创业投资企业备案申请书.docx

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创业投资企业备案申请书

创业投资企业备案申请书

单位名称（盖章）：

深圳市XXX创业投资有限公司

单位负责人（签名）：

XXX

联系电话：

XXX

项目负责人（签名）：

XXX

联系电话：

XXX

项目联系人：

XXX

联系电话：

XXX

单位地址：

深圳市福田区XXX路XXX号

单位网址：

www.XXX

传真：

XXX

申请日期：

2013年6月25日

深圳市人民政府金融发展服务办公室制

深圳XX企业关于备案为创业投资企业

申请书

市金融办：

根据《创业投资企业管理暂行办法》第八条、第九条、第十条规定，现报上申请备案为创业投资企业的有关文件，请予审查。

我企业对所报以下文件材料的真实性承担法律责任：

一、公司章程（公司型创投企业实行委托管理的，还应提供受托机构的公司章程及委托管理协议；以合伙型设立的，提供合伙协议）。

二、工商登记文件与营业执照复印件（公司型创投企业实行委托管理的，还应提供受托机构的工商登记文件与营业执照复印件；以合伙型设立的，还应提供管理合伙人的工商登记文件与营业执照复印件）。

其中，工商登记文件应为最近一期加盖工商档案信息查询章的登记文件。

三、投资者名单、承诺出资协议和已缴出资情况。

四、创业投资企业设立以来经营概况。

五、有关附表：

附表1、《创投企业基本情况表》

（委托管理的，还应填附表1.2、《创投管理企业基本情况表》）；

附表2、《创投企业高管人员情况表》

（委托管理的，还应填附表2.2、《创投管理企业高管人员情况表》）；

附表3、《创投企业资本来源情况表》；

附表4、《创投企业资产负债情况表》；

附表5、《创投企业从事创业投资情况表》；

附表6、《创投企业股本退出情况表》。

XX企业（公章）

年月日

1、创投企业基本情况表

创投企业名称：

深圳市XXX创业投资有限公司填表日期:

2013年6月26日

设立日期

　2007年1月1日

申请备案日期

　2013年6月26日

工商注册号

　440301XXXXXXXX

税务登记号

　国税：

44030079921XXXX

地税：

44030079921XXXX

通讯地址

　深圳市福田区XXXXXX

邮编

XXXXXX

联系人

XXX

联系电话

　XXXXXX

网址

电邮

　XXX@

企业性质

中资[√]合资[]外商独资[]（请在[]内划“√”）

企业形式

有限责任公司[√]股份公司[]有限合伙[]其他[]（注明具体形式）

管理类型

自聘管理团队[√]（对合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此类填写）

委托其他创投企业管理[]受托机构名称：

委托创投管理顾问企业管理[]受托机构名称：

所管理资产合计

自有资产

管理其他备案创投企业

管理未备案创投企业

管理其他资产

25000（万元）

25000（万元）

0（万元）

0（万元）

0（万元）

企业职员基本情况

职员总数：

10人；高管人员：

4人

学历构成

本科以下：

0人

本科：

1人

硕士：

5人

博士：

4人

从业背景结构

1.以创业投资为主要从业背景：

5人

2.以企业管理经验为主要从业背景：

3人

3.以投资咨询为主要从业背景：

1人

4.技术研究与产品开发为主要从业背景：

2人

5.以市场营销为主要从业背景：

1人

6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景：

1人

7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景：

2人

8.直接从学校毕业：

0人

注：

一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。

为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写。

二、从业背景特指来本机构前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。

1.2：

创投管理企业基本情况表

创投管理企业名称：

深圳市XXX创投管理有限公司填表日期:

2013年6月26日

设立日期

　2011年9月1日

申请备案日期

2013年6月26日

工商注册号

4403011066XXXXX　

税务登记号

　440300580XXXXXX

通讯地址

　深圳市福田区XXX

邮编

518000

联系人

张XX

联系电话

　XXXXXX

网址

电邮

　XXX@

企业性质

中资[√]合资[]外商独资[]（请在[]内划“√”）

企业形式

有限责任公司[√]股份公司[]有限合伙[]其他[]（注明具体形式）

所管理资产合计

自有资产

管理备案创投企业

管理未备案创投企业

管理其他资产

25100万元

100（万元）

25000（万元）

0（万元）

0（万元）

企业职员基本情况

职员总数：

5人；高管人员：

2人

学历构成

本科以下：

0人

本科：

1人

硕士：

3人

博士：

1人

从业背景结构

1.以创业投资为主要从业背景：

1人

2.以企业管理经验为主要从业背景：

1人

3.以投资咨询为主要从业背景：

2人

4.技术研究与产品开发为主要从业背景：

1人

5.以市场营销为主要从业背景：

1人

6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景：

1人

7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景：

1人

8.直接从学校毕业

注：

一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。

二、从业背景特指来本机构前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。

2：

创投企业高管人员情况表

创投企业名称：

深圳市XXX创业投资有限公司填表日:

2013年6月26日

姓名

　罗XX

性别

男

国籍

中国　

职务

总经理　

任职时间

2007—2009　

学历

　XXX

专业

XXX

出生年月日

XXX　

家庭住址

XXX　

办公电话

　XXX

手机

　XXX

E-mail

XXX　

通讯地址

XXX　

邮编

XXX　

教育经历

1986年-1999年XXXX大学XXX学位

2000年-2007年XXX大学XXX学位

工作简历

2000年-2005年XXXX公司财务主管

2005年-2007年XXXX公司副总经理

从业经验

创投及相关经验类别

供职机构与职务

年限

1.创业投资

　XXX公司XXX职务

5　

2.企业管理

　XXX公司XXX职务

2　

3.投资咨询

4.技术研究与产品开发

5.市场营销

6.企业上市辅导及行业分析

7.在政府机构从事经济管理

业绩

1、XXXXXXXXX

2、XXX

注：

为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员（包括在创投企业兼职者）情况不在此表填写。

2.2：

创投管理企业高管人员情况表

创投管理企业名称：

深圳市XX创投管理有限公司填表日:

2012年7月26日

姓名

　罗XX

性别

男

国籍

汉

职务

　基金管理公司总经理

任职时间

　2011年

学历

　硕士

专业

XXX

出生年月日

　1977.01.01

家庭住址

　深圳市福田区XXX

办公电话

XXXXXXXX

手机

　XXXXXXXX

E-mail

　XXXXXXXX

通讯地址

　深圳市福田区XXX

邮编

5180XX　

受教育经历

1986年-1999年XXXX大学XXX学位

2000年-2007年XXX大学XXX学位

工作简历

1986年-1999年XXXX大学XXX学位

2000年-2007年XXX大学XXX学位

从业经验

创投及相关经验类别

供职机构与职务

年限

1.创业投资

　深圳市XXX集团

6年

2.企业管理

　深圳市XXX公司

9年

3.投资咨询

4.技术研究与产品开发

5.市场营销

6.企业上市辅导及行业分析

7.在政府机构从事经济管理

业绩

曾任职XXX，具有XXXX相关从业经验。

从事投资经理职业6年，投资企业有5家实现上市，XXXXXX。

3：

创投企业资本来源情况表

创投企业名称：

深圳市XXX创业投资有限公司单位：

万元填表日期：

2013年6月23日

资本来源

设立时承诺出资

申请备案时实到资本

1.国有资本

0.00

0.00

a.政府财政出资

0.00

0.00

b.国有实业企业

0.00

0.00

c.国有保险公司

0.00

0.00

d.国有银行

0.00

0.00

e.国有证券公司

0.00

0.00

f.其他国有金融机构

0.00

0.00

g.其他国有资本

0.00

0.00

2.非国有资本

0.00

5000.00

a.非国有实业企业

0.00

0.00

b.非国有保险公司

0.00

0.00

c.非国有股银行

0.00

0.00

d.非国有证券公司

0.00

0.00

e.其他非国有金融机构

0.00

0.00

f.个人

0.00

5000.00

g.外资

0.00

0.00

h.其他非国有资本

0.00

0.00

合计

0.00

5000.00

注：

一、“国有”包括国有独资、国有控股（含国有相对控股）两大类，其他计入“非国有”。

二、“实业企业”包括生产型、服务贸易型等各类非金融企业。

三、“外资”包括来自境外机构、境外个人和境内外资机构等。

4：

创投企业资产负债情况表

创投企业名称：

深圳市XXX创业投资有限公司单位：

万元填表日期：

2013年6月23日

资产结构

1.创业投资

50000.0000

2.投资其他创投企业

0

3.固定收益类投资

0

4.货币资金（含银行存款）

0

5.自用固定资产

0

6.其他资产

0

资产总计

5000.0000

所有者权益与负债

1.所有者权益

a.实收资本

2500.0000

b.资本公积

0

c.盈余公积

0

d.未分配利润

0

2.负债

a.银行贷款

2500.0000

b.债券融资

0

c.其他

0

