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肺胀中医内科学

肺胀

定义

肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。

临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。

严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候。

历史沿革

1.《灵枢•经脉篇》首先提出肺胀病名，并指出病因病机及证候表现，指出本

病是一虚实相间的复杂证候。

如《灵枢•胀论》：

“肺胀者，虚满而喘咳。

”《灵

枢•经脉篇》：

“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。

”

2.《金贵要略•肺痿肺痈咳嗽上气病篇》指出本病的主症是“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。

”《痰饮咳嗽病脉证并治》：

“咳逆依息，短气不得

卧，其形如肿”。

并提出治疗方药：

越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤。

3.《诸病源候论•咳逆短气候》提出肺站胀是由久病肺虚，又感外邪所致。

后世医家多将本病附载于肺痿、肺痈之后，有时又散见于痰饮、喘促、咳嗽等门，在认识上不断有所充实发展。

4.《丹溪心法•咳嗽篇》提出肺胀病理是痰瘀阻碍肺气所致，可用四物汤加桃仁等治疗，开活血化瘀治疗肺胀之先河。

5.《医学正传•咳嗽》：

“肺胀者，主收敛……用诃子为君。

”强调了肺虚气不敛降的一面。

6.张璐玉《张氏医通》认为肺胀以“实证居多”，而李用粹《证治汇补•咳嗽》认为，肺胀“有气散而胀者，宜补肺；气逆而胀者，宜降气；当参虚实而施治。

”

范围

慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺合并肺气肿；慢性肺源性心脏病；重度陈旧性肺结核。

肺性脑病—肺胀的危重证候

病因病机

一、病因

1.久病肺

内伤久咳、久喘、久哮、支饮、肺痨一迁延失治一痰浊潴留，壅阻肺气一气之

出纳失常—日久气阴耗伤一发病基础

2．感受外邪

肺虚久病一卫外不固一六淫外邪（生物、气候、刺激性理化因子）反复乘袭一

诱使本病发作T病情呈进行性加重

3．痰挟血瘀

病久肺虚，内有郁结之痰f反复感邪f肺气郁闭f血行无力f痰瘀互结肺，滞

留于心

二、病机

1．基本病机

久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮一日久不愈，反复感邪f久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间f肺气胀满，张缩无力，不能敛降f肺胀

2．病位主要在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心

（1）病变首先在肺

生理——肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主司卫外病理——邪从口鼻、皮毛入侵，首先犯肺邪气壅肺一肺气宣降不利一咳、喘、哮，或津液失于输布一痰浊一久则肺虚，气阴耗伤一肺之主气功能失常一六淫乘袭，他脏之邪干肺一

肺胀

（2）日久累及脾肾

肺脾同病一一肺病日久一子盗母气T脾失健运一肺脾两虚一脾虚不能散精上归于肺；肺虚不能输布水精一痰浊

肺肾同病——生理：

足少阴肾脉从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本；“肺为气之主，肾为气之根”

