接诊记录模板文档格式.docx
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2
片/3
枸橼酸莫沙比利片
清淡饮食。
处置计划：
1.5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg静滴X3天
0.2%左氧氟沙星针200ml静滴X3天
2.清淡饮食
模板3:
急性肠炎
腹痛、腹泻1天于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。
PE:
T36.6°
C,BP110/70mmhg，咽无充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常,腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
1.抗感染、解疗。
胃U胶囊
口服1
肠炎宁胶囊
蒙脱石散
包/3
2.清淡饮食，
少量多餐。
模板4:
胃、十二指肠溃疡
反复上腹部隐痛3年，加重半月。
患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。
BP120/80mmHg上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。
太和胃镜：
泮托拉唑肠溶片
片/3次
胃达喜片
3.
莫沙必利片
模板5:
十二指肠溃疡
上腹痛10天。
患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。
BP120/80mmhg心肺听诊无异常。
上腹部轻压痛，余无异常。
辅检：
外院胃镜：
粒/3次
枸橼酸莫沙比利片清淡饮食。
1.5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg静滴X3天
模板6：
慢性胃炎
上腹痛半月
患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。
既往有慢性胃炎病史10年。
BP100/70mmhg，心肺听诊无异常。
剑突下压痛，腹平软，余无异常辅检：
2010年胃镜：
浅表性胃炎伴糜烂
4.处置计划：
兰索拉唑胶囊
嚼服2
胃康灵胶囊
元和正胃片
口服2
吗丁啉片
1.5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg静滴X3天
2.清淡饮食。
模板7:
急性呼吸道感染
咳嗽咳痰3天
患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。
无发热、无头痛、无盗汗。
自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。
查体：
T36.5°
C,BP120/80mmHg咽充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常。
1.5%葡萄糖250ml+头抱哌酮钠3.0g静滴
氨溴索注射液100ml静滴
2.注意保暖。
模板8:
急性上呼吸道感染
发热,乏力半天.
患者因受凉后感发热，全身无力半天。
偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。
遂來诊。
T38.9C,BP120/80mmHg咽充血明显，扁桃体I度肿大，心肺听诊无异常。
1.四季感冒片4片口服一日三次
抗病毒口服液10ml口服一日三次
2.建议多喝水。
模板9:
发热、头痛1天。
患者于1天前始发热，在家自测体温39C,自服退烧药后头痛缓解，无恶心、呕吐及头晕。
T36.2°
C,BP120/80mmhg,咽红，扁桃体I。
肿大，心肺听诊无异常。
1.5%葡萄糖注射液250ml+头抱咲辛钠4.0+利巴韦林注射液0.5静滴
建议多喝水。
对症治疗
清热散结片4片/3次
阿莫西林胶囊2粒/3次
感冒胶囊1粒/3次
注意休息，多饮水。
模板10:
鼻塞、乏力半天
患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、咳痰，遂来就诊。
T37.2C,BP124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体
无肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：
1.抗感染治疗
四季感冒颗粒1包/3次
感康1片/3次
2.注意休息，多饮水。
布洛伪麻缓释片1片/3次罗红霉素胶囊1粒/2次
模板11:
发热3天。
患者三天前受凉后发热，伴头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。
T37.2°
C,BP124/70mmhg神清，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊
无异常。
1.Inj；
5%Giucose250ml
Inj:
cefabid4.0
vivazole0.5
Sij:
iv.drop.qdx240gtt/min
2.注意保暖，多喝水。
模板12:
鼻塞、流涕3天。
患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。
T36.5C,BP120/70mmHg咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常
