1601如何避免医疗损害责任.docx

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1601如何避免医疗损害责任

如何避免医疗损害责任

医学与法学讲座（大纲）Wyk

主要内容

▪医疗损害的相关概念

▪确定损害责任的原则

▪关于医疗行