病理：

肺病日久一精气耗损肺不主气，肾不纳气一气喘日益加重

（3）后期累及于心

生理——肺与心脉相通，同居上焦，肺朝百脉，肺气辅助心脏治理、调节心血的运行；心阳根源于命门真火

病理久咳、久喘f治节失职f心营不畅f心脉瘀阻

肾虚命门火衰一病及于心-心气、心阳衰竭；甚则喘脱

3．病理因素——痰浊、水饮、瘀血，且互为影响，相间并见

（1）病理因素以痰为先

病初——肺气郁滞，脾失健运，津液不化

日久一一肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸腾气化一痰浊潴留一喘咳

持续不已

（2）阳虚阴盛，气不化津—为饮为水—①饮留上焦—迫肺则咳逆上气，凌心则心悸气短。

②痰湿困于中焦—纳减呕恶，脘腹胀满，便

溏。

③饮溢肌肤—水肿、尿少。

④饮停胸胁、腹部—悬饮、

水臌

（3）久病由气及血，可致血瘀

痰浊潴留—病久势深—肺虚失于治节—心气、心营虚衰，无力推动血脉

—血行瘀滞—心动悸，脉结代，唇、舌、爪甲紫绀，颈脉动甚

肺脾气虚，气不摄血—咳血、吐血、便血心脉不利—肝脏疏调失职—血郁于肝，郁结胁下—徵积

（4）痰浊、水饮、瘀血交错为患痰、饮、水、湿同出一源，均为津液停积而成。

痰浊久蕴T寒化成饮

饮溢肌表—水

痰浊久蕴，肺气郁滞f心脉不畅f血郁为瘀f瘀阻血脉f“血不利则为水”

早期——以痰浊为主；渐而——痰瘀互见；终至——痰、瘀、水错杂为患4．病理性质——多属本虚标实

外感诱发时——偏于邪实；平时——本虚早期——由肺及脾、肾——多属气虚、阴虚晚期——肺、肾、心为主——可气虚及阳，或阴阳两虚

正虚与邪实常互为因果：

阳虚一卫外不固f痰饮难除

阴虚—外邪、痰浊易从热化5．病久因邪盛正虚，可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象

痰浊壅盛、痰热内扰f蒙塞神窍f烦躁、嗜水睡、昏迷

痰热内闭，热灼营阴f肝肾失养，阴虚火旺f肝火挟痰上扰f气逆痰升，肝风内动f肢颤、抽搐；迫血妄行f出血

6．转归与预后

因本病渐积而成，病程缠绵，经常反复发作——难于根治

老年患者——发病后若不及时控制——易于发生变证：

气不摄血——咳吐泡沫血痰，或吐血、便血痰迷心窍、肝风内动——谵妄、昏迷、抽搐喘脱——神昏、汗出、肢冷，脉微细欲绝——阴阳消亡危候现代意义阻塞性肺气肿，为慢性支气管炎、支气管哮喘、尘肺、肺结核等损伤细支气管，使通气阻塞，肺组织弹性减退，容积增大所致。

可分为弥漫性肺气肿、小叶中心性肺气肿、灶性肺气肿。

临床证候以咳嗽喘促，胸闷满胀，后期肝肿大、水肿等

为特征。

诊查要点

一、诊断依据

1．病史：

有慢性肺系疾患多年，反复发作，一般经10-20年形成。

病程：

时轻时重，缠绵不愈。

多见于老年人。

2．诱因：

外感、劳倦过度、情志刺激、炎热、酗酒

3．临床表现：

咳、喘、痰、胀、瘀

4．兼证：

心悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚则喘脱，或并发眩晕、鼓胀、徵积、神昏、谵语、惊厥、出血等。

5．体征：

桶状胸，双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音；心音遥远；胸部叩诊呈过清音。

二、相关检查

1．X线检查：

轻度多无异常表现，随着病情进一步加重，肺脏过度充气，残气量增加；重度肺气肿时，胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺透亮度增加，肺血管增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大

2．心电图：

右心室肥大，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波。

3.血气分析：

低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2J,PaC02;肺泡动脉氧分压［P（A-a）02］增大。

4.肺功能测定：

（1）正常人20-30岁残气容积（RV）及残气容积占肺总量（TLC）百分比小于或等于25%，60—70岁者小于或等于40%，如超过标准时提示残气量增大，肺泡过度膨胀。

