田间道涵管φ400 长6米 2#报验申请表.docx
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田间道涵管φ400长6米2#报验申请表
涵管工程报验申请表
工程名称：
黔西县金碧镇杨家店土地整理项目
致：
贵州建工监理咨询有限公司
我单位已完成了涵管2＃修筑工作，现上报该工程报验申请表，请予审查和验收。
附件：
1、放线记录
2、单元工程质量评定表
3、工序质量评定表
施工单位：
项目经理：
日期：
年月日
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
年月日
土地开发整理项目
涵管工程报验定位质量检验表
工程名称：
黔西县金碧镇杨家店土地整理项目
单位工程名称
农田水利工程
单元工程量
6m
分部工程名称
涵管工程
施工单位
贵州拓野土地资源开发有限公司
单元工程名称
涵管2＃
检测日期
年月日
工程附图
附图说明
内容：
1、道路测量放线方法：
2、图中尺寸为mm
检测意见：
施工单位
年月日
监理单位
年月日
土地开发整理项目
涵管单元工程质量评定表
工程名称：
黔西县金碧镇杨家店土地整理项目
单位工程名称
农田水利工程
单元工程量
6m
分部工程名称
涵管工程
施工单位
贵州拓野土地资源开发有限公司
单元工程名称
涵管2＃
检测日期
年月日
项次
工序名称
工序质量等级
1
基础开挖
合格
2
垫层
合格
3
Δ砼工序
合格
4
5
6
7
8
评定意见
工序质量等级
施工单位
年月日
监理单位
年月日
土地开发整理项目
基础开挖工序质量评定表
工程名称：
黔西县金碧镇杨家店土地整理项目
单位工程名称
农田水利工程
单元工程量
6m
分部工程名称
涵管工程
施工单位
贵州拓野土地资源开发有限公司
单元工程名称
涵管2＃
检验日期
年月日
项次
检查项目
质量标准或设计值
检验记录
1
Δ地基清理和处理
符合设计和规范要求
地基处理符合规范要求
2
边坡处理
符合规范要求
边坡稳定，符合规范要求
项次
1
检查项目
设计值
允许偏差（mm）
实测偏差
合格数（点）
合格率（%）
坑（槽）长或宽
5米以内
+20-10
5~10米
+30-20
109-7-5-11-8-5-6833
9
90%
10~15米
+40-30
15米以上
+50-30
2
底部标高
+10-5
358-2-476911-1
9
90%
检测结果
共检测20点，其中合格18点，合格率90%
评定意见
工序质量等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目符合质量标准。
检测项目实测点合格率90%
施
工
单
位
年月日
监
理
单
位
年月日
土地开发整理项目
浆砌石工序质量评定表
工程名称：
黔西县金碧镇杨家店土地整理项目
单位工程名称
农田水利工程
单元工程量
6m
分部工程名称
涵管工程
施工单位
贵州拓野土地资源开发有限公司
单元工程名称
涵管2＃
检验日期
年月日
项次
检查项目
质量标准或设计值
检验记录
1
石料质量、规格
符合设计要求和施工规范规定
符合规范要求
2
Δ砂浆
水泥、砂
符合国家标准
符合规范要求
砂浆标号、配合比
结合牢固无空鼓
牢固无空鼓
3
面层处理
前一层表面无松动石块，无浮渣、积水和积渣
前一层表面无松动石块，无浮渣、积水和积渣
4
Δ砌筑
铺浆
均匀、无裸露石块
铺浆均匀、无裸露石块
砌缝灌浆
饱满密实、无架空
灌浆饱满密实、无架空
5
砌缝质量
符合规范要求
符合规范要求
评定意见
工序质量等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目符合质量标准。
施
工
单
位
年月日
监
理
单
位
年月日
土地开发整理项目
砼工序质量评定表
工程名称：
黔西县金碧镇杨家店土地整理项目
单位工程名称
农田水利工程
单元工程量
6m
分部工程名称
涵管工程
施工单位
贵州拓野土地资源开发有限公司
单元工程名称
涵管2＃
检验日期
年月日
项次
检查项目
质量标准或设计值
检验记录
1
模板
符合规范要求
采用钢模板，稳定性、刚度和强度满足设计要求，表面光洁、接缝严密。
2
Δ钢筋
钢筋数量、规格尺寸、安装位置符合设计要求，保护层厚度满足设计要求
/
3
Δ砼拌合物
水泥、砂、石子
符合国家标准
符合规范要求
砼标号、配合比
符合设计要求
符合设计要求
4
Δ砼浇筑
无不合格料入仓，振捣密实，无麻面、蜂窝狗洞、露筋、裂缝等
振捣密实，无麻面、蜂窝狗洞、露筋、裂缝等
5
表面平整度
符合规范要求
符合规范要求
6
砼养护
混凝土养护及时，表面保持湿润，无时干时湿现象
养护及时，表面保持湿润，养护时间充足
评定意见
工序质量等级
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目符合质量标准。
施
工
单
位
年月日
监
理
单
位
年月日
土地开发整理项目
土方回填工序质量评定表
工程名称：
黔西县金碧镇杨家店土地整理项目
单位工程名称
农田水利工程
单元工程量
6m
分部工程名称
涵管工程
施工单位
贵州拓野土地资源开发有限公司
单元工程名称
涵管2＃
检验日期
年月日
项次
检查项目
质量标准或设计值
检验记录
1
土料铺料
回填的土料厚度均匀，表面平整，无粗粒集中
回填的土料厚度均匀，表面平整
2
Δ土料压实度
回填的土料夯实均匀，无漏压、欠压部位
夯实均匀，无漏压、欠压部位
项次
允许偏差项目
设计值
允许偏差（cm）
实测值
合格数（点）
合格率（%）
1
回填厚度
+5，5
4、-4、5、-5、-5、2、3、-3、6、4
9
90
评定意见
工序质量等级
基本项目全部符合质量标准；允许偏差项目实测点合格率为90%
施
工
单
位
年月日
监
理
单
位
年月日
工程量清单
工程名称
黔西县金碧镇杨家店土地整理项目
日期
涵管工程量完成如下：
新修涵管2＃（田间道涵管φ400长6米（新增）2＃）
人工挖土方：
4.32m3；
M10水泥砂浆（按农田水泥平面粉刷折算）：
0.72m3；
人工回填土方：
3.57m3；
涵管φ400（市场价）：
6.00m；
涵管运费（市场价）：
6.00m；
涵管安装费（含人工工资及吊装费）：
6.00m。
施
工
单
位
年月日
监
理
单
位
年月日
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