护士执业注册申请审核表.docx
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护士执业注册申请审核表
四川省护士执业注册申请审核表
填报日期：
年月日
1、现聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
行政区划
四川省市（州）县（市、区）
邮政编码
单位电话
2、申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月
身份证号
护士执业证书
发证机关
编号
专业技术资格证书
发证机关
编号
主要工作经历：
3、申请人签名
4、审核意见
工作单位审核意见：
合格□不合格□
单位法人签字（盖章）
县（市、区）卫生局意见：
合格□不合格□
签字（盖章）
市、州卫生局意见：
合格□不合格□
签字（盖章）
省卫生厅意见：
合格□不合格□
签字（盖章）
护士执业注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期：
年月日
1．申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间
年
考试成绩
毕业学校
所学专业
学位
学历
毕业时间
年月日
学制
健康状况
专业学习经历
2．拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）
邮政编码
单位电话
3．是否首次注册
是□否□
4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
现技术职称
现工作科室
职务
工作类别
参加工作时间
年月日
工作经历
5．申请人签名
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□不同意□
单位法定代表（授权者）签字
单位盖章
填写日期年月日
7．注册机关意见（由注册机关填写）
准予注册□护士执业证书编号：
不准予注册□不准予注册理由：
注册机关盖章
填写日期年月日
护士执业注册临床实习证明
今有_____________________学校护理专业_________年级___________班学生__________在医院完成______月临床实习。
实习临床专科如下：
特此证明。
临床实习专科
实习时间
证明人
内科
外科
妇科
儿科
其他：
实习单位考核意见：
医院（签名盖章）
二O年月日
备注;须在教学综合医院完成8个月以上护理临床实习
护士注册健康检查表
指定体检医院名称：
体检日期：
年月日
姓名
性别
出生日期
近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家庭史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视
力
右
矫正
视力
右
其它
眼疾
医师签字：
左
左
耳
听
力
右
耳
疾
左
鼻及鼻窦
疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：
）
结果：
1、健康或良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
）
1、心血管病6、结核病
2、脑血管病7、糖尿病
3、慢性呼吸系统病8、神经或精神疾病
4、慢性消化系统病9、其它慢性病（具体）：
5、慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：
填写日期：
年月日
注册机关意见
注册机关盖章
填报日期：
年月日
医疗、预防、保健机构护士聘用证明
姓名：
性别：
年龄：
护士级别（护士、护师）：
护士专业技术资格证书编号：
护士执业证书编号：
身份证号码：
受聘时间：
拟聘期限：
聘用单位意见：
法定代表人（负责人）签字：
单位公章：
年月日
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