（2）最大通气量：

正常男性约104升，女性80升，如低于预定值的80%，则表示阻塞性通气障碍。

（3）第一秒用力呼气容积（FEV1）及1秒用力呼气容积占用力肺活量（FVC）百分比为83%±10%，低于70%时表示阻塞性通气障碍。

（4）最大呼气中段流速，正常人为2-4升/秒，肺气肿时低于1.5升。

（5）最大呼气流速一容积（MEFV曲线的峰值与V50/V25（V50V25分别代表50%

25%肺活量最大呼气量）减低。

（6）闭合容积占肺活量百分比（CV/VC%）及闭合容量占肺总量百分比

（CC/TLC%）增大。

5．其它：

血RT：

RBC、HGB升高；WBC、N增高。

血液流变学检查：

全血黏度和血浆黏度可增加。

血生化：

肝、肾功能可异常，血清电解质紊乱。

CT可帮助了解肺气肿的部位和严重程度；核素通气血流灌注显像可提供肺局部功能状况，常不属一般临床诊断治疗所必须。

三、病证鉴别

哮病、喘证——均以咳而上气、喘满为主症

哮病——呈反复发作的一个疾病，以喉中哮鸣有声为特征喘证——是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气粗困难为主要表现肺胀一一是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸、唇甲紫绀,胸腹胀满，

肢体浮肿等症状

关系一一肺胀可隶属于喘证的范畴，哮与喘病日久不愈又可发展为肺胀

肺胀因外感诱发，病情加重时——还可表现为痰饮病中的“支饮”证

辨证论治

一、辨证要点

肺胀的本质总属标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。

感邪发作时——标实——痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰瘀并见并可兼见气滞、水

饮错杂为患。

后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重

平时一一偏于本虚一一气邙日）虚、阴虚

早期一气虚、气阴两虚一病在肺、脾、肾

肺、脾、肾、心后期一气虚及阳，阴阳两虚一肺、肾、心

二、治疗原则

基本原则——根据标本虚实，分别选用祛邪扶正

标实一一祛邪一一①祛邪宣肺（辛温、辛凉）②降气化痰（问温化、清化）

③温阳利水（通阳、淡渗）④开窍、熄风、止血

本虚——扶正——补益肺、脾、肾

益气养阴、阴阳双补

正气欲脱—扶正固脱、救阴回阳

三、证治分类

1．痰浊壅肺证

症状——胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著—肺脾虚弱，痰浊内生，上干于肺，

肺失宣降

咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫—肺脾气虚，运化无力，气不布津，痰

浊内生

畏风易汗——肺气亏虚，卫外不固

脘痞纳少，倦怠乏力—脾虚不运

舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑—肺脾虚弱，痰浊内蕴之象

证机概要——肺脾虚弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降

治法——化痰降气，健脾益肺

代表方——苏子降气汤合三子养亲汤加减

二方均能降气化痰平喘。

苏子降气汤—偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；

三子养亲汤—偏降，以痰浊壅盛，肺实喘满，痰多粘腻为主

常用药——苏子、前胡—化痰降逆平喘—白芥子

半夏、厚朴、陈皮—燥湿化痰，行气降逆—莱菔子

白术、茯苓、甘草—运脾和中（当归、生姜、肉桂—去掉不用）

杏仁、冬花、葶苈子

加减——外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多粘白泡沫，属表寒里饮证

者—宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜以温肺化饮

饮郁化热：

烦躁而喘，脉浮—小青龙加石膏汤（兼清郁热）

痰浊夹瘀：

唇甲紫暗，舌苔浊腻者—涤痰汤加丹参、地龙、桃、红、

赤芍、水蛭

2．痰热郁肺证

症状——咳逆，喘息气粗，胸满，目胀睛突—肺失清肃，肺气上逆

痰黄或白，粘稠难咯—痰浊化热，痰热蕴肺

或伴身热，微恶寒，有汗不多—外感风热

口渴欲饮，尿黄，便干—郁热伤津

舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数—痰热壅盛之象证机概要——痰浊内蕴，郁而化热，痰热蕴肺，清肃失司

