心内科临床路径含表.docx
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心内科临床路径含表
心内科临床路径
房性心动过速临床路径
（2010年版）
一、房性心动过速临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为房性心动过速（ICD-10:
l47.101）。
经导管心内电生理检查及消融治疗（ICD-9-CM-3:
37.34/37.26）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南心血管分册》（中华医学会编着，
人民卫生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC2003年室
上性心律失常治疗指南》（JACC2003，42卷，第8期）等国内外治疗指南。
1.局灶性房性心动过速。
局灶性房性心动过速（简称房速）定义为激动起源自心
房内较小区域，然后离心性扩布，并于此后心动周期内较长
的时间内无心内膜的激动。
此类心动过速多为自律性增高机制，心房率通常在100-250次/分。
部分患者可以是多灶性
起源，表现为房速频率不一致以及心电图P波形态多变。
（1）临床表现：
包括心悸、眩晕、胸痛、呼吸困难、
疲乏及晕厥等。
儿童可出现进食困难、呕吐及呼吸急促。
局灶性房速多呈短阵性、阵发持续性，部分呈无休止性。
呈短阵性发作或持续时间短的房速，如果合并窦性心动过缓或者在房性心动过速终止时有窦性停搏，可导致晕厥或黑朦。
局灶性房速患者的临床一般为良性过程，但无休止性发作可以导致心动过速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。
儿茶酚胺水平增高往往可以加重发作。
（2）心电图表现：
心电图常表现为长RP'oPR间期的变化一般与房速的频率有关。
如出现房速伴房室传导阻滞，
则可以排除AVRT。
（3）根据局灶性房速时体表心电图的P波形态，可以
初步判定其起源部位。
P波在I和AVL导联呈负相，或V1导联呈正相，一般提示为左房起源。
此外，下壁导联P波呈负
相，提示激动由下向上传导；下壁导联P波呈正相，提示激动由上向下传导。
起源于高位终末嵴或右上肺静脉的房速的
P波形态可以与窦律的P波形态相似。
然而前者的P波在
V1导联多呈正相。
偶见起源于主动脉根部的房速。
2.折返性房速。
其机制是绕固定解剖障碍或功能性障碍区的折返。
原发
性的折返性房速多见于老年患者且多发于右房，心脏外科术后以及心房颤动消融术后容易产生折返性心动过速，其频率
多在180-300次/分，房室传导以2:
1多见但也可以出现
1:
1传导，严重时可导致血流动力学不稳定或心力衰竭。
心
电图显示P波与窦性者形态不同，多数情况下心房激动连续存在，产生锯齿样心房波。
三维电生理标测以及拖带标测有助于明确折返性房速的机制和折返路径。
此外，部分有器质性心脏病（尤其各种原因导致右心房明显扩大者）手术史的患者可能合并窦性心动过缓甚至窦性静止，在转复或导管消融术后需要进行起搏器植入术。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南心血管分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC2003年室
上性心律失常治疗指南》（JACC2003,42卷，第8期）等国内外治疗指南。
1.查找引起房速的病因，确定治疗方案。
2.治疗诱因（包括洋地黄过量、电解质或代谢紊乱、慢性肺部疾病等）。
3.药物治疗（抗心律失常药物治疗）。
4.经导管消融。
适应证：
（1）反复发作症状性房速，推荐级别I;
（2）症状性或无症状性的无休止房速，推荐级别I；
（3）非持续性的无症状性房速，推荐级别川。
5.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
I47.101房性心动过速疾病
编码
2.除外洋地黄过量、电解质或代谢紊乱和慢性肺部疾病
等造成的房速。
3•当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特
殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）首诊处理（急诊室）。
1.明确房速的诊断。
2.明确患者血流动力学状态，确定终止或缓解房速的方式：
