人群贫血判定标准.docx

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人群贫血判定标准

中华人民共和国卫生和计划生育委员会发布

××××-××-××实施

××××-××-××发布

人群叶酸缺乏筛查方法

Methodforfolatedeficiencyscreening

（报批稿）

WS/TXXXX—XXXX

中华人民共和国卫生行业标准

ICSXX.XXX.XX

分类号XXX

1前言

本标准依据GB/T1.1-2009起草。

本标准由国家卫生标准委员会营养标准专业委员会提出。

本标准起草单位：

中国疾病预防控制中心营养与健康所、首都儿科研究所、浙江省疾病预防控制中心。

本标准主要起草人：

黄建、霍军生、孙静、王丽娟、丁钢强、杨晓光、张兵、朴玮、李瑾、陈頔、高洁、唐艳斌、张霆、章荣华。

人群叶酸缺乏筛查方法

1范围

本标准规定了人群叶酸缺乏和不足筛查的判定指标和测定方法。

本标准适用于人群叶酸营养状况的判定。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。

凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

WS/T225临床化学检验血液标本的收集与处理

3术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

3.1叶酸缺乏Folatedeficiency

当人体血清（或血浆）叶酸含量或红细胞叶酸含量低于正常人群的参考值时，可判定为叶酸缺乏。

3.2准备怀孕妇女叶酸不足Folateinsufficiencyforwomenofreproductiveage

准备怀孕妇女人群红细胞叶酸含量均值低于预防神经管畸形出生缺陷设定的参考值时，可判定为叶酸不足。

4人群叶酸缺乏和不足筛查的判定指标及判定值

4.1准备怀孕妇女叶酸不足的判定

见表1。

表1准备怀孕妇女叶酸不足的判定

指标

叶酸不足判定值

ng/mL

nmol/L

红细胞叶酸含量

＜400

＜906

注：

本指标不适用于个体神经管畸形出生缺陷风险的判定。

4.2其他人群叶酸缺乏的判定

见表2。

表2其他人群叶酸缺乏的判定

指标

叶酸缺乏判定值

ng/mL

nmol/L

血清（或血浆）叶酸含量

＜4

＜10

红细胞叶酸含量

＜151

＜340

5测定方法

5.1血清（或血浆）叶酸含量

按附录A规定的方法进行。

5.2红细胞叶酸含量

按附录B规定的方法进行。

附录A

（资料性附录）

血清（血浆）叶酸的测定方法

A.1取血

A.1.1血液标本的采集：

空腹静脉血，取血方法依据WS/T225以及检测方法要求的采集方法。

A.1.2本法使用血清（血浆），血清（血浆）和全血可分装。

A.1.3每管血清（血浆）量≥150μL。

A.2血清、血浆保存

A.2.1血清标本：

在15~25℃可稳定2h，2~8℃可稳定48h，-15~-25℃可稳定28天，只可冻融1次。

避光保存。

若标本不能及时检测，建议于-70℃条件下存放标本，限一次冻融。

A.2.2血浆样本：

在15~25℃可稳定2h，在2~8℃稳定48h。

避光保存。

如果不能立即测量，将样品于2~8℃储存。

注：

溶血样本中因红细胞中叶酸溶出致血清叶酸显著升高，因此溶血样本不能用于血清（血浆）叶酸的测定。

A.3操作

A.3.1按电化学发光法、化学发光法、放射免疫法、微生物法等血清（血浆）叶酸检测方法，以及测试仪器操作说明和/或试剂盒使用说明，准备仪器、标准品、质控品、试剂等。