治法——清肺化痰，降逆平喘

代表方——越婢加半夏汤或桑白皮汤加减

前方清肺泄热，用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状，

身热，脉浮大者；后方清肺化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐

黄痰，或粘白稠厚者

常用药——麻黄—宣肺平喘

黄芩、石膏、桑白皮—清泄肺热—鱼腥草、公英、金荞麦、银、翘

杏仁、半夏、苏子—化痰降逆平喘—栝楼皮、贝母、海蛤粉、风化硝

加减——痰鸣喘息，不得平卧—射干、葶苈子（泻肺平喘）

痰热伤津，口干舌燥—天花粉、知母、芦根

痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结—加大黄、芒硝

阴伤而痰量已少者—减苦味药物，加麦冬、沙参等

3．痰蒙神窍证

症状——神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，昏迷—痰迷心窍，蒙蔽神机

肢体润动、抽搐一肝风内动

咳逆喘促，咯痰不爽一肺虚痰蕴

舌质暗红或淡紫、或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数一痰浊内蕴之象证机概要痰蒙神窍，引动肝风

治法一一涤痰、开窍、熄风

代表方——涤痰汤加减本方涤痰开窍，熄风止痉，用于痰迷心窍

风痰内盛，神识昏蒙或嗜睡，痰多，肢体润动

常用药一一橘红、半夏、茯苓、甘草一燥湿化痰

胆南星、枳实、石菖蒲、竹茹一涤痰开窍熄风一远志、郁金

人参、生姜、大枣一益气和中

另服安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍

备选方——菖蒲郁金汤：

石菖蒲、郁金、竹茹、竹沥、玉枢丹一开窍涤痰醒脑丹皮、梔子、连翘一泄热除烦

加减——痰热内盛：

身热，烦躁，神昏，谵语，舌红苔黄者—加葶苈子、天竺

肝风内动：

抽搐—钩藤、全蝎、羚羊粉（吞）

血瘀明显，唇甲紫绀—加丹参、红花、桃仁

皮肤黏膜出血，咯血，便血鲜红—水牛角、生地、丹皮、紫珠草

临证备要——寒痰内闭可用三生饮或羚羊钩藤汤加减，送服苏合香丸。

本证应中

西医结合抢救治疗，可用清开灵注射液60ML+5%GS500ML，iVgtt，qd。

4．阳虚水泛证

症状——心悸，喘咳不能平卧—水饮凌心射肺

咯痰清稀—水化为饮]