（1）血流动力学不稳定、出现意识不清者，立即给予同步直流电复律，终止房速；
（2）血流动力学不稳定、但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后同步直流电复律；
（3）血流动力学稳定者，可采用抗心律失常药物复律或暂时观察，心室率过快时可应用药物控制心室率。
3•初步筛查引起房速的基础疾病，确定治疗方案：
（1）存在洋地黄过量、代谢或电解质紊乱、慢性肺部疾病等诱因的患者，房速终止后给予停药观察，补充电解质等治疗后进入“药物治疗流程”；
（2）符合导管消融适应证的房速患者进入“电生理检查
+经导管消融手术流程”；
（3）对于多源性房速，抗心律失常药物往往效果较差。
治疗一般针对原发的肺部疾病和/或纠正电解质紊乱。
（七）术前准备（电生理检查+经导管消融术）1-2
天。
必需的检查项目：
1.心电图、24小时动态心电图（Holter）;
2.血常规+血型、尿常规、便常规；
3.肝肾功能、血电解质、血糖、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4.超声心动检查、胸片，对于持续性局灶性房速和折返性房速，应当排除左房血栓的存在。
（八）选择用药。
1.根据基础疾病情况对症治疗。
2•抗心律失常药物（包括静脉和口服）。
3.必要时术前使用预防性抗菌药物（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号）。
（九）手术日为入院第2-3天。
明确患者房速的基础疾病后，可选择电生理检查+经导管消融术。
部分患者对药物反应差且心功能障碍，可行紧急消融术。
1•麻醉方式：
局部麻醉。
2.术中用药：
局部麻醉药，诱导麻醉药（需行直流电复律者）。
（十）术后恢复3-4天。
1.需复查心电图。
2.必要时复查Holter和超声心动检查。
（^一）出院标准。
1.生命体征平稳。
2.无其他需要继续住院的并发症。
（十二）变异及原因分析。
1.消融术部分成功，另需药物治疗。
2.消融术后因患者窦房结功能不良需植入永久起搏器。
3.其他情况，包括手术并发症等
适用对象:
房性心动过速临床路径表单
发病时间：
年月
日时分到达急诊时间：
年月日时分
日期
到达急诊（0-30分钟）
到达急诊（0-60分钟）
到达急诊（0-24小时）
主
□描记12导联心电图
□请上级医师会诊
□评价病史及基础病，分析各项
要
□评价心电图
□如患者因血流动力学不稳
化验结果
诊
□询问病史
定，若没有禁忌，即刻予以
□再次向家属交代病情和治疗
疗
工
□检查生命体征，体格检查
同步直流电复律
措施，签署相关知情冋意书
作
□完成血流动力学评估
□如血流动力学尚稳定，可予
□准备收入相关病房
□根据患者病情，向家属交
抗心律失常药物复律或暂时
□洋地黄过量，代谢或电解质紊
代可能的风险、所需抢救
观察，心室率过快时可应用药
舌L,慢性肺部疾病等诱因（病
措施（包括同步直流电转
物控制心室率
因）或无手术指征采用“药物
复及气管插管、动脉深静
□向家属交代病情，签署相关
治疗流程”
脉穿刺等），并获得家属的知情同意签字
知情冋意书
□符合导管消融适应症的房速
采用“EPS+RFCA流程表”
□密切观察患者血流动力学和心室率情况
重
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
占
八、、
□吸氧
□一级/特级护理
□一级/特级护理
医嘱
□心电、血压和血氧监测
□每小时测量记录生命体征
□卧床
临时医嘱：
□卧床、禁食水
□心电、血压和血氧监测
□描记12导联心电图
□心电、血压和血氧监测
□吸氧
□血清心肌标记物测定
□复律后维持窦律治疗（按需）
□复律后维持窦律治疗（按需）
□血常规+电解质
临时医嘱：
临时医嘱：
□动脉血气分析
□麻醉机吸氧（如需同步直流
□口服/静脉抗心律失常药物
□凝血功能
电转复）
□静脉予麻醉药物（如需同步直流电复律）
□同步直流电复律（按需）
□描记12导联心电图（转复后）
□静脉应用抗心律失常药（直流电转复后按需
□针对异常化验指标进行复查
主要
□j协助患者或家属完成挂
□一级/特级护理
□一级/特级护理
护理
号、交费等手续
□准确记录治疗过程（时间、
□准确记录治疗过程（时间、病
工作
□取血并建立静脉通道，记录患者一般情况和用药
病情变化）
情变化）
病情
□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
变异
记录
1.