所有者权益与负债总计

5000.0000

注：

所有数据，均按申请备案时该创投企业的最近资产负债表相关数据填写。

5：

创投企业从事创业投资情况表（填设立以来投资情况）

创投企业名称：

深圳市XXX创业投资有限公司填表日期：

2013年6月23日

被投企业名称

注册

省（副省市）

实施

投资

日期

投资

金额

（万元）

系对同一企业的第几轮投资

投资方式

（普通股、

优先股

及其他）

持股

比例

是否

中小

企业

是否高新技术企业

行业性质编码

创业阶段编码

深圳市XXX公司

深圳

2007-4-1

3000.00

1

普通股

12.00%

是

否

18

3

深圳市XX科技公司

深圳

2011-10-1

1200.00

　1

普通股　

8.70%

是

是

3　

3

　……

……

　……

……　

……　

……　

……　

……　

……　

……　

……

合计

申请备案时累计投资

申请备案前实现股本退出

申请备案时在投余额

案例数量（个）

18

8

11

股本金额（万元）

300000.0000

20000.0000

150000.0000

注：

一、为便于副省级城市也能计算“吸引创业投资额与GDP占比”，被投企业注册地，请填至副省级。

二、由于所得税抵扣按单笔投资分别核算，故对同一企业多次投资的，应分别按多个案例填写。

三、申请备案时累计投资=申请备案前实现股本退出+申请备案时在投余额。

四、有N个案例退出部分股本的，加注“其中，N个案例部分退出”。

五、实现股本退出的金额，均按当时所持股本计，而非退出后实现的金额计。

六、中小企业标准：

投资时职工数不超过500人，年销售额不超过2亿元，资产总额不超过2亿元。

七、被投企业所属行业类别：

1）软件产业；2）计算机硬件产业；3）网络产业；4）通讯；5）IT服务业；6）半导体；7）其他IT行业；8）环保工程；9）生物科技；10）新材料工业；11）资源开发工业；12）光电子与光机电一体化；13）科技服务；14）新能源、高效节能技术；15）核应用技术；16）医药保健；17）消费产品和服务；18）媒体和娱乐业；19）传统制造业；20）农业；21）金融服务；22）零售和批发；23）其他。

八、创业阶段系指投资时企业所处阶段，包括：

1）种子期：

企业尚处构想中；2）起步期：

已注册，业务开始起步；3）扩张期：

已有销售收入，资产不断增长；4）成熟前的过渡期：

已相对成熟但尚未完全成熟，此时经营风险已经较低，但因缺乏抵押担保资产，寻求银行借贷仍较困难；5）重建期：

指需要通过并购重组和组织制度创新等实现重建的时期。

6：

创投企业股本退出情况表（填设立以来实现退出情况）

创投企业名称：

深圳市XXX创业投资有限公司填表日期：

2013年6月23日

被投企业名称

实施

投资

日期

投资

金额

（万元）

系对同一企业的第几轮投资

退出日期

退出

股本

金额

（万元）

退出方式

上市

转让

协议转让

被

整体

收购

企业回购

清算

　XXX有限公司

2007-4-1

3000.00　

1

2011-6-1

3000.00

上市　

　XXX有限公司

2007-4-1

5000.00　

1

2011-6-1

5000.00

回购　

合计

设立以来累计实现退出

退出案例数量（个）

2

退出股本金额（万元）

8000.00

注：

一、分次退出的，每退出一次填写一栏。

二、实现股本退出的金额，均按当时所持股本计，而非退出后实现的金额计

三、协议转让，包括在非公开股票交易所进行的各种协议转让以及通过产权交易所等场所进行的竞价转让。

四、创业企业回购，包括通过创业企业减少资本、股东或管理层受让股权等方式，来实现对创业投资企业所持股权的回购。

7、本申请所附材料清单

序号

附件名称

1

公司章程等规范创业投资企业组织程序和行为的法律文件

2

工商登记文件与营业执照的复印件

3

投资者名单、承诺出资额和已缴出资额的证明

4

高级管理人员名单、简历

5

所投资企业投资合同的复印件及实投资金验资证明等相关材料

由管理顾问机构受托其投资管理业务的，还应提交下列文件

6

管理顾问机构的公司章程等规范其组织程序和行为的法律文件

7

管理顾问机构的工商登记文件与营业执照的复印件

8

管理顾问机构的高级管理人员名单、简历

9

委托管理协议

其他附件