中医内科学鼓胀.docx

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中医内科学鼓胀

中医内科学——鼓胀

1.鼓胀病若痰热内扰，蒙蔽心窍而致昏迷，其治疗首选的方剂是

 A.苏合香丸合菖蒲郁金汤

 B.生脉散

 C.《千金》犀角散

 D.参附龙牡汤

 E.安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤

2.鼓胀的基本病机是

 A.肝、脾、肾受损，气、瘀、水停腹中

 B.肝、脾、肾受损，痰、瘀、水停腹中

 C.肝、脾受损，气、瘀、水停腹中

 D.肺、脾、肾受损，水、瘀、饮停腹中

 E.脾、肾受损，瘀、水停腹中

3.下列各项，属于鼓胀病严重变证的是

 A.虚劳

 B.泄泻

 C.水肿

 D.大出血

 E.关格

答案与解析

1. 【正确答案】E

答案解析：

昏迷为痰热内扰，蒙蔽心窍，症见神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数，治当清热豁痰，开窍息风，方用安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减。

2.【正确答案】A

答案解析：

鼓胀的基本病机是肝、脾、肾三脏功能受损，气滞、血瘀、水停腹中。

3.【正确答案】D

答案解析：

鼓胀变证有大出血和昏迷两种。

细目五鼓胀

要点一概述

鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。

要点二病因病机

（一）病因

酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发。

（二）病机

鼓胀的基本病机是肝、脾、肾三脏功能受损，气滞、血瘀、水停腹中。

其病位主要在于肝脾，久则及肾。

其病理因素为气滞、血瘀、水湿三者。

其病理性质为本虚标实。

鼓胀初期多以气滞湿阻或湿热壅结为主。

后期则多因脏腑功能失调，虚者愈虚，气血水壅滞腹中而不化，实者愈实，呈现瘀热互结、肝肾阴虚、脾肾阳虚之象。

要点三诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1.初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。

2.常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。

3.本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。

（二）鉴别诊断

1.鼓胀与水肿

鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。

晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。

水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。

其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色晚白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。

2.鼓胀与痞满

两者均有腹部胀满的症状，但胃痞胀满见于上腹部，外观无胀形可见，按之柔软；鼓胀胀及全腹，皮色苍黄，脉络显露，按之腹皮绷紧。

要点四辨证论治

（一）辨证要点

鼓胀临证首辨虚实，其次辨明气血水三者轻重，再辨寒热偏盛。

鼓胀虚证病程往往较长，鼓胀反复形成，伴见而色枯稿，精神萎靡，少气懒言，肢体消瘦，畏寒，便溏，舌淡，脉或虚或细等虚证表现；实证病程较短，腹膨急起，纳佳，身体尚壮实，可伴见大便艰，舌红或紫暗，苔腻，脉弦滑等实证表现。

虽鼓胀为气、血、水互结，但临证仍有气、血、水三者之孰轻孰重之别。

气滞为主者，腹胀叩之如鼓，亦可水气参半，叩之鼓浊兼见；水湿偏重者，腹膨如蛙腹，按之如囊裹水，甚则脐突皮光；血瘀甚者，腹胀坚满，日久不消，两胁刺痛，脉络怒张或面颈胸臂红丝缕缕，赤掌，舌质紫暗，脉细涩。

鼓胀初期，实证有寒湿与湿热之分。

寒证者腹胀尿少，面色㿠白或萎黄，畏寒，便溏，舌淡胖，苔白，脉级。

热证者腹胀坚满，目黄如橘，口干渴，大便秘结，舌红，薄黄或黄腻，脉弦滑或数。

（二）治疗原则

标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾：

本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。

由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚。

（三）证治分类

1.气滞湿阻证

证候：

腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。

证机概要：

肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。

治法：

疏肝理气，运脾利湿。

代表方：

柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

常用药：

柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓。

加减：

胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香调畅气机；如尿少，腹胀，苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用；如兼胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。

