类风湿关节炎诊断治疗的指南.docx
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类风湿关节炎诊断治疗的指南
类风湿关节炎的诊疗指南
1 概述
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis.RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。
本病以女性多发。
男女患病比例约1：
3。
RA可发生于任何年龄，以30～50岁为发病的顶峰。
我国大陆地区的RA患病率约为0.2%～0.4%。
本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。
病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。
此外，患者尚可有发热与疲乏等全身表现。
血清中可出现类风湿因子（RF）与抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体等多种自身抗体。
2 临床表现
2.1 病症和体征
RA的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。
受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。
中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈〞与“钮扣花〞样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。
除关节病症外，还可出现皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累。
2.2 实验室检查
RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率（ESR）增快、C反响蛋白（CRP）和血清IgG、IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原（ACF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）或抗核周因子（APF）等多种自身抗体。
这些实验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意义。
2.3 影像学检查
骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。
根据关节破坏程度可将X线改变分为4期（表1）o
关节炎性反响初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA的早期诊断。
表1 RAX 线分期
I期（早期）
1a X线检查无骨质破坏性改变
2a 可见骨质疏松
Ⅱ期（中期）
1a X线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏
2a 可有关节活动受限，但无关节畸形
3 关节邻近肌肉萎缩
4 有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎
Ⅲ期（严重期）
1a X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏
2a 关节畸形，如半脱位。
尺侧偏斜或过伸。
无纤维性或骨性强直
3 广泛的肌萎缩
4 有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎
Ⅳ期（终末期）
1a 纤维性或骨性强直
2a Ⅲ期标准各条
注：
a各期标准的必备条件（引自JAMA,1949,140：
659—662.）
3 诊断要点
3.1 诊断标准
RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查与影像学检查。
典型病例按1987年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（表2）诊断并不困难，但对于不典型与早期RA易出现误诊或漏诊。
对这些患者，除RF和抗CCP抗体等检查外，还可考虑MRI与超声检查，以利于早期诊断。
对可疑RA的患者要定期复查和随访。
2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统，即：
至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。
另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反响物4个局部进展评分，总得分6分以上也可诊断RA（表3）。
3.2 病情的判断
判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以与炎性指标（如ESR、CRP）等。
临床上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。
此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因素进展分析。
这些因素包括病程、躯体功能障碍（如HAQ评分）、关节外表现、血清中自身抗体和HLA—DRl/DR4是否阳性，以与早期出现X线提示的骨破坏等。
3.3 缓解标准
判断RA的缓解标准有多种。
表4列出了ACR提出的RA临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体质量下降或发热，那么不能认为临床缓解。
3.4 鉴别诊断
在RA的诊断中。
应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病（uSpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、枯燥综合征（SS）与硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。
关节炎：
该病在中老年人多发，主要累与膝、髋等负重关节。
活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。
局部患者的远端指间关节出现特征性赫伯登（Heberden）结节，而在近端指关节可出现布夏尔（Bouchard）结节。
骨关节炎患者很少出现对称性近端指问关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。
此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。
X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。
关节炎：
该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。
好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕与手关节。
本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。
慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。
关节炎：
该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，RF阴性。
关节炎关节炎：
Ss与SLE等其他风湿病均可有关节受累。
但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。
不典型的RA还需要与感染性关节炎、反响性关节炎和风湿热等鉴别。
表2 1987年美国风湿病学会的RA分类标准
条 件
定 义
l晨僵
关节与其周围僵硬感至少持续1h
2 ≥3个以上关节区的关节炎
医生观察到以下14个关节区〔两侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝与跖趾关节〕中至少有3个软组织肿胀或积液〔不是单纯骨隆起〕
3手关节炎
腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀
4对称性关节炎
左右两侧关节同时受累〔两侧近端指间关节、掌指关节与跖趾关节受累时，不一定绝对对称〕
5类风湿结节
医生观察到在骨突部位、伸肌外表或关节周围有皮下结节
6 RF阳性
任何检测方法证明血清中RF含量升高〔该方法在安康人群中的阳性率<5%〕
7影像学改变
在手和腕的后前位相上有典型的RA影像学改变：
必须包括骨质侵蚀或受累关节与其邻近部位有明显的骨质脱钙
注：
以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎日可诊断RA，条件14必须持续至少6周（引自Arthrifis RheⅡm,1988，31：
315—324）
ACR/EULAR 2009年RA分类标准和评分系统
关节受累情况
受累关节情况
受累关节数
得分〔0~5〕
关节
1
0
2～10个
1
小关节
1～3个
2
4～10
3
至少1个小关节
>10个
5
血清学
得分〔0~3〕
RF和抗CCP抗体均〔－〕
0
RF和抗CCP抗体低滴度〔+〕
2
RF和抗CCP抗体高滴度〔+〕
3
滑膜炎持续时间
得分〔0~1〕
<6周
0
>6周
1
急性时相反响〔0~1〕