2.
1.
2.
1.
2.
患者姓名:
住院日期:
第一诊断为房房性心动过速（ICD-1O:
I47.1O1）
行经导管心内电生理检查及消融治疗（EPS^RFCA（ICD-9-CM-3:
37.34/37.26）
性别：
年龄：
病历号：
年—月日岀院日期:
年月—日：
5-7天
护士签名医师签名
日期
住院第1-2天
住院第2-3天（手术日）
住院第3-4天
主要诊疗工作
□上级医师查房
□分析病因、危险分层、监护强度、治疗效果评估
□确定下一步治疗方案
□完成病历书写
□向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字
□确疋患者疋否需要进仃电生理检查+经导管消融术
□元成术前准备
□继续调整抗心律失常药
□术后观察血压、心率和心电图的变化以及有无心包填塞、气胸、血管并发症的发生。
有并发症发生则及时处理
□术后穿刺部位观察
□术后给予抗菌药物
□EPS+RFCA术后患者有置入永久起搏器指征，转入“永久起搏器植入术流程”
重
占
八、、医嘱
长期医嘱
□二级护理
□心电、血压和血氧监测
临时医嘱
□描记12导联心电图
□Holter（按需）
□心脏CT或MRI（按需）
□抗心律失常药（按需）
□经食道超声检查（按需）
长期医嘱
□二级护理
临时医嘱
□明日局麻下行EPS+RFCA术
□备皮
□手术前晚可口服镇静药物
□继续调整抗心律失常药（按需）
长期医嘱
□今日行EPS+RFCAF术
□EPS+RFCA术后护理
□卧床
□心电、血压监测
□吸氧
□血小板活化剂或抗凝治疗
□术前预防性应用抗菌药物
临时医嘱
□继续调整抗心律失常药（按需）
□描记12导联心电图
□超声心动图（必要时）
主要护理工作
□入院宣教
□病房设施及相关规定介绍
□心理及生活护理
□心理及生活护理
□指导患者相关治疗和检查活
动
EPS+RFCA^中女口
□穿刺静脉者，术后加压包扎，沙袋压迫2小时，平卧4-6小时后可下地活动
□如穿刺动脉，术后加压包扎，可延长至8小时，平卧12小时后解除包扎
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4-5天
住院第5-6天（岀院日）
主要诊疗工作
□安排术后相关检查
□术后向患者交代注意事项
□术后伤口观察，换药等相关治疗
□术后血小板活化剂或抗凝治疗
□术后继续给予抗菌药物
□确定行EPS+RFC/术的患者是否可以岀院
如果患者可以岀院：
□通知岀院处
□通知患者及其家属岀院
□将“岀院总结”交给患者
□向患者交代岀院后注意事项
□告知随访相关内容及联系方式
□如果患者不能出院，请在“病程记录”中
说明原因和继续治疗
重
占
八、、
医
嘱
长期医嘱
□心电、血压监测
□血小板活化剂或抗凝治疗
临时医嘱
□换药1次（EPS+RFCA术后6小时解除包扎，局部听诊有无杂音）
□预防性抗菌药物
□继续使用抗心律失常药（按需）
出院医嘱：
□岀院医嘱
□岀院带药：
血小板活化剂或抗凝治疗；继续使用抗心律失常药（按需）
□定期复查
主要护理工作
□术后心理及生活护理
□配合医师伤口换药
□指导并监督患者术后的治疗与活动
□帮助患者办理岀院手续
□岀院指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
肥厚性梗阻型心肌病临床路径
（2010年版）
一、肥厚性梗阻型心肌病临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肥厚性梗阻型心肌病：
（ICD-10:
l42.101）
行经皮腔室间隔心肌消融术PTSMA:
（ICD-9-CM-3:
3
7.34）。
（二）诊断依据。
根据《心肌病诊断与治疗建议》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。
1.临床发作特点：
劳力性呼吸困难、胸痛、室上性或室性心律失常、晕厥、黑朦或短瞬间头晕、猝死。
2.超声心动图特点：
室间隔非对称性肥厚，左心室流出道压力阶差，伴SAM现象。
3.心电图特点：
T波倒置、ST段改变、异常Q波，可有多种心律失常。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《心肌病诊断与治疗建议》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。
1.基础药物治疗：
B受体阻滞剂、维拉帕米。
2.经皮经腔室间隔心肌消融术（PTSMA）:
药物治疗效果
不佳，左心室流出道压力阶差（LVOTPG）静息时》50mmHg