2.水湿困脾证

证候：

腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。

证机概要：

湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。

治法：

温中健脾，行气利水。

代表方：

实脾饮加减。

常用药：

白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈皮、连皮茯苓、泽泻。

加减：

若浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、猪苓、车前子温阳化气，利水消肿；如兼胸闷咳喘，可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水，止咳平喘；如胁腹痛胀，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络；如脘闷纳呆，神疲，便溏，下肢浮肿，可加党参、黄芪、山药、泽泻等健脾益气利水。

3.水热蕴结证

证候：

腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

证机概要：

湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。

治法：

清热利湿，攻下逐水。

代表方：

中满分消丸合茵陈蒿汤加减。

常用药：

茵陈、金钱草、山栀、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石。

鼓胀患者病程较短，正气当未过度消耗，而腹胀殊甚，腹水不退，尿少便秘，脉实有力者，可酌情使用逐水之法，以缓其苦急，主要适用于水热蕴结和水湿困啤证。

常用逐水方药如牵牛子粉，每次吞服1.5~3克，每天1~2次。

或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。

舟车丸每服3~6克，每日1次，清晨空腹温汗水送下。

控涎丹3~5克，清晨空腹顿服。

十枣汤可改为药末，芫花、甘遂、大戟等分，装胶囊，每服1.5~3克，用大枣煎汤调服，每日1次，青晨空腹服。

以上攻逐药物，一般以2~3天为一疗程，必要时停3~5天后再用。

临床使用注意事项：

①中病即止：

在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷、出血之变。

②严密观察：

服药时必须严密观察病情，注意药后反应，加强调护。

一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，并做相应处理。

③明确禁忌证：

鼓胀日久，正虚体弱，或发热，黄疸日渐加深，或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。

4.瘀结水留证

证候：

脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫暗或有紫斑，脉细涩。

证机概要：

肝牌瘀结，络脉滞涩，水气停留。

治法：

活血化瘀，行气利水。

代表方：

调营饮加减。

常用药：

当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲、大腹皮、马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓。

加减：

胁下癥积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消癥；如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养荣丸等补养气血；如大便色黑，可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血。

5.阳虚水盛证

证候：

腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈晚白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，舌紫，苔白滑，脉沉细无力。

证机概要：

脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。

治法：

温补脾肾，化气利水。

代表方：

附子理苓汤或济生肾气丸加减。

常用药：

附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴、茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子。

加减：

偏于脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏者，可加黄芪、山药、苡仁、扁豆益气健脾；偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾等，以温补肾阳。

6.阴虚水停证

证候：

腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。

证机概要：

肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。

治法：

滋肾柔肝，养阴利水。

代表方：

六味地黄丸合一贯煎加减。

常用药：

沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子、猪苓、茯苓、泽泻、玉米须。

加减：

津伤口干明显，可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津；如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水；如腹胀甚，加积壳、大腹皮以行气消胀；兼有潮热，烦躁，酌加地骨皮、白薇、栀子以清虚热；齿鼻衄血，加鲜茅根、藕节、仙鹤草之类以凉血止血；如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤，颧红，宜加龟甲、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳。

鼓胀病后期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。

若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证候。

7.鼓胀变证

（1）大出血

骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。

多属瘀热互结，热迫血溢，治宜清热凉血，活血止血，方用犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等。

若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脉细微欲绝，治宜扶正固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉，并可与“血证”节互参。

（2）昏迷

痰热两扰，蒙蔽心窍，症见神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数，治当清热豁痰，开窍息风，方用安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减，亦可用醒脑静注射液静脉滴注。

若痰浊壅盛，蒙蔽心窍，症见静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻，治当化痰泄浊开窍，方用苏合香丸合菖蒲郁金汤。

煎剂中酌选石菖蒲、郁金、远志、模神、天竺黄、陈胆星、竹沥、半夏等豁痰开闭。

热甚加黄芩、黄连、龙胆草、山栀；动风抽搐加石决明、钩藤；腑实便闭加大黄、去硝；津伤，舌质干红，加麦冬、石斛、生地。

病情继续恶化，昏迷加深，汗出肤冷，气促，撮空，两手抖动，脉细微弱者，为气阴耗竭，正气衰败，急子生脉散、参附龙牡汤以敛阴回阳固脱。