新版护士执业注册申请材料.docx
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新版护士执业注册申请材料
护士首次注册
申请行政许可材料清单
序号
材料名称
数量
备注
申请护士执业注册的正式文件及护士执业注
1
册申请名单（由注册护士所在医疗机构出具
2
正式文件）
2
《哈尔滨市护士执业注册申请审核表》一式
2
二份（一页纸上反正面打印）
3
申请人身份证明（验原件交复印件；身份证
1
正、反面印在一页纸上）
申请人学历证书原件（验原件交复印件，持
4
有外省毕业证书者，需提交派遣证原件及复
1
印件和教育厅的学历认证原件及复印件）
5
专业学习中的在教学、综合医院完成8个月
1
以上护理临床实习证明原件及复印件
6
护士执业资格考试成绩合格证明（验原件交
1
复印件）
7
近期小二寸白底彩色免冠正面半身照一张
1
8
二级以上医疗机构出具的申请人6个月内健
1
康体检证明原件
9
医疗卫生机构出具的拟聘用证明
1
注册所在医疗机构执业许可证副本复印件
10
（办理护士集体注册时，同一医疗机构只需
1
提交1份《医疗机构执业许可证》副本复印
件。
）
11
授权委托书
1
12
承诺书（由医疗机构出具并加盖公章）
1
护士执业注册申请，应当自通过护士执业资
格考试之日起3年内提出；逾期提出申请的，
13
还应提交在市卫生计生委规定的教学、综合
1
医院接受3个月临床护理培训并考核合格的
证明。
14
医疗、预防、保健机构可以为本机构中的护
1
士集体办理注册手续.
行政许可
申请人：
申请人
（印章）
法定代表人（或委托代理人）：
年
月
日
行政许可受理
承办人：
年
月
日
机关
护士执业注册申请审核表
申请人：
身份证号：
医疗机构名称：
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，
第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
编号（注册机关填写）：
护士执业注册申请审核表
填报日期：
年月日
1．申请人情况
姓
名
性
别
民
族
出生日期
年
月
日
国
籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间
年
考试成绩
毕业学校
所学专业
学
位
学
历
毕业时间
年
月
日
学
制
健康状况
专业学习经历
2．拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省（自治区
/直辖市
）
地区（市）
县（区）
邮政编码
单位电话
3．是否首次注册
是□否□
4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
现技术职称现工作科室
职务工作类别
参加工作时间年月日
工作经历
5．申请人签名
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
单位盖章
同意□不同意□
单位法定代表（授权者）签字
填写日期年月日
7．注册机关意见（由注册机关填写）
准予注册□护士执业证书编号：
不准予注册□不准予注册理由：
注册机关盖章
填写日期年月日
附件：
哈尔滨市护士执业注册临床实习证明
今有
学校护理/助产专业
______年级_____班学生
在我医院完成
个月临床实习。
实习临床专科如下
:
特此证明。
实临床实习专科
手内科
外科
妇科
儿科
其他：
实习时间
证明人
习
册
查验：
医疗机构（签名盖章）
年月日
附件：
护士执业注册聘用证明
甲方（聘用单位）
甲方名称:
法定代表人（签名）：
职务：
甲方医疗机构登记号：
地址：
邮政编码：
联系电话：
乙方（受聘护士）
姓名：
性别：
民族：
出生年月：
学历：
专业：
身份证号码：
住址：
联系电话：
一、聘用合同期限
（一）本合同期限为年或月，自年月日起，
至年月日止。
试用期为个月，
自年月日起，至年月日止。
二、聘用岗位
甲方聘用乙方在科从事岗位的工作。
甲方（加盖公章）：
乙方签名：
年月日
附件：
护士执业注册健康体检表
体检医院名称：
姓名
性别
出生日期
身份证号
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
身高
厘米
体重
裸眼视力
眼
矫正视力
左
右
眼
疾
色
觉
听
力
耳
耳
疾
左
右
鼻及鼻窦
鼻
咽
嗅
觉
喉
咽
喉
粘
膜
口
牙及牙龈
腔
舌
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
发育及营养
神经及精神
内
肺及呼吸道
科
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其
他
体检日期：
年月日
近期二寸
免冠正面
婚否半身彩色照片
千克（盖体检医院公章）
医师意见：
签名：
年月日
医师意见：
签名：
年月日
医师意见：
签名：
年月日
/mmHg
医师意见：
签名：
年月日
皮肤
淋巴结
医师意见：
头、颈
甲状腺
外
脊柱
四肢
科
签名：
肛门
生殖器
其他
年
月
日
辅
胸透或胸X片
签名：
助
心电图
签名
检
查
肝功能
签名
附
乙肝表面抗原
签名
报
血常规
签名
告
尿常规
签名
单
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）
：
体
1、良好
2、一般
3、有精神病史
4、色盲
5、色弱
6、双耳听力障碍
7、传染病传染期
8、其他残疾或功能障碍
9、有慢性病：
①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；
检
⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）：
结
※如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：
果
（体检医院盖章）
主检医师签名：
年
月
日
用
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
人
单
盖章
位
意
负责人签名：
年
月
日
见
注：
1、体检医院为二级以上综合医院。
二级以上综合医院由各地卫生行政部门指定。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功能、乙肝表面抗原、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制
附件：
哈尔滨市护士执业注册培训考核申请表
姓名
出生年月
性别
毕业时间
照片
身份证号
毕业院校
执业机构名称
联系电话
学历
逾期未提出护士执业注册
申请考核事项
中断护理活动超过3年申请重新注册
培训时间
年月
日至
年月日
培训机构名称
培训基本情况
培训负责人签字：
培训机构意见
（公章）
年月日
考核机构意见
（公章）
年月
日
附件：
授权委托书
兹委托（身份证号码：
）
代表本单位全权办理
相关事宜，本委托有效期至该卫生行政许可办结。
委托单位（签章）：
委托人（签字）：
受托人（签字）：
年月日
附件：
承诺书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家护士执业注册管理的有关规定，如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请医疗机构（盖章）：
年月日
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