A.3.2血清（血浆）标本应达到室温，混合均匀后进行测定，确保样品杯中无气泡。

A.3.3严格按仪器和/或试剂盒操作说明要求进行标准品、质控品及样品的测定，并读取、保存或打印检验结果。

附录B

（资料性附录）

红细胞叶酸的测定方法

B.1取血及前处理

B.1.1血液标本的采集：

空腹静脉血，取血方法依据WS/T225以及检测方法要求的采集方法。

B.1.2溶血样本的配制：

根据红细胞叶酸试剂盒说明书的方法制备红细胞用的溶血样本。

B.2全血、溶血样本保存

B.2.1全血：

20~25℃下2h，2~8℃下24h，-20℃下可稳定1个月（仅适用于含K3EDTA抗凝剂的血样）。

全血需经溶血后制成溶血样本，用于红细胞叶酸的测定。

B.2.2测定红细胞用的溶血样本：

-20℃稳定1个月，限一次冻融。

B.3红细胞叶酸含量的测定

B.3.1在测定红细胞叶酸含量前，还须测定红细胞压积。

B.3.2使用溶血样本（B.1.2）测定红细胞叶酸含量。

B.3.3按电化学发光法、化学发光法、放射免疫法、微生物法等红细胞叶酸检测方法，以及测试仪器操作说明和/或试剂盒使用说明，准备仪器、标准品、质控品、试剂等。

B.3.4待测溶血样本应达到室温，混合均匀后进行测定，确保样品杯中无气泡。

B.3.5严格按仪器和/或试剂盒操作说明要求进行标准品、质控品及样品的测定，并读取、保存或打印检验结果。

《人群叶酸缺乏筛查方法》

编制说明

一、工作简况，包括任务来源与项目编号、标准主要起草单位、协作单位、主要起草人、简要起草过程

1、任务来源

任务来源于卫生计生委政策法制司的2016年卫生标准制定中的《人群叶酸缺乏筛查方法》。

2、项目负责单位及主要制定过程

中国疾病预防控制中心营养与健康所承担《人群叶酸缺乏筛查方法》的制定工作。

协作单位为首都儿科研究所、浙江省疾病预防控制中心。

通过资料收集及专家研讨的形式对标准进行了制定。

参加该标准制订的人员有：

黄建、霍军生、孙静、王丽娟、丁钢强、杨晓光、张兵、朴玮、李瑾、陈頔、高洁、唐艳斌、张霆、章荣华。

项目组织多次小组讨论，并进行两次全体工作会议。

项目组将邀请国内相关专家对标准的说明和草稿进行评估审核，并对审核意见纳入草稿修订。

二、关于制定标准相关背景

叶酸作为一碳单位转移酶的辅酶，在体内参与氨基酸和核苷酸的代谢，并参与体内多种物质，包括DNA、蛋白质、激素等重要物质甲基化的过程，是细胞增殖、组织生长和机体发育不可缺少的营养素。

妊娠的头4周是胎儿神经管分化和形成的重要时期，此期叶酸缺乏可增加胎儿发生神经管畸形（NTDs）及早产的危险，还可导致眼、口唇、腭、胃肠道、心血管、肾、骨骼等器官的畸形发生。

此外，叶酸摄入不足对妊娠结局还有多种负面影响，包括，出生低体重和胎盘早剥，孕妇巨细胞性贫血等。

低叶酸摄入量也与高风险的出生婴儿NTDs或其他出生缺陷病相关，也增加了成年人的患心血管疾病、癌症和成年人痴呆的风险。

郑晓瑛等2007年的报道，全国出生缺陷率（BD）发生率512/万,北方地区NTDs为4.8/千，是全球NTDs平均发生水平10/万的5倍。

由于缺乏数据，我国叶酸缺乏的发病情况不确定，因此，建立人群叶酸缺乏的筛查方法，利于规范人群叶酸营养状况评价，对于人群的营养改善以及国家政策的制定具有很好的指导作用。

（一）国际标准制定情况

1、世界卫生组织（WHO）

1968年，WHO第一次利用血清叶酸和红细胞叶酸浓度作为叶酸储量的评判标准，将其血清叶酸<3ng/mL（6.8nmol/L）和红细胞叶酸<100ng/mL（226.5nmol/L）作为叶酸缺乏的判定值。

其依据是基于易发巨幼红细胞贫血症为血液观察指标，以确定叶酸缺乏的判定界值。

2005年，WHO将血清叶酸<4ng/mL（10nmol/L）和红细胞叶酸<151ng/mL（340nmol/L）作为叶酸缺乏的判定值。

本次修订基于美国NHANESIII的30岁以上人群调查结果，评估同型半胱氨酸水平与血浆叶酸或红细胞叶酸水平的相关性，将同型半胱氨酸水平开始上升时的叶酸水平作为缺乏判定界值。

本判定方法是适用于全人群。

2015年，WHO对2005年的叶酸缺乏判定方法重新评估，保持2005年判定方法基础上，基于人群预防神经管畸形的应用，增加用于育龄期妇女人群叶酸是否充足的判定指标，即育龄期妇女人群红细胞叶酸低于400ng/mL（即906nmol/L）时，判定为叶酸不足。

另外，WHO评估了血清（血浆）叶酸和红细胞叶酸的检测方法，认为采用放射免疫等蛋白结合原理的检测方法，其血清叶酸和红细胞叶酸的检测结果，都低于微生物法，约30%；而液质联用（LC-MS/MS）方法，适用于血清（血浆）叶酸的测定，但用于红细胞叶酸测定，方法尚不成熟。