或LVOTPG静息时＜50mmHg，应激时》70mHg,心脏血管
解剖适于行PTSMA。
3.外科室间隔心肌切除术：
药物治疗效果不佳，左心室流出道压力阶差（LVOTPG）静息时＞50mmHg。
4.有恶性室性心律失常者，建议安装埋藏式心脏复律器。
5.双腔起搏器（DDD）治疗：
药物治疗效果不佳，不适宜PTSMA或手术不成功，特别是合并缓慢性心律失常者。
（四）标准住院日为11-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
142.101肥厚性梗阻型心肌病疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；
（2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸片、超声心动图、24小时动态心电图、
核磁共振;
（4）冠脉+左心室造影，注意左心室测压。
2.根据患者情况可选择的检查项目：
脑钠肽、心脏负荷试验。
（七）选择用药。
同基础药物治疗。
（八）手术时间为入院后5-7天。
1•麻醉方式：
局部麻醉。
2.手术方式：
PTSMA，术前常规植入临时起搏器，术中床旁心脏超声（心肌声学造影）支持。
3.术中用药：
抗血栓药（肝素化）、吗啡等。
4.术后处理：
（1）介入术后即刻需检查项目：
生命体征检查、心电
图、心电监测、穿刺部位的检查、血清心肌损伤标记物检查C
（2）介入术后常规入住重症监护病房24-48小时。
（3）临时起搏器保留24-48小时后酌情拔出。
（九）术后住院恢复4-7天。
1.介入术后第1天需检查项目：
心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。
2.观察患者症状和心律失常情况，及时发现和处理并发症，复查术后超声心动图和24小时动态心电图。
3.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。
4.根据患者情况可继续使用B受体阻滞剂、维拉帕米等药
物。
（十）出院标准。
1.生命体征稳定，临床症状改善。
？
2.穿刺部位愈合良好。
3.无其他需要继续住院的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.冠脉造影后转外科行心肌切除术。
2.造影冠脉形态和/或左心室功能异常，需进一步检查明确诊断。
3.药物保守治疗，观察治疗效果。
、肥厚性梗阻型心肌病临床路径表单
适应对象：
第一诊断为肥厚型心肌病（ICD-10:
142.101）
行经皮腔室间隔心肌消融术PTSMAICD-9-CM-3:
37.34
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日岀院日期标准住院日11-14天
日期
住院第1天
住院第2-4天
（术前准备）
主要诊疗工作
□病史采集与体格检查
□?
描记“18导联”心电图
□?
上级医师查房：
危险性分层，明确诊断，
制订诊疗方案
□?
进行“常规治疗"（参见心血管病诊疗指
南解读）
□?
完成病历书写及上级医师查房记录
□日常查房，完成病程记录
□上级医师查房：
确定介入治疗方案
□完成上级医师查房记录
□完善术前常规检查，复查异常的检验结果
□冠脉+左心至造影，常规冋冠心病患者，注意左心室测压
□向家属及病人交待PTSMA风险，签署知情同意书
□介入术前准备，术前医嘱
□?
术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术
重
占
八、、医嘱
长期医嘱：
□?
肥厚型心肌病护理常规
□一/二级护理
□?
持续心电监测
□B阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□?
维拉帕米临时医嘱：
□血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血
□血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查
□心电图、胸片、超声心动图、磁共振、24
小时动态心电图
□脑钠肽、心脏负荷试验（必要时）
长期医嘱：
□?
肥厚型心肌病护理常规
□一/二级护理
□持续心电监测
□B受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□维拉帕米
临时医嘱：
□拟明日行PTSMA术
□明早禁食水
□备皮
□造影剂皮试
□手术前晚可适当使用镇静药物
□PTSMA当日停用B受体阻滞剂和钙拮抗剂
主要护理工作
□［入院宣教
□?