1.感冒软胶囊1盒
2.炎可宁片1盒
模板13:
泌尿系感染
尿急、尿频，伴尿痛1天。
患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛，无肉眼血尿，改变体位后无缓解,
遂来就诊。
生命体征平稳，心肺听诊无异常。
尿常规：
wbc++，血常规：
wbc14.5/L
1.抗感染治疗。
0.9%
0.2%
氯化钠注射液250ml+克林霉素针
0.9g
静滴x3天
左氧氟沙星注射液多饮水，注意个人卫生。
200ml
抗感染治疗。
氯化钠注射液250ml+美洛西林针
3.0g
左氧氟沙星注射液
多饮水，注意个人卫生＜
）
三金片口服4片/3次
左氧氟沙星胶囊口服2片/3次
多饮水，注意个人卫生。
石淋通片口服
4片/3次
诺氟沙星胶囊口服
2片/3次
处置计划
咲喃妥因片口服
碳酸氢钠片口服
模板14:
脑萎缩
头痛，头晕2天。
患者于2天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。
偶有天旋地转感，1-2分钟后
自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。
T36.2C,BP140/80mmHg指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常。
辅助检查：
（2015-01-04）外院CT示：
1.扩管、改善微循环（丹参、血塞通）。
坚持户外锻炼。
模板15:
大脑供血不足
头痛，头晕3天
患者于3天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。
BP140/90mmHg神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征（-）。
1.扩管、改善循环等对症治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg+胞磷胆碱0.75静滴X3天
0.9%氯化钠注射液250ml+血塞通粉针600mg静滴X3天
2.注意休息，适当锻炼。
1.扩管，改善循环等对症治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+丹参30ml静滴X3天
0.9%氯化钠注射液250ml+红花注射液20ml静滴X3天
0.9%氯化钠注射液250ml+血塞通粉针400mg静滴X3天
2.意休息，适当锻炼。
模板16:
阑尾炎
转移性右下腹隐痛3天
患者3天前出现下腹隐痛，以脐周为主，昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热。
T36.2C,BP100/70mmhg心肺听诊无异常。
腹平软，麦氏点压痛伴反跳疼。
无
转上级医院进一步诊治
模板17:
胆囊炎
上腹部疼痛2小时。
患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。
T36.2C,BP100/70mmhg痛苦面容，心肺听诊无异常。
腹平软，右上腹部轻压痛。
腹部B超示：
胆囊壁毛糙；
心电图：
正常。
1.抗炎对症治疗。
5%葡萄糖注射液250ml+头抱咲辛钠4.0g+地塞米松针3mg静滴X3天
2.清淡饮食，忌油腻。
模板18:
支气管炎
患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。
自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊。
T36.9oC,P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg咽部充血，双侧扁桃体I/H度肿大，双肺呼吸音稍粗，有少许哮鸣音。
1.5%葡萄糖注射液250ml+头抱咲辛钠4.0g静滴X3天
0.9%氯化钠注射液250ml+痰热清10ml静滴X3天
模板19:
带状疱疹
腋下疼痛6天
患者6天前出现腋下闷疼，不向它处放射；
1天前腋下出现成簇疱疹，疼痛
明显，夜不能寐。
T36.9oC,BP120/80mmHg神清，见腋下中线处有成簇疱疹，呈带状分布。
心电图正常。
1.抗病毒止痛治疗（芬必得胶囊阿昔洛韦软膏）
5%葡萄糖注射液250ml+更昔洛韦针0.5g静滴X3天
2.注意休息。
模板20:
鼻出血
患者3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大自行用纸塞压后血自止，近3天时有反复出血。
否认高血压病史。
BP120/70mmHg左侧鼻腔有血痂堵塞。
1.连续监测血压；
2.忌挖鼻孔；
3.若反复鼻出血，建议到上级医院进一步评估。
模板21:
右耳异物
患者半小时前用棉签掏耳，不慎将棉絮掉入耳内，无头痛及头晕
见右耳道内一白色棉絮
1.用异物钩将棉絮取出
2.健康教育
模板22:
鼓膜炎？
患者一天前出现右耳剧痛、闷胀感，听力稍有下降，无发热、咽痛及肌肉酸痛。
C,BP120/75mmHg耳廓无皮疹及红肿。
建议到上级医院进一步评估
模板23:
耵聍栓塞
双耳听力减退2天。
患者2天前出现双耳堵塞闷胀，偶有耳鸣，无耳痛、耳道流脓。
BP130/70mmHg，见双侧耳道被棕黑色块状物填塞，触之软。
1.掏耵聍
2.滴耳液1支外用
模板24:
慢性外耳道炎
双耳瘙痒2月。
患者近2月来常感耳内瘙痒，挖耳后有短暂缓解，有时耳内有少量黄色水样分泌物，偶有耳鸣。
