护士执业注册申请审核表.docx
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护士执业注册申请审核表
1、护士执业注册申请审核表；
2、护士变更注册申请审核表；
3、护士延续注册申请审核表；
4、护士注册健康检查表；
5、福建省《护士执业证书》遗失补办申请表；
6、台湾护士在大陆短期行医执业注册申请表。
7、授权委托书；
8、保证书。
附件1
护士执业注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期：
年月日
1．申请人情况
姓名
XXX
性别
X
民族
X
出生日期
X年X月X日
国籍
X
身份证号
XXXXXXXX
通过护士执业资格考试时间
3年
考试成绩
85
毕业学校
福建医科大学
所学专业
护理专业
学位
学士
学历
本科
毕业时间
2009年07月07日
学制
4年
健康状况
良好
专业学习经历
2005-2009福建医科大学
2．拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
厦门XXX医院
单位登记号
XXXXXXX
行政区划
福建省（自治区/直辖市）厦门地区（市）XX县（区）
邮政编码
361006
单位电话
138XXXXXXXX
3．是否首次注册
是□否□
4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
现技术职称
护师
现工作科室
妇产科
职务
护师
工作类别
临床护理
参加工作时间
XX年XX月XX日
工作经历
2009-2010厦门XX保健院
5．申请人签名XXXXXX
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□不同意□
单位法定代表（授权者）签字
单位盖章
填写日期年月日
7．注册机关意见（由注册机关填写）
准予注册□护士执业证书编号：
不准予注册□不准予注册理由：
注册机关盖章
填写日期年月日
附件3
护士变更注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士变更注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期：
200X年X月X日
1．申请人情况
姓名
李五
性别
女
民族
汉
出生日期
19XX年XX月XX日
国籍
中国
身份证号
3502XXXXXXXXXXXXXX
毕业学校
福建省XX卫生学校
所学专业
护理
学制
3
学历
中专
学位
无
健康状况
良好
毕业时间
200X年X月X日
护士执业证书编号
3502XXXXXXXX
专业学习经历
2000-2003福建省XX卫生学校
2．申请人原工作单位情况
原工作单位名称
厦门XX医院
单位行政区划
福建省（自治区/直辖市）XX地区（市）XX县（区）
邮政编码
36XXXX
工作科室
病房
技术职称
护士（护师）
工作类别
临床护理等
职务
护士长等
工作时间
200X年X月X日至200X年X月X日
3．申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
厦门XX医院
单位行政区划
福建省（自治区/直辖市）XX地区（市）XX县（区）
邮政编码
36XXXX
拟工作科室
病房
技术职称
护士（护师）
拟工作类别
临床护理等
职务
护士长等
4．申请人签名李五
5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□（打勾）不同意□
单位法定代表（授权者）签字
张三
单位盖章
填写日期200X年X月X日
6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□（打勾）不同意□
单位法定代表（授权者）签字
李四
单位盖章
填写日期200X年X月X日
7．注册机关意见（由注册机关填写）
准予变更注册□不准予变更注册□
不准予变更注册理由：
注册机关盖章
填写日期年月日
附件2
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期：
200X年X月X日
1．申请人情况
姓名
张三
性别
女
民族
汉
出生日期
19XX年X月X日
国籍
中国
身份证号
3502XXXXXXXXXXXXXX
毕业学校
福建省XXXX卫生学校
所学专业
护理学等
学制
3
学历
中专
学位
无
健康状况
良好
毕业时间
200X年X月X日
护士执业证书编号
3502XXXXXXX
专业学习经历
200X.09-200X.07福建省XXXX学校
2．申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
厦门XX医院
单位登记号
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
行政区划
福建省（自治区/直辖市）厦门地区（市）思明县（区）
邮政编码
361XXX
单位电话
0592-266XXXX
工作科室
急诊
技术职称
护士（护师等）
工作类别
临床护理
职务
护士等
参加工作时间
200X年X月X日
3．申请人签名张三
4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□（打勾）不同意□