面浮，下肢浮肿，甚则一身尽肿，腹部胀满有水—阳气亏虚，气不化

水，水邪泛滥

脘痞，纳差—脾阳虚衰，运化无力

尿少，怕冷—阳虚有寒，寒水内盛

面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉细—阳虚血瘀水停之象

证机概要——心肾阳虚，水饮内停治法——温肾健脾，化饮利水

代表方——真武汤合五苓散加减

前方温阳利水，用于脾肾阳虚之水肿；

后方通阳化气利水，配合真武汤可加强利尿消肿的作用

常用药——附子—温肾通阳，化气行水—桂枝

茯苓、白术、生姜—健脾渗湿利水—白术、茯苓、猪苓、泽泻

赤芍—活血化瘀——红花、泽兰、益母草、北五加皮

加减——水肿势剧，上凌心肺，心悸，喘满，依息不得卧—沉香、黑白丑、椒目、

葶苈子

5．肺肾气虚证

万年青根

症状——呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，不能平卧—肺肾两虚，不

能主气、纳气

咳嗽，痰白如沫，咯吐不利—气虚不能布津，津凝为痰

胸闷心悸，形寒汗出—心肺气虚，阳不外达

腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥—肾气亏虚，肾气不固

舌淡或黯紫，脉沉细无力，或结、代一肺肾气虚，肺失治节，不能帅

血，血液淤滞

证机概要一一肺肾两虚，气失摄纳

治法补肺摄纳，降气平喘

代表方一一平喘固本汤合补肺汤

前方补肺摄纳，降气化痰，用于肺肾气虚，喘咳有痰者

后方补肺益气，用于肺气虚弱，喘咳短气不足以息者

方解——平喘固

党参、五味子、冬虫夏草一补益肺肾之气

本

汤

胡桃肉、脐带、沉香、磁石一纳气归肾

苏子、款冬花、半夏、橘红一燥湿化痰，降气平喘

补肺汤

人参、黄芪、五味子一补气敛肺

熟地黄一滋阴补肾

紫菀、桑白皮一止咳化痰平喘

加减——肺虚有寒，怕冷，舌质淡一加肉桂、干姜、钟乳石

兼阴伤低热，舌红，苔少一加麦冬、玉竹、生地

气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇紫绀明显一当归、丹参、苏木

喘脱危象一参附汤送服黑锡丹或蛤蚧粉（补气纳肾，回阳固脱）注射

剂：

参附、生脉、参麦、参附青注射液可酌情选用

备选方一一肺脾肾心虚一人参蛤蚧汤合八珍汤

肺肾阴虚一百合固金汤

肺肾气阴两虚一生脉散合麦味地黄汤

肺脾气虚一补中益气汤

预防与调护

预防：

1．预防感冒

2．积极治疗原发病

调护：

1.注意保暖，防止外感

2．既病之后，及时恰当的治疗

3．平时常服固本中成药，增强正气，提高抗病能力

4．禁烟酒、辛辣、生冷、咸、甜之品

其它疗法

雾化吸入治疗

菖蒲雾化合剂：

菖蒲、郁金、丹参、黄芩、半夏、防己等。

雾化吸入治疗慢性阻塞性肺病，使其气道分泌物特别是微痰栓得以排除，缓解了气道的痉挛状况，1秒量、最大呼气流速、动脉血氧分压增加，使肺通气改善。

也可以中药湿化鼻导管吸氧治疗。

专方辨证论治

、慢性阻塞性肺气肿

1．纳气定喘汤

紫河车9g仙灵脾15g紫石英15g沉香4g潞党参10g生白术10g茯苓12g炙甘草6g法半夏9g陈皮6g炒白芥子9g炒莱菔子9g炒苏子9g，水煎服，日1剂。

功用：

温补脾肾，化痰纳气平喘。

2．肺复康汤

桃仁、红花、川芎、杏仁各50g当归、赤芍、麻黄、车前子各75g百部60g。

加水煎煮2次，浓缩至500ml。

每日服100ml，分早、中、晚饭后各服1次，连服2个月为1个疗程。

3．喘咳定煎剂

麻黄4g杏仁9g甘草3g法半夏9g陈皮6g茯苓10g当归9g熟地10g。

水煎服,日1剂。

功用：

化痰除饮，止咳平喘。

二、慢性肺心病

1．肺心平

太子参、杏仁、益母草、莪术各15g生黄芪15-30g姜半夏、桃仁、泽兰各10g葶苈子6-10g橘红6-10g桔梗12g水蛭6g（研末冲服）。

水煎服，日1剂。

功用：

补气化痰祛瘀。

本方标本兼治，扶正祛邪，能明显缓解咳、喘、痰、肿、瘀等症状，改善机体功能和生活质量，还能有效地降低PaCO，2增加氧分压，改善

肺功能。

2．清肺汤

款冬花、杏仁、百部、甘草、麦冬、桔梗、紫菀各10g,黄苓、蒲公英、知母各15g栝楼20g地龙、丹参、赤芍各12g。

水煎服，日1剂。

功用：

清肺化痰，止咳平喘。

对肺炎球菌、卡他球菌、甲型链球菌有抗菌作用,有抗组织胺作用,可促进纤毛运动和痰液引流，以止咳、化痰、祛痰，同时还能通过活血作用，改善微循环。

3．苓桂术甘汤或五苓散合真武汤加减

茯苓20g桂枝、白术、甘草、熟附片（先煎）各10g赤芍12g生姜6g，水煎服,日1剂，分2-3次服，6-8天一疗程。

现代研究表明：

附子的强心作用胜过洋地黄，干姜、甘草能加强其治疗作用，并减轻其副作用。

附子与茯苓、白术合用能起强心利尿的作用。

临床应用还表明能较明显改善患者的二氧化碳潴留。