耳部外耳道无红肿，侧壁附有薄层黄色痂皮
1.避免搔抓，保持耳道干燥。
2.滴耳液1支外用
模板25:
双下肺感染
胸片示双下肺部感染，要求抗炎治疗。
T36.5C,双肺可闻及干性啰音。
1.抗炎治疗
5%葡萄糖250ml+头抱替唑4.0g静滴X3天
模板26:
宫颈LEEP术后
1.客观资料：
宫颈LEEP术后3天，要求抗炎治疗。
5%葡萄糖250ml+克林霉素1.2g
2.注意个人卫生。
模板27:
盆腔炎
经期，要求抗炎治疗；
既往有慢性盆腔炎病史。
0.2%左氧氟沙星200ml+0.2%替硝唑200ml
模板28:
左腿骨折
腿骨折2天，要求抗炎治疗。
左小腿石膏固定，左脚肿胀。
静滴X3天
%葡萄糖250ml+头抱哌酮4.0g抬咼患肢。
模板29:
心动过速
胸闷、心慌2小时。
患者于2小时前生气后出现胸闷，无压榨感，感心慌，无气促及窒息感
BP100/60mmHg，心率120bpm律齐，无杂音；
1.心理疏导；
2.脑心舒口服液10mlX1盒
模板30:
胆囊炎术后
胆囊炎术后9天，要求拆线。
见腹部伤口无红肿、无渗出
1.伤口拆线；
2.健康教育。
模板31:
阑尾炎术后
急性阑尾炎术后9天，要求拆线。
见腹部伤口无红肿、无渗出。
模板32:
痛风
昨夜突起右脚趾红肿、热、痛，晨起行走不便；
既往有“痛风”病史
见有家拇指趾关节红、肿，拒摸。
1.痛风舒片1盒
2.忌酒及高蛋白饮食。
模板33:
腰椎间盘突出
患者间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射性痛4天，既往有腰椎间盘突出病史，4天前因劳累过度，致腰痛加重，伴右下肢放射痛。
表情痛苦，L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛（+），右下肢直腿抬高试验
阳性。
1.康复理疗；
2.避免劳累过度。
模板34:
急性会厌炎
晨起自觉咽部疼痛，1小时前感疼痛加剧，伴咽部异物感，乏力、畏寒。
T38°
C,BP120/70mmHg咽充血，扁桃体I度肿大，咽后壁可见数个绿豆大滤泡，会厌充血明显。
%葡萄糖250ml+头抱哌酮4.0g建议多喝水。
模板35:
位置性眩晕
40
患者于2天前每于卧位或右侧卧位时出现短暂性眩晕，每次发作持续约秒，伴有恶心、呕吐，无听力下降。
3月前曾类似发作一次，CT检查无异常。
T36.7C,BP120/85mmHg耳部无畸形，水平眼震，右耳朝下时向右,左耳朝下时向左。
1.眩晕宁片口服一日二次12片X1盒
2.注意休息
模板36:
梅尼埃病
患者无诱因出现眩晕，持续3-4个小时，视物模糊，伴恶心、呕吐，头晕、头胀，无意识丧失，右耳听力下降、耳鸣。
既往有梅尼埃病史。
一般状况可，BP130/80mmHg水平旋转性眼震2度。
1.丹参、血塞通静脉滴注；
2.胃复安肌注；
3.若头晕缓解不明显，建议到上级医院进一步诊治。
模板37:
右耳外伤
右耳外伤1小时。
1小时前患者被人手掌打伤右耳，先右耳疼、流血、嗡嗡响，患者无眩晕，无头痛及恶心等不适。
痛苦貌，右耳廓无畸形，外耳充血，无渗血，有血迹。
模板38:
耳鸣原因待查
左耳鸣一周
患者近一周无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心、呕吐，无上感及外伤史，近一周睡眠差，无高血压、冠心病史。
一般情况可，BP130/80mmHg左耳廓无畸形，无红肿及渗出。
耳聋左慈丸口服一日三次1
盒
心理疏导
若耳鸣不明显缓解，建议到上级医院进-
•步诊治
模板39:
淋巴结炎
患者2天前无意摸到下颌淋巴结肿大，近1天感疼痛明显，无发热及头痛
T36.5C,咽充血明显，扁桃体无肿大，触诊下颌淋巴结蚕豆大，活动度可，按压痛明显。
1.清热散清片24片X1盒
2.必要时行彩超检查。
模板40:
智齿冠周炎
左下磨牙后区疼痛，咽痛，吞咽时疼痛加重来诊。
8牙周牙龈
左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下红肿，探及有浓溢出。
1.甲硝唑胶囊口服一日三次
炎症退后拔除智齿
模板41:
急性牙髓炎
左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，夜间疼痛明显。
左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，冷、热刺激疼痛加剧。
开髓引流后作根管治疗。
模板42:
上颌牙缺失
上颌牙拔除三月余，要求修复。
上颌牙缺失，牙槽骨、牙槽背愈合良好。
上颌半口活动修复
模板43:
右上牙震荡
上前牙因撞击疼痛1小时，感患牙有伸长感，咬合痛。
右上牙，牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩击痛，冷热反应迟钝。
1.松牙固定；
2.若牙变色及时做根管治疗。
模板44:
根尖脓肿
右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月。
探：
右上2残根，根管外露，探不通，右上4颈部锲状缺损并发深龋
根管治疗
模板45:
患者受凉后晨起自觉咽部疼痛5小时，2小时前自感咽疼加剧。
1小时前感
咽部有球状物阻塞，同时有乏力、畏寒。
T38C,BP12080mmHg呼吸平稳，口臭明显，咽部有较多分泌物，会厌充血，高度肿胀呈
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