单位法定代表（授权者）签字
李四
单位盖章
填写日期200X年X月X日
5．注册机关意见（由注册机关填写）
准予延续注册□不准予延续注册□
不准予延续注册理由：
注册机关盖章
填写日期年月日
（注:
体检单位必须是二级以上医院,体检日期必须填,6个月内有效,骑缝章一定要盖,X线、心电图、肝功报告单请贴在背面）
护士注册健康检查表
指定体检医院名称：
厦门XX医院体检日期：
20XX年X月X日
姓名
张三
性别
男
出生日期
1985.07.05
照片
体检单位骑缝章
工作单位
厦门XX医院
出生地
福建省厦门市
民族
汉
既往病史
XX或无
家族史
无
外
科
甲状腺
正常
脊柱
正常
医师签字：
王五
淋巴
正常
四肢
正常
肛门
正常
关节
正常
泌尿生殖器
正常
其它
正常
内
科
血压
120/75mmHg
医师签字：
李四
神经及精神
正常
肺及呼吸道
正常
心脏及血管
正常
腹部器官
正常
肝
正常
脾
正常
其它
正常
胸部X线透视
心肺未见明显异常
医师签字：
赵六
心电图
正常
医师签字：
钱七
转氨酶
正常
化验员签字：
孙八
五官科
眼
视力
右5.0
矫正
视力
右
其它
眼疾
无
医师签字：
王九
左5.0
左
耳
听力
右5m
耳疾
无
左5m
鼻及鼻窦疾病
正常
咽喉
正常
其它
无
主检结果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：
）
结果：
⒈健康或良好⒉一般或较弱⒊有慢性病
（如果慢性病请继续在下列符合的项目的用“√”表示：
）
⒈心血管病⒍结核病
⒉脑血管靖⒎糖尿病
⒊慢性呼吸系统病菌⒏神经或精神疾病
⒋慢性消化系统病⒐其它慢性病（具体：
）
⒌慢性肾炎体检医院盖章
合格
主检医师签字：
李四填写日期：
20XX年X月X日
注册机关意见
注册机关盖章
填报日期：
年月日
注：
⒈表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
⒉体检后此表交注册机关。
⒊X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。
福建省《护士执业证书》遗失补办申请表
姓名
张三
性别
女
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
XX年X月X日
民族
汉
毕业学校
XX学校
学历
大专
身份证号码
3502XXXXXXXXXXXXXX
执业地点
XX医院
原《护士执业
证书》编号
2010XXXXXX
联系方式
XXXXXXX
申请人签名：
张三20XX年X月X日
执业地点初审意见
负责人：
李四
公章
X年X月X日
辖区卫生行政部门意见
负责人：
王五
公章
X年X月X日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
备注：
附：
个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在地市级以上报刊）、身份证复印件、毕业证书复印件、近期二寸免冠正面半身白底彩照二张。
台湾护士在大陆短期行医执业注册申请表
姓名：
张三
性别：
男
出生日期：
X年X月X日
照片
台湾永久居民身份证件号码：
XXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：
XXXXXXX
通讯地址：
XXXXXX
电子邮件：
XXXXXXX
医学专业最高学历：
XXX
毕业学校：
XX大学
所学专业：
XX
毕业时间：
X年X月X日
毕业证书编号：
XXXXXX
取得台湾行医资格时间：
X年X月X日
行医资格证书编码：
XXXXXXXXXXXXXXX
在台湾执业机构名称：
XX医院
在台湾执业机构从事专业：
申请执业类别：
申请执业范围：
申请人签名：
张三2010年09月30日
大陆聘用医疗机构名称：
XX医院
拟从事专业：
聘用时间：
2010年09月30日至2013年09月30日
（医疗机构盖章）
2010年09月30日
设区的市级以上卫生（中医药）行政部门审核意见：
经办人签字：
卫生行政部门主管厅（局）长签字：
（卫生行政部门盖章）年月日
授权委托书
厦门市卫生局：
兹委托李四（医务科科员）（姓名、职务）办理护士执业注册（项目名称）相关事宜，其权限如下：
√□提供申请许可所需的材料；
√□根据许可受理机关的要求补正材料；
√□签收有关文书和证件，并转送申请人；
□
委托期限自2010年09月30日至2013年09月30日
委托人：
张三
（单位公章或法人私章）
2010年09月30日
被委托人身份证复印件粘贴处（正面）
被委托人身份证复印件粘贴处（反面）
保证书
厦门市卫生局:
申请人张三
申请护士执业注册项目。
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责”的规定。
本申请人保证所提交的申请材料真实有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
如发现所提供的申请材料存有虚假，本申请人愿意承担由此产生的一切法律责任。
保证人：
张三
（单位公章或法人私章）
2010年09月30日
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