浙江省著名商标认定申请表.docx
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浙江省著名商标认定申请表
附件2
浙江省著名商标认定申请表
申请认定的商标_____________
申请人_____________（章戳）
填表日期_____________
敬告
1．在签署文件和填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国商标法》、《浙江省著名商标认定和保护条例》及浙江省著名商标认定的相关规定，并确知其享有的权利和应承担义务。
2．申请人应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。
3．申请人应当仔细阅读本申请表和填表说明。
浙江省工商行政管理局制
2016年
申请认定浙江省著名商标
承诺书
申请认定浙江省著名商标必须符合《浙江省著名商标认定和保护条例》、《浙江省著名商标认定基本条件》规定条件，对填报的《浙江省著名商标申请表》中的内容与公司实际情况相符，对申请认定省著名商标所提交的文件、证件及相关证（数）据材料的真实性、准确性、有效性、合法性承担相应责任，且近三年未发生违法行为，并不得有以下情形:
1、申请人申报过程中存在隐瞒事实、弄虚作假等欺骗行为的；
2、近三年内主要经济指标不符合规定要求的；
3、近三年内发生质量抽查不合格或因环境污染、食品安全、严重偷漏税、安全生产责任事故等违法行为被查处，企业缺乏社会责任和诚信意识的；
4、申报商标存在权属争议正在审理的；
5、存在违法失信行为被列入企业经营异常名录的；
6、违反省著名商标认定相关条件与程序的；
7、违反有关法律、法规等规定的。
。
注：
请承诺人（法定代表人）确认对填报内容准确无误后，按上述框中文字在下列框内手抄一遍，并在本表承诺书上签字。
承诺人（法定代表人）（手签）：
签名日期：
年月日
申请人基本情况
申请人（主体名称）
（营业执照名称）
商标注册人
（商标注册证注册人名称）
主体类型
所属行业
注册资本或资金数额（万元）
经营范围
生产主要商品或服务
统一社会信用代码
进出口企业代码
纳税人识别码
组织机构代码
注册地址
邮编
法定代表人或负责人
联系电话
主体网址
注：
有统一社会信用代码的主体无需填写企业纳税人识别码和组织机构代码信息。
申请人经营情况
注：
使用该商标所指商品（服务项目）的主要经济指标及在浙江同行业排名（不包括本主体所生产其它商标的产品经济指标）
年份
项目
单位
2013年
2014年
2015年
年销售（营业）额
万元
其中：
出口额
万元
净利润
万元
纳税总额
万元
销售经营情况
（销售或服务区域）
国内
（按省）
境外（按国家与地区）
同行业排名（位）
省内
国内
注：
省内（国内）同行业排名（由行业主管部门或行业协会以及其它权威部门出具的证明文件）。
上述主要经济指标已达到认定要求，同行业排名可不填写。
近三年经济指标出现亏损或下滑的，提交亏损或下滑原因的详细说明原件并盖章
申请人属于以下哪种情况：
□省专利示范企业□省高新技术企业□浙商回归企业□地理标志
□农业（种、养）殖业□外向型企业□省小微成长计划企业□个转企企业
□信息产业□环保产业□健康产业□金融产业
□旅游产业□时尚产业□高端装备制造□文化产业□老字号企业（选项后附证据材料）
申请认定商标的基本情况（按商标注册证核定内容填写）
商标注册证号
商标注册时间
（年/月/日）
商标注册人地址
商标受让时间
（年/月/日）
商标续展时间
（年/月/日）
该商标是否驰名商标
○是
○否
认定机关
认定文号
申请注册商标图样（注1）
商标注册证核定类别：
第类
核定使用商品或服务项目
申请认定商标实际使用
主要商品（服务）（注2）
实际使用在商品（服务）上的商标标
识实物图片
注1：
商标标识（商标LOGO图片为JPG格式，原则上以扫描上传，图片像素压缩在200K以内,要求清晰可见）。
注2：
申请认定商品（服务）在注册证核定商品或服务项目范围内，与注册证核定商品（服务）名称相一致，且与实际使用相符合。
申请认定商标在中国及境外的注册情况
国别、地区
商标名称
申请日期
注册日期
注册类别
注册证号
申报省著的商标已核准注册商标总数
国内（件）
境外（件）
申请认定商标的使用与管理情况
该商标最早实际使用时间
该商标最近三年
连续使用证据
商标使用许可情况：
（包括许可人、被许可人、许可合同、许可种类、许可使用时间、是否订立书面合同、是否依法备案）
商标被许可人
（主体名称）
商标统一社会信用代码（注册号）
商标使用许可合同
被许可人使用该商标所指商品或服务项目近三年销售收入（注4）
许可使用时间与期限
合同是否依法备案
许可种类
合同备案号（注3）
（销售额指许可使用合同期内）
商标管理情况
设立商标专管机构
○是○否
商标管理机构名称
内部商标管理人员
○有（）人○无
制订商标管理制度
○是○否
商标管理人员姓名
职务
电话、传真、手机号码
QQ、电子邮箱
注3：
合同备案号是指商标许可使用合同已经国家工商总局商标局备案，未经备案此栏不用。
注4:
商标许可使用人经济指标计入申报商标的经济指标请另附证据说明
申请认定商标的广告发布资金投入情况
（不包括本申请人使用其它商标的商品（服务）的广告发布情况）
年份
项目
2013年
2014年
2015年
展销会
户外
电视
报刊
网络
电台
其它
合计（万元）
近三年广告覆盖区域
年度
申请认定商标与本申请人信用信誉等荣誉名称
（省级及以上荣誉择要填写十项以内）
授证机构
申请认定商标所指商品的质量情况
商品质量监测检验合格情况
2013年
2014年
2015年
近三年出现商品质量监测检验不合格记录（应提交复检合格证明或原监督抽查部门出具证明其已改正的材料）
通过ISO质量体系认证○是
○否
认证
内容
认证有效期
环境管理体系认证○是
○否
认证有效期
其它相关许可证、证书
行业标准制定（起草）单位（标准制定标准号）
参与省、国家标准制订（标准制定标准号）
本申请人近三年相关行政管理部门行政处罚或正在接受行政处罚情况
时间
部门
违法性质
罚没、判赔款金额（万元）
本申请人近三年有无发生因排污、欠薪、食品安全、安全生产事故引发群体性事件
○是（注5）○否
需要说明的情况：
注5：
上述内容相关法律文书或证据材料（复印件）请附申请证明材料后
申报*****商标基本情况及******申请主体简介（1500字内）
县级工商局
（市场监管局）
意见
《企业法人营业执照》或《营业执照》是否有效
是
否
《商标注册证》是否有效
注册人名义与申请人（企业名称）是否则一致
提供的《商标使用许可合同》及委托书是否有效，手续是否完备
实际使用与核实使用商品（服务）是否一致
实际使用商标标识与商标注册标识是否一致
是否出现销售额、利润连续两年以上下滑
是否出现销售额年度降幅较大且濒临破产
审查人意见及署名
负责人意见及署名
年月日
县局（盖章）
年月日
市级工商局
（市场监管局）
意见
审查人意见及署名
负责人意见及署名
年月日
市局（盖章）
年月日
省工商局意见
省工商局（盖章）
年月日
注：
所有以扫描件上传的图片为JPG格式，图片像素压缩在200K以内,JPG图片要求清晰可见。
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