初级护师 妇科护理 第一章讲义.docx

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初级护师妇科护理第一章讲义

第一章　女性生殖系统解剖与生理

　　女性生殖系统解剖

　　外生殖器解剖

　　外生殖器指生殖器官的外露部分，称为外阴。

包括耻骨联合至会阴及两股内侧之间的组织。

由阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭组成。

（一）阴阜：

为耻骨联合前方隆起的脂肪垫。

青春期该部皮肤开始生长阴毛，分布呈尖端向下的三角形。

（二）大阴唇：

为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜向后延伸至会阴。

外侧为皮肤，有阴毛，内含皮脂腺和汗腺；内侧面湿润似黏膜。

皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。

　　（三）小阴唇：

位于两侧大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞，表面湿润，无毛，富含神经末梢。

两侧小阴唇前端相互融合，再分为两叶包绕阴蒂，前叶形成阴蒂包皮，后端与大阴唇的后端汇合，形成阴唇系带。

　　（四）阴蒂：

位于两小阴唇顶端下方，部分被阴蒂包皮围绕，由海绵体构成。

阴蒂头富含神经末梢，为性反应器官。

　　（五）阴道前庭：

为两侧小阴唇之间的菱形区，前为阴蒂，后为阴唇系带。

此区域的前方有尿道外口，后方有阴道开口。

在此区域内有以下各部：

　　1.前庭球：

又称球海绵体，由具勃起性的组织构成，表面为球海绵体肌覆盖。

　　2.前庭大腺：

又称巴氏腺，开口于小阴唇与处女膜之间的沟内，若因感染腺管口闭塞，形成前庭大腺囊肿或脓肿。

　　3.尿道外口：

位于阴蒂头的下方及前庭的前部，女性尿道后壁有一对尿道旁腺，其分泌物有润滑尿道口的作用，但此腺常为病原体潜伏之处。

　　4.阴道口及处女膜：

阴道口位于尿道口的下方，前庭的后部。

阴道口覆盖一层薄黏膜，称为处女膜。

膜中央有一孔，孔的形状、大小及膜的厚薄因人而异。

处女膜多在初次性交时破裂，受分娩影响而进一步破损，经阴道分娩后仅留有处女膜痕。

　　【例题】18岁女学生，骑自行车与三轮车相撞，自觉外阴疼痛难忍并肿胀就诊。

根据女性外阴解剖学特点，可能发生的是

　　A.小阴唇裂伤

　　B.处女膜破裂

　　C.大阴唇血肿

　　D.阴道前庭损伤

　　E.前庭大腺肿大伴出血

『正确答案』C

『答案解析』大阴唇：

为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜向后延伸至会阴。

外侧为皮肤，有阴毛，内含皮脂腺和汗腺；内侧面湿润似黏膜。

皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。

　　内生殖器解剖

　　女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢，后二者常被称为子宫附件。

（一）阴道：

是性交器官，也是排出月经血和娩出胎儿的通道。

　　1.前壁长7～9cm，后壁长10～12cm，与直肠贴近。

　　2.分前、后、左、右4部分，后穹隆最深，与直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流。

　　3.阴道壁自内向外由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。

黏膜层受性激素影响有周期性变化。

　　4.因富有静脉丛，局部受损易出血或形成血肿。

（二）子宫：

倒置梨形（三角形），前倾前屈位

宫体

非孕时

重量

50g～70g

容量

5ml

大小

长7～8cm、宽4～5cm、厚2～3cm

峡部长度

1cm

　　子宫

　　正面观：

倒置梨形（三角形）

　　侧面观：

前倾前屈位

　　子宫峡部：

宫体和宫颈之间最狭窄的部位，非孕期长1cm，妊娠末期可达7～10cm，形成子宫下段，其上端为解剖学内口，下端为组织学内口。

子宫颈主要由结缔组织构成，含平滑肌纤维、血管及弹力纤维。

子宫颈内腔呈梭形，称子宫颈管，成年妇女长约3cm，其下端称为子宫颈外口，开口于阴道。

子宫颈下端伸入阴道内的部分称宫颈阴道部。

子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处，是子宫颈癌的好发部位。

未产妇的子宫颈外口呈圆形；已产妇的子宫颈外口受分娩的影响呈横裂口。

　　子宫体和子宫颈的比例：

婴儿期：

1:

2，成年妇女：

2:

1。

　　组织结构

　　宫体壁由内向外分为内膜层、肌层和浆膜层3层。

　　①子宫内膜：

分为功能层和基底层。

功能层，受卵巢性激素影响发生周期变化而脱落。

基底层与子宫肌层紧贴，不受卵巢性激素影响，不发生周期变化。

　　②子宫肌层：

较厚，非孕时厚约0.8cm，由大量平滑肌束和少量弹力纤维组成，分为内层（肌纤维环行排列）、中层（肌纤维交叉排列）、外层（肌纤维纵行排列）3层。

肌层中含血管，子宫收缩时压迫血管能有效控制子宫出血。

是子宫壁最厚的一层，由平滑肌束及弹力纤维组成。

　　③子宫浆膜层：

子宫壁外为浆膜层，最薄，覆盖在子宫底及子宫的前后面，与肌层紧贴。

　　④宫颈：

宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处，是宫颈癌的好发部位。

　　子宫借助于4对韧带以及骨盆底肌肉和筋膜的支托作用，来维持正常的位置。

　　子宫韧带：

共有四对韧带。

　　①圆韧带

　　②阔韧带

　　③主韧带

　　④宫骶韧带

　　若子宫韧带、盆底肌及其筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫脱垂。

　　①圆韧带：

呈圆索状，起于两侧子宫角的前面，向前方伸展达两侧骨盆壁，再穿越腹股沟，终止于大阴唇前端，有维持子宫前倾位的作用。

　　②阔韧带：

由子宫两侧至骨盆壁的一对翼形的腹膜皱襞，将骨盆分为前、后两部分，维持子宫在盆腔的正中位置。

子宫动脉、静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。

　　③主韧带：

又称子宫颈横韧带，横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，是固定子宫颈正常位置的重要组织。

　　④宫骶韧带：

从子宫颈后上侧方，向两侧绕过直肠达第2、3骶椎前面的筋膜，韧带含平滑肌和结缔组织，将宫颈向后上牵引，间接保持子宫前倾的位置。

　　（三）输卵管：

为一对细长而弯曲的管，内侧与子宫角相连，外端游离，与卵巢靠近，全长8～14cm，是精子和卵子相遇的场所。

　　根据输卵管的形态由内向外可分为4部分:

①间质部，长约1cm；②峡部，管腔最狭窄的部分，长约2～3cm；③壶腹部，管腔较宽大，为正常情况下受精部位，长约5～8cm；④伞端，形似漏斗，是输卵管的末端，长约1～1.5cm，开口于腹腔，有“拾卵”作用。

　　①间质部：

　　②峡部：

　　③壶腹部：

最宽阔

　　受精常发生于此

　　异位妊娠好发部位

　　④伞部：

拾卵

　　（四）卵巢：

成年女性卵巢约4cm×3cm×1cm大小，重约5～6克。

卵巢表面无腹膜，卵巢组织分为皮质与髓质两部分，皮质在外，含有原始卵泡及致密的结缔组织；髓质在卵巢的中心，含有疏松的结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管及少量的平滑肌纤维。

　　【例题】关于子宫的描述，正确的是

　　A.子宫峡部下端为解剖学内口

　　B.宫体与宫颈之间最狭窄的部分为子宫峡部

　　C.幼年时宫体和宫颈的比例是2:

1

　　D.子宫峡部上端是组织学内口

　　E.成年女子的子宫长7～8cm，宽4～5cm，厚4～5cm

『正确答案』B

『答案解析』子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分称子宫峡部，在非孕期约长1cm。

　　【例题】关于卵巢形态学特征，说法正确的是

　　A.卵巢约8×5×3cm大小

　　B.成年妇女卵巢重约15g

　　C.卵巢表面无腹膜

　　D.髓质内含许多始基卵泡

　　E.皮质内含血管、神经、淋巴管

『正确答案』C

『答案解析』卵巢：

为一对扁椭圆形腺体，是妇女性腺器官，产生卵子和激素。

卵巢表面无腹膜。

　　内生殖器的临近器官

　　1.尿道：

位于阴道前、耻骨联合后，从膀胱三角尖端开始，经过泌尿生殖膈，止于阴道前庭的尿道外口。

长4～5cm，直径约0.6cm，短而直，邻近阴道，故易发生泌尿系统感染。

　　2.膀胱：

为一空腔器官，位于子宫与耻骨联合之间。

故妇科检查及手术前必须排空膀胱。

　　3.输尿管：

位于子宫颈旁约2cm处，在子宫动脉后方，与之交叉，向前方进入膀胱。

在实施妇科手术时，应避免损伤输尿管。

　　4.直肠：

全长约15～20cm。

前为子宫及阴道，后为骶骨。

　　5.阑尾：

长7～9cm，位于右髂窝内。

妊娠时阑尾的位置可随妊娠月份的增加而逐渐向上外方移位，因此，妇女阑尾炎时可能累及子宫附件。

　　骨盆的组成、分界

　　骨盆由左右两块髋骨和一块骶骨及一块尾骨组成。

每块髋骨又由髂骨、坐骨和耻骨融合而成；骶骨由5～6块骶椎合成；尾骨由4～5块尾椎组成。

　　分界以耻骨联合上缘、髂耻缘、骶岬上缘的连线（即髂耻线）为界，分界线以上部分为假骨盆；分界线以下为真骨盆。

测量假骨盆的某些径线，可作为了解真骨盆大小的参考。

真骨盆的标记有：

①骶骨岬；②坐骨棘；③耻骨弓。

　　骨盆测量：

三个平面五条径线

　　1.入口平面：

前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻线，后面为骶岬。

是真假骨盆的交界面，呈横椭圆形。

（1）入口前后径：

也称真结合径，是耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，平均值约为11cm，是胎先露部进入骨盆入口的重要径线。

（2）入口横径：

两侧髂耻线间的最大距离，平均值约为13cm。

此径线为入口平面最长的径线。

　　（3）入口斜径：

左右各一，左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径，反之为右斜径。

平均值约为12.75cm。

　　2.中骨盆平面：

是骨盆最小平面，呈前后径长的纵椭圆形。

前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。

此平面具有产科临床重要性。

（1）中骨盆前后径：

耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为11.5cm。

（2）中骨盆横径：

也称坐骨棘间径，为两坐骨棘间的距离，平均值约为10cm，其长短与分娩关系密切。

　　3.骨盆出口平面：

由两个不在一个水平面上的两个三角区组成。

坐骨结节间径为两个三角共同的底，前三角平面的顶为耻骨联合下缘，两侧为耻骨弓；后三角平面的顶为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。

（1）出口前后径：

耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为11.5cm。

（2）出口横径：

也称坐骨结节间径，为两坐骨结节内侧缘间的距离，平均值约为9cm。

是出口的重要径线。

　　（3）出口前矢状径：

耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm。

　　（4）出口后矢状径：

骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离。

平均值约为9cm。

若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径线之和＞15cm时，一般大小的胎头可利用后三角经阴道娩出。