2、美国

美国全国健康和营养调查（NHANES）的数据显示了1988-2004年血清叶酸和红细胞叶酸的变化情况。

以血清叶酸<3ng/mL（6.8nmol/L）或红细胞叶酸<140ng/mL（318nmol/L）为缺乏判断标准。

1998年，美国医学研究所（IOM）综合文献数据分别将以血清叶酸<3ng/mL（6.8nmol/L）或红细胞叶酸<140ng/mL（318nmol/L）为缺乏判断标准。

NHANES主要采用微生物法、放免法和LC-MS/MS。

3、加拿大

加拿大汉密尔顿区医学检验中心将红细胞叶酸<229ng/mL（520nmol/L作为叶酸缺乏）。

（二）国内

我国在全国居民营养与健康监测中，2002年采用放免法，2013-2016年，采用竞争法原理，以电化学发光法测定。

但未制定人群叶酸缺乏判定界值。

三、标准的制（修）订与起草原则

1、参考国际相关标准，结合国内情况，确定人权叶酸缺乏判定指标和判定标准；

2、根据我国人群营养特点，制定人群叶酸缺乏的合理判断标准；

3、提高标准适用性。

四、确定各项技术内容（如技术指标、参数、公式、试验方法、检验规则等）的依据

本标准主要依据世界卫生组织2015年制定的“Serumandredbloodcellfolateconcentrationforassessingfolatestatusinpopulations”。

本标准内容包括：

范围、规范性引用文件、术语和定义、人群叶酸缺乏筛查的判定指标及判定值、测定方法、附录。

主要技术内容及依据：

1、关于本标准适用人群的范围：

全人群。

2、定义：

参考人群铁缺乏筛查方法标准中铁缺乏格式，以及世界卫生组织（2015年）给出的叶酸不足定义，制定叶酸缺乏和育龄期妇女叶酸不足的定义。

3、判定：

人群叶酸缺乏判定的指标为，血清叶酸<4ng/mL（＜10nmol/L）和红细胞叶酸<151ng/mL（＜340nmol/L）；育龄期妇女叶酸不足为红细胞叶酸低于400ng/mL（<906nmol/L）。

依据WHO2015年文件制定。

血清叶酸和红细胞叶酸作为叶酸营养状况的判定指标时，特性比较见表1。

本次制定中，未将叶酸代谢的敏感指标血清（或血浆）同型半胱氨酸（tHcy）列为判定指标，主要因为血清tHcy水平受维生素B12、维生素B6等因素的影响。

表1血清叶酸和红细胞叶酸指标特性比较

项目

血清叶酸

红细胞叶酸

个体叶酸储量

短期水平

长期水平

样本类型

血清或血浆

全血

饮食影响

受近期摄入影响

不受影响

临床吻合度

好

非常好（有5%的巨幼细胞性贫血患者血清叶酸正常）

4、关于检测方法

1）叶酸检测方法：

叶酸检测有很多方法，包括比色法、薄层层析法、微生物法、同位素放射免疫法、色谱法、离子捕获法、生物传感器法等。

用于血清叶酸测定通常有微生物法、蛋白结合法、LC-MS/MS。

微生物法方法传统、准确，但测定周期长，美国NHANES则采用改良微生物法，可同时多样本检测；蛋白结合法，采用试剂盒，其原理又分竞争法、夹心法等，其检测仪器原理有放射免疫法、化学发光法、电化学发光法，以及手工ELISA法，目前临床应用较多的为化学发光法和电化学发光法，该类方法检测快捷，且可以多指标同时测定；LC-MS/MS在血清叶酸测试应用的技术已经成熟，而红细胞叶酸测定尚需进一步研究，LC-MS/MS方法对仪器和标准品要求高，有待进一步普及。

基于临床血清叶酸和红细胞叶酸检测现状，以及本标准筛查应用的目的，经改良后传统经典的微生物法，快捷、多指标可同时检测的蛋白结合原理的试剂盒法，均可用于叶酸标志物的测定。

另外，试剂盒在临床应用时，需要获得医疗器械的注册，其原理、标准、质控品、稳定性等方面均已通过论证，因此，本标准不再规定试剂盒的检测原理，具体的检测方法应参照试剂盒说明书进行。

2）采血方法：

依据部颁标准WS/T225-2002《临床化学检验血液标本的收集与处理》、美国NHANES叶酸测定方法规定的样本采集要求，以及检测试剂盒的要求。

不同抗凝剂的采集管对血浆叶酸和红细胞叶酸的测定有影响。

美国NHANES检测血浆叶酸和红细胞叶酸用的静脉血采集管中的抗凝剂为K3EDTA；电化学发光法试剂盒要求的血浆叶酸需要采用肝素锂或EDTA盐为抗凝剂，红细胞叶酸样本采集用的抗凝剂要求为肝素钠或K3EDTA。

