有时耳内有少量黄色水样分泌物，偶有耳鸣。
2.客观资料：
PE：
耳部外耳道无红肿，侧壁附有薄层黄色痂皮
3.评估：
慢性外耳道炎
4.处置计划：
1.避免搔抓，保持耳道干燥。
2.滴耳液1支外用
模板25：
双下肺感染
1.主观资料：
胸片示双下肺部感染，要求抗炎治疗。
2.客观资料：
PE：
T36.5℃，双肺可闻及干性啰音。
3.评估：
双下肺感染
4.处置计划：
1.抗炎治疗
5％葡萄糖250ml+头孢替唑4.0g静滴×3天
2.注意保暖。
模板26：
宫颈LEEP术后
1.客观资料：
宫颈LEEP术后3天，要求抗炎治疗。
2.客观资料：
无
3.评估：
宫颈LEEP术后
4.处置计划：
1.抗炎治疗
5％葡萄糖250ml+克林霉素1.2g静滴×3天
2.注意个人卫生。
模板27：
盆腔炎
1.主观资料：
经期，要求抗炎治疗；既往有慢性盆腔炎病史。
2.客观资料：
无
3.评估：
盆腔炎
4.处置计划：
1.抗炎治疗
0.2%左氧氟沙星200ml+0.2%替硝唑200ml静滴×3天
2.注意个人卫生。
模板28：
左腿骨折
1.主观资料：
腿骨折2天，要求抗炎治疗。
2.客观资料：
PE：
左小腿石膏固定，左脚肿胀。
3.评估：
左腿骨折
4.处置计划：
1.抗炎治疗
5％葡萄糖250ml+头孢哌酮4.0g静滴×3天
2.抬高患肢。
模板29：
心动过速
1.主观资料:
胸闷、心慌2小时。
患者于2小时前生气后出现胸闷，无压榨感，感心慌，无气促及窒息感。
2.客观资料：
PE:
BP100/60mmHg，心率120bpm，律齐，无杂音；
辅助检查：
心电图：
心动过速
3.评估：
心动过速
4.处置计划：
1.心理疏导；
2.脑心舒口服液10ml×1盒
模板30：
胆囊炎术后
1.主观资料：
胆囊炎术后9天，要求拆线。
2.客观资料：
PE：
见腹部伤口无红肿、无渗出。
3.评估：
胆囊炎术后
4.处置计划：
1.伤口拆线；
2.健康教育。
模板31：
阑尾炎术后
1.主观资料：
急性阑尾炎术后9天，要求拆线。
2.客观资料：
PE：
见腹部伤口无红肿、无渗出。
3.评估：
阑尾炎术后
4.处置计划：
1.伤口拆线；
2.注意休息。
模板32：
痛风
1.主观资料：
昨夜突起右脚趾红肿、热、痛，晨起行走不便；既往有“痛风”病史。
2.客观资料：
PE：
见有家拇指趾关节红、肿，拒摸。
3.评估：
痛风
4.处置计划：
1.痛风舒片1盒
2.忌酒及高蛋白饮食。
模板33：
腰椎间盘突出
1.主观资料：
患者间歇性腰痛
1年，加重伴右下肢放射性痛
4天，既往有腰椎间盘突出
病史，4天前因劳累过度，致腰痛加重，伴右下肢放射痛。
2.
客观资料：
PE
：
表情痛苦，L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛（+），右下肢直腿抬高试验
阳性。
3.
评估：
腰椎间盘突出
4.
处置计划：
1.
康复理疗；
2.
避免劳累过度。
模板34：
急性会厌炎
1.主观资料：
晨起自觉咽部疼痛，1小时前感疼痛加剧，伴咽部异物感，乏力、畏寒。
2.客观资料：
PE：
T38℃，BP120/70mmHg，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁可见数个绿豆大滤泡，会厌充血明显。
3.评估：
急性会厌炎
4.处置计划：
1.抗炎治疗
5％葡萄糖250ml+头孢哌酮4.0g静滴×3天
2.建议多喝水。
模板35：
位置性眩晕
1.主观资料：
患者于2天前每于卧位或右侧卧位时出现短暂性眩晕，每次发作持续约
40
秒，伴有恶心、呕吐，无听力下降。
3月前曾类似发作一次，CT检查无异常。
2.客观资料：
PE：
T36.7℃，BP120/85mmHg，耳部无畸形，水平眼震，右耳朝下时向右，
左耳朝下时向左。
3.评估：
位置性眩晕
4.处置计划：
1.眩晕宁片口服一日二次12片×1盒
2.注意休息
模板36：
梅尼埃病
1.主观资料：
患者无诱因出现眩晕，持续3-4个小时，视物模糊，伴恶心、呕吐，头晕、头胀，无意识丧失，右耳听力下降、耳鸣。
既往有梅尼埃病史。
2.客观资料：
PE：
一般状况可，BP130/80mmHg，水平旋转性眼震2度。
3.评估：
梅尼埃病
4.处置计划：
1.丹参、血塞通静脉滴注；
2.胃复安肌注；
3.若头晕缓解不明显，建议到上级医院进一步诊治。
模板37：
右耳外伤
1.主观资料：
右耳外伤1小时。
1小时前患者被人手掌打伤右耳，先右耳疼、流血、嗡嗡响，患者无眩晕，无头痛及恶心等不适。
2.客观资料：
PE：
痛苦貌，右耳廓无畸形，外耳充血，无渗血，有血迹。
3.评估：
右耳外伤
4.处置计划：
转上级医院进一步诊治
模板38：
耳鸣原因待查
1.主观资料：
左耳鸣一周
患者近一周无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心、呕吐，无上感及外伤史，近一周睡眠差，无高血压、冠心病史。
2.客观资料：
PE：
一般情况可，BP130/80mmHg，左耳廓无畸形，无红肿及渗出。
3.评估：
耳鸣原因待查
4.处置计划：
1.耳聋左慈丸口服一日三次1盒
2.心理疏导
3.若耳鸣不明显缓解，建议到上级医院进一步诊治。
模板39：
淋巴结炎
1.主观资料：
患者2天前无意摸到下颌淋巴结肿大，近1天感疼痛明显，无发热及头痛。
2.客观资料：
PE：
T36.5℃，咽充血明显，扁桃体无肿大，触诊下颌淋巴结蚕豆大，活动度可，按压痛明显。
3.评估：
淋巴结炎
4.处置计划：
1.清热散清片24片×1盒
2.必要时行彩超检查。
模板40：
智齿冠周炎
1.主观资料：
左下磨牙后区疼痛，咽痛，吞咽时疼痛加重来诊。
2.客观资料：
PE：
左侧面
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