完成病人心理与生活护理
□安排各项检查时间
□?
完成日常护理工作
□完成病人心理与生活护理
□安排各项检查时间
□?
完成日常护理工作
病情
变异
记录
□无？
□有，原因：
1.
2.
□无？
□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第5-7天（术前，手术日）
住院第5-7天
（术后，手术日）
主要诊疗活动
□住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病程记录
□肥厚型心肌病常规治疗
□住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录
□严密观察穿刺部位岀血、渗血征象
□?
观察病人不适症状，及时发现和处理
PTSMA术后并发症
□肥厚型心肌病常规治疗
□PTSMA术后常规治疗
重
占
八、、医嘱
长期医嘱：
□肥厚型心肌病护理常规
□一/二级护理
□持续心电监测
□B受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□?
维拉帕米
□?
肥厚型心肌病“常规治疗”
临时医嘱：
□今日行PTSMA术
长期医嘱：
□PTSMA后护理常规
□一级护理
□持续心电监测
□药物治疗同前
□PTSMA术后常规治疗
临时医嘱：
□急查尿常规
□心肌损伤标志物（TNTTNI、CK-MB、
血常规、心电图
主要
护理
工作
□完成病人心理与生活护理
□完成日常护理工作
□完成术前护理工作
□执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物
□完成病人心理与生活护理
□安排各项检查时间
□完成日常护理工作
□观察病人穿刺部位岀血、渗血情况
□记录尿量，术后4-6小时＞800ml
病情
变异
记录
□无□有原因
1.
2.
□无□有原因
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第6-8天
（术后第1天）
住院第7-9天
（术后第2天）
主要诊疗活动
□上级医师查房
□完成上级医师查房记录
□穿刺部位换药，酌情拔出临时起搏器
□严密观察病情，及时发现和处理PTSMA术后
并发症
□住院医师查房
□完成查房记录
□PTSMA术后常规治疗
□严密观察病情，及时发现和处理PTSMA.
术后并发症
□观察穿刺部位情况
重
占
八、、医嘱
长期医嘱：
□PTSMA术后护理常规
□一/二级护理
□持续心电监测
□药物治疗同前
□PTSMA术后常规治疗
长期医嘱：
□PTSMA术后护理常规
□二级护理
□药物治疗同前
主要
护理
工作
□完成病人心理与生活护理
□完成日常护理工作
□观察穿刺部位情况
□完成病人心理与生活护理
□完成日常护理工作
□观察穿刺部位情况
□肥厚心肌病知识教育
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无？
□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第8-10天
（术后第3天）
住院第11-14天（岀院日）
主要诊疗活动
□上级医师查房，确定病人岀院指征及岀院后治疗方案
□治疗效果、预后评估，注意复查超声心动图、24小时动态心电图。
□完成上级医师查房记录
□严密观察病情，及时发现和处理PTSMA术后并发症■
□观察穿刺部位情况
□康复及宣教
□住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成岀院前病程记录
□书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页
□向患者及家属交代岀院后注意事项，预约复诊时间
□如果患者不能岀院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
□二级预防的方案
重
占
八、、
医
嘱
长期医嘱：
□PTSMA术后护理常规
□二级护理
□药物治疗同前
长期医嘱：
□PTSMA术后护理常规
□二级护理
□药物治疗同前
主要
护理
工作
□?
完成病人心理与生活护理
□?
完成日常护理工作
□?
岀院准备指导
□?
肥厚心肌病知识教育
□?
帮助办理岀院手续
□?
岀院指导
□?
岀院后肥厚型心肌病宣教
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
原发性肺动脉高压临床路径
（2010年版）
一、原发性肺动脉高压临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肺动脉高压（ICD-10:
127.0）。
（二）诊断依据。
根据2009年美国心脏病学学会基金会/美国心脏协会肺动脉高压专家共识及2009年欧洲肺动脉高压诊断和治疗指南。
1.临床表现：
呼吸困难、乏力、胸痛、晕厥、水肿。
2.辅
升级会员 