因此，本标准规定检测血浆叶酸和红细胞叶酸用的静脉血样本采集，应根据部颁标准以及检测方法要求进行。

3）储存：

依据美国NHANES叶酸测定方法和试剂盒要求制定。

4）测定：

根据微生物法和/或试剂盒要求进行。

对于红细胞叶酸的测定，需要将全血制成溶血样本，其参考方法如“将3.0mL叶酸RBC溶血试剂（抗坏血酸溶液，0.2%）和100μL充分混合的全血混合在一起，并在20-25℃孵育90±15分钟”。

另外，因红细胞叶酸含量计算时，应用的公式为：

红细胞叶酸含量=分析仪检测结果/红细胞压积（%）

因此，在检测和计算红细胞叶酸含量前，需要测定此样本的红细胞压积。

五、征求意见的采纳情况（附《征求意见汇总处理表》、重大意见分歧的处理结果和依据）

2016年11月，在卫生标准网上向社会征求意见。

目前尚未收到反馈意见和建议。

同时，也向专家征求意见。

主要重大意见和依据如下：

1、育龄期妇女人群红细胞叶酸低于400ng/mL（即906nmol/L）时的判定，是“叶酸不足”，建议改为“叶酸缺乏”。

意见未采纳。

“不足”是基于预防NTDs目的，与“缺乏”有区别。

该人群叶酸缺乏的判定还是按照血清叶酸<4ng/mL（＜10nmol/L）和红细胞叶酸<151ng/mL（＜340nmol/L）进行；红细胞叶酸低于400ng/mL，表明该人群叶酸营养状况在预防神经管畸形出生缺陷方面存在风险。

2、建议液质联用（LC-MS/MS）方法用于血清叶酸和红细胞叶酸的检测。

意见未采纳。

我国以LC-MS/MS方法检测血清叶酸和红细胞叶酸，尚处于研究起步阶段，未普及。

待方法和应用成熟后，今后修标时可以采用。

3、建议列出样本叶酸检测方法的原理。

意见部分采纳。

本标准采用试剂盒方法，主要基于检测速度快，能处理大量样本，相对于检测时间周期较长的微生物法，更能符合人群叶酸缺乏筛查的需要。

目前临床应用的仪器原理主要为化学发光法和电化学发光法，放射免疫法应用已趋于减少。

删除征求意见稿中列出的“竞争法”，不再列出方法原理。

主要是由于临床应用的试剂盒原理多种，都为蛋白结合法，又分为夹心法、放免法、竞争法等，临床检测应用的试剂盒都须经过国家注册审批，因种类较多，本标准不再规定具体某种原理试剂盒或及其特定原理的检测设备。

2016年12月1-2日的第七届国家卫生标准委员会营养标准专业委员会第四次标准会审会议，建议将叶酸测定经典的“微生物法”列入本标准，作为血清叶酸和红细胞叶酸的检测方法。

本建议被采纳，并已在本标准文本中体现。

六、标准实施日期和实施建议

七、其他需要说明的事项

八、分委员会及主任会议审查意见及处理情况

2016年12月1-2日，营养标准专业委员会秘书处组织“第七届国家卫生标准委员会营养标准专业委员会第四次标准会审会议”，对送审的本标准进行审查，审查结论为“通过（修改后报批）”；同时，会议提出标准修改内容意见。

分委会的提出标准审查意见及其处理情况见表2。

表2分委员会审查意见及其处理情况

序号

章节

提出修改内容

处理情况

1

1范围

第1句改为“本标准规定了人群叶酸缺乏和不足筛查的判定指标和测定方法”

已修改

2

2规范性引用文件

“WS/T225-2002”改为“WS/T225”

已修改

3

4.1和4.2

4.1和4.2调换顺序，“人群叶酸缺乏的判定”改为“其他人群叶酸缺乏的判定”；“育龄期妇女叶酸不足的判定”改为“准备怀孕妇女叶酸不足的判定”

已修改，并已将标准全文中的“育龄期妇女”改为“准备怀孕妇女”

4

附录

在附录里增加微生物法、电化学法、放免法

已修改。

修改了“A.3.1”和“B.3.3”条款。

由“A.3.1按血清（血浆）叶酸检测方法、测试仪器操作说明和试剂盒使用说明”修改为“按电化学发光法、化学发光法、放射免疫法、微生物法等血清（血浆）叶酸检测方法，以及测试仪器操作说明和/或试剂盒使用说明”；“B.3.3”也同样修改。