　　骨盆底组织：

骨盆底是由多层肌肉和筋膜构成，封闭骨盆出口，但有尿道、阴道及直肠贯穿。

其主要作用是支持盆腔脏器并使之保持正常位置。

骨盆底由外向内分为3层。

　　1.外层由会阴浅筋膜、球海绵体肌、坐骨海绵体肌及会阴浅横肌和肛门外括约肌构成；

　　2.中层即泌尿生殖膈，由上、下两层坚韧的筋膜和会阴深横肌、尿道括约肌形成；

　　3.内层即盆膈，为骨盆底的最内层，由肛提肌及其筋膜组成，肛提肌的主要作用是加强盆底的托力。

　　会阴的特点：

会阴指阴道口与肛门之间的软组织，包括皮肤、肌肉及筋膜，也是骨盆底的一部分。

会阴体厚约3～4cm，由外向内逐渐变窄，呈楔状，表面为皮肤及皮下脂肪，内层为会阴中心腱。

妊娠期会阴组织变软有利于分娩。

分娩时要保护此区，以免造成会阴裂伤。

　　【例题】

　　不属于骨盆底外层范畴的肌肉是

　　A.球海绵体肌

　　B.会阴深横肌

　　C.肛门外括约肌

　　D.会阴浅横肌

　　E.坐骨海绵体肌

『正确答案』B

『答案解析』骨盆底外层由会阴浅筋膜、球海绵体肌、坐骨海绵体肌及会阴浅横肌和肛门外括约肌构成。

　　女性生殖系统生理

　　妇女一生各阶段的生理特点

　　女性从出生到衰老是一个渐进的过程，可按年龄划分几个时期，各个时期都有其不同的特点。

（一）新生儿期出生后4周内称新生儿期。

（二）幼年期从出生4周到12岁左右称幼年期。

8岁以前，儿童身体持续发育，但生殖器官仍为幼稚型。

约从8岁起，卵巢渐变为扁椭圆形，开始有少量卵泡发育，但未成熟。

　　（三）青春期从月经初潮开始至生殖器官发育成熟的时期称青春期，大约在10～19岁。

女性特征开始出现，乳房开始发育。

　　（四）性成熟期卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期称为性成熟期。

一般自18岁左右开始，持续约30年。

　　（五）围绝经期卵巢功能逐渐衰退，生殖器官开始萎缩向衰退过渡的时期，称围绝经期，包括绝经前期、绝经期和绝经后期。

　　1.绝经前期卵巢内卵泡数目明显减少，卵泡发育不全，常表现为无排卵性月经。

　　2.绝经期卵巢内卵泡几乎耗竭，剩余的少数卵泡对上级中枢的激素无反应。

自然绝经是指女性生命中的最后一次月经。

我国妇女绝经的平均年龄为49.5岁。

　　3.绝经后期卵巢进一步萎缩，内分泌功能消退，生殖器官萎缩。

　　（六）老年期卵巢功能进一步衰退、老化，生殖器官萎缩。

由于衰老，性激素减少，易致代谢紊乱，引起骨质疏松，易发生骨折。

　　卵泡的发育与成熟

　　新生儿——200万个

　　一生排卵——400～500个

　　每一个月经周期一般只有一个卵泡达到成熟程度，称成熟卵泡。

　　卵巢的周期性变化

　　卵泡的发育和成熟--分泌雌激素

　　　　↓

　　排卵--下次月经来潮前14日左右

　　　　↓

　　黄体形成--分泌雌、孕激素

　　　　↓

　　黄体退化→白体

　　排卵随着卵泡的发育成熟，其逐渐向卵巢表面移行并向外突出，当接近卵巢表面时，该处表面细胞变薄，最后破裂，出现排卵。

排卵多发生在两次月经中间，一般在下次月经来潮之前14日左右，两侧卵巢轮流排卵，也可由一侧卵巢连续排卵。

　　黄体形成排卵后，卵泡壁塌陷，卵泡膜血管壁破裂，血液流入腔内形成血体，继而卵泡的破口由纤维蛋白封闭，残留的颗粒细胞变大，细胞质内含黄色颗粒状的类脂质，此时血体变为黄体。