得分〔0~3〕
CRP和ESR正常
0
CRP或ESR升高
1
4 治疗
RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。
应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原那么。
治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。
4.1 一般治疗
强调患者教育与整体和规治疗的理念。
适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解病症、改善关节功能具有重要作用。
4.2 药物治疗
这类药物主要通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热与减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物（表5）。
NSAIDs
表4 RA临床缓解标准
符合以下6项中5项或5项以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解
1 晨僵时间低于15min
2 无疲劳感
3 无关节疼痛
4 无关节压痛或活动时无关节痛
5 无关节或腱鞘肿胀
6 ESR（氏法）女性<30 mm/1 h，男性<20 mm/1 h
注：
引自Arthritis Rheum，1981，24：
1308—1315
对缓解患者的关节肿痛，改善伞身病症有重要作用。
其主要不良反响包括胃肠道病症、肝和肾功能损害以与可能增加的心血管不良事件。
根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使用中应注意以下几点：
①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先选用一种NSAID。
应用数日至I周无明显疗效时应加到足量。
如仍然无效那么再换用另一种制剂，防止同时服用2种或2种以上NSAIDs；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID；⑥心血管高危人群应慎重选用NSAID，如需使用NSAIDs；⑧注意血常规和肝肾功能魄定期监测。
NSAIDs的外用制剂（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等）以与植物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反响较少，应提倡在临床上使用。
表5治疗RA的主要NSAIDs
分类
半衰期（h）
最大剂量〔mg/d〕
每次剂量〔mg〕
服药次数〔次/d〕
丙酸类
布洛芬 ibuprofen
1.8
1200～3200
400～600
3
洛索洛芬 loXoprofen
1.2
180
60
3
精氨洛芬（ibuprofen mginine）
1.5～2
1.2
0.2
3
酮洛芬（ ketoprofen）
3
200
50
3
萘普生（naproXen）
13
1500
250～500
2
苯乙酸类
双氧芬酸（ diclofenac）
2
150
25～50
3
吲哚乙酸类（ indometacin）
4.5
150
25～50
3
舒林酸（ sulindac）
15
400
200
2
阿西美辛（ acemetacin）
3
180
30～60
3
吡喃羧酸类
依托度酸（etodolac）
7.3
1200
200～400
3
菲酸性类
萘丁美酮（ nabumetone）
24
2000
1000
1
昔康类
吡罗昔康（ piroXicam）
50
20
20
1
氯诺昔康〔lornoXicm〕
4
16
8
2
美洛昔康〔meloXicam〕
20
15
7.5～15
1
磺酰苯胺类
尼美舒利（ nimesulide）
2～5
400
100～200
2
昔布类
塞来昔布〔celecoXib〕
11
400
100～200
2
依托考昔〔etoncoXib〕
22
120
120
1
用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；⑦肾功能不全者应慎
该类药物较NSAIDs发挥作用慢，大约需1～6个月，故又称慢作用抗风湿药（SAARDs）这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。
常用于治疗RA的DMARDs见表6。
口腔溃疡、嗅觉减退和肝肾损害等。
治疗期间应定期查血、尿常规和肝和肾功能。
kg～1·d
表6 治疗RA的主要DMARDs
药物 起效时间（月）
常用剂量〔mg〕
给药途径
毒性反响
甲氨蝶呤
1～2
7.5~20mg/周
口服、肌注静注、静脉注射
胃肠道病症、口腔炎、皮疹、脱发，骨髓抑制、肝脏毒性，偶有肺间质病变
柳氮磺吡啶
1～2
1000 mg，每日3次
口服
皮疹、胃肠道反响，偶有骨髓抑制。
对磺胺过敏者不宜服
来氟米特
1～2
10～20 mg，每日1次
口服
腹泻、瘙痒、转氨酶升高，脱发’皮疹
氯喹
2～4
250 mg，每日1次
口服
头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于房结功能不全、传导阻滞者
羟氯喹
4～6
200 mg，每日2次
口服
偶有皮疹、腹泻，视网膜毒性
金诺芬
2～3
3mg，每日2次
口服
口腔炎、皮疹、腹泻、骨髓抑制，偶有蛋白尿
硫唑嘌呤
3～6
50～150 mg
口服
胃肠道病症、肝功能异常、骨髓抑制
青霉胺
2～4
250～750 mg
口服
皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿
环孢素
2～4
1～3 mg·kg～1·d～1
口服
胃肠道反响、高血压、肝肾功能损害
环磷酰胺
1～2
1～2 mg·kg～1·d～1
口服
400 mg/2～4周
静脉注射
恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功损害、脱发、性腺抑制
临床上对于RA患者应强调早期应用DMARDs。
病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上DMARDs的联合应用。
主要联合用药方法包括MTX、LEF、HCQ与SASP中任意2种或3种联合，亦可考虑环孢素A、青霉胺等与上述药物联合使用。
但应根据患者的病情与个体情况选择不同的联合用药方法。
骨质疏松。
可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子（TNF） -α拮抗剂、白细胞介素（IL）-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以与T细胞共刺激信号抑制剂等。
糖皮质激素（简称激素）能迅速改善关节肿痛和全身病症。
在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。
针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素（泼尼松≤7.5 mg）仅适用于少数RA患者。
激素可用于以下几种情况：
①伴有血管炎等关节外表现的重症RA。
②不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁〞治疗。
③其他治疗方法效果不佳的RA患者。
④伴局部激素治疗指征（如关节腔注射）。
激素治疗RA的原那么是小剂量、短疗程。
使用激素必须同时应用DMARDs。
在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。
关节腔注射激素有利于减轻关节炎病症，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。
4.3 外科治疗
RA患者经过积极科正规治疗，病情仍不能控制，为纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。
但手术并不能根治RA，故术后仍需药物治疗。
常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以与软组织修复术。
关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳者可行关节融合术。
此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。
4.4 其他治疗
除前述的治疗方法外。
对于少数经规用药疗效欠佳，血清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫净化，如血浆置换或免疫吸附等治疗。
但临床上应强调严格掌握适应证以与联用DMARDs等治疗原那么。
此外，自体干细胞移植、T细胞疫苗以与问充质干细胞治疗对RA的缓解可能有效，但仅适用于少数患者，仍需进一步的临床研究。
5 预后
RA患者的预后与病程长短、病情程度与治疗有关。
对具有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体和HLA-DRI/DR4阳性，以与早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗。
大多数RA患者经规科治疗可以临床缓解。
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