　　黄体退化黄体功能衰退后，若卵子未受精，在排卵后9～10日黄体开始萎缩，血管减少，细胞呈脂肪变性，黄色消退，最后细胞被吸收，组织纤维化，外观色白，称为白体。

正常排卵周期黄体寿命为12～16日，平均14日。

黄体衰退后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期。

　　卵巢的功能

　　卵巢的功能：

产生卵子并排卵及分泌女性激素；即生殖功能和内分泌功能。

　　卵巢激素的生理功能

雌激素（准备）

孕激素（保护）

子宫内膜

增生期

分泌期

乳房

乳腺管增生

乳腺泡增生

子宫收缩力

增强

降低

阴道上皮

增生、角化

脱落加快

输卵管蠕动

增强

抑制

水钠代谢

水钠潴留

水钠排泄

电解质

促进骨中钙质沉着

基础体温

上升0.3～0.5℃

雄激素：

①合成雌激素的前体。

②维持女性正常生殖功能的重要激素。

　　基础体温

　　子宫内膜的周期性变化与月经

　　子宫内膜的周期性变化

　　月经期：

月经周期的第1～4日，变性坏死的内膜与血液相混而排出。

　　增生期：

月经周期的第5～14日，雌激素的作用。

　　分泌期：

月经周期的第15～28日，雌、孕激素共同作用下。

占月经周期的后一半。

排卵后，黄体分泌雌激素与孕激素，使子宫内膜在增生期的基础上，出现分泌期的变化。

约于排卵后1～10日，子宫内膜继续增厚，腺体增大，腺体内的分泌上皮细胞分泌糖原，为受精卵着床做准备。

至月经的第24～28日，为分泌期晚期，子宫内膜厚达10mm，呈海绵状。

内膜腺体开口面向宫腔，有糖原等分泌物溢出，间质更疏松，水肿。

　　月经周期的调节

　　月经周期的调节主要通过下丘脑、垂体和卵巢的激素作用，称为下丘脑-垂体-卵巢轴。

此轴又受中枢神经系统控制。

与月经周期调节相关的主要激素如下：

　　1.下丘脑调节激素及其功能

（1）促性腺激素释放激素：

为下丘脑调节月经的主要激素。

功能：

使垂体合成和释放促黄体生成素；调节和促使垂体合成和释放促卵泡素。

（2）生乳素抑制激素：

下丘脑通过抑制作用调节垂体的生乳素分泌和释放。

　　2.垂体调节激素及其功能垂体接受促性腺激素释放激素的刺激，合成并释放下列激素：

（1）促卵泡素：

促进卵泡周围的间质分化成为泡膜细胞，又使卵泡的颗粒细胞增生及颗粒细胞内的芳香化酶系统活化。

促卵泡素有刺激卵巢卵泡发育的功能，但需与少量黄体生成素协同作用，才能使卵泡成熟，并分泌雌激素。

（2）促黄体生成素：

与促卵泡素协同作用，促使成熟卵泡排卵，从而促使黄体形成并分泌孕激素和雌激素。

　　3.卵巢分泌雌激素、孕激素及少量雄激素，维持女性生理功能。

　　4.下丘脑-垂体-卵巢轴的相互关系下丘脑的促性腺激素释放激素，通过下丘脑与垂体之间的门静脉系统进入腺垂体，垂体在其作用下释放促卵泡素与促黄体生成素，二者直接控制卵巢的周期性变化，产生孕激素和雌激素。

卵巢所分泌的性激素可以逆向影响下丘脑和垂体促性腺激素的分泌功能，这种作用称为反馈作用，产生进作用的称为正反馈；产生抑制作用的称为负反馈。

雌激素既能产生正反馈，也能产生负反馈；孕激素通过对下丘脑的负反馈作用，影响垂体促性腺激素的分泌。

雌、孕激素协同作用时，负反馈影响更显著。

垂体的促性腺激素能在促性腺激素释放激素的调节下分泌，又可通过血液循环对下丘脑的促性腺激素释放激素产生负反馈作用。

　　月经

　　是性功能成熟的一项标志。

在内分泌系统周期性调节下，子宫内膜发生了从增生到分泌的反应。

如不发生受精和受精卵着床，子宫内膜则萎缩脱落并伴有出血；周而复始发生的子宫内膜剥脱性出血，称为月经。

　　月经第一次来潮，称为初潮。

　　月经初潮：

13～14岁　　

　　月经周期：

21～35日，提前或延后3日左右仍属正常。

　　经期及经量：

多为2～8天，正常30～50ml。

　　月经血特征：

　　月经血呈暗红色，除血液外，尚含有子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞等。

其主要特点是不凝固，偶尔亦有些小凝块。

现认为月经血在刚离开血液循环后是凝固的，但开始剥落的子宫内膜中含有一定量的激活因子，能激活血中的纤溶酶原，以致月经血呈液体状态。

通常，月经期无特殊不适，有些妇女可出现腰骶部酸胀、膀胱刺激症状、轻度神经系统不稳定症状、胃肠功能紊乱以及鼻黏膜出血、皮肤痤疮等，但一般并不严重，不影响妇女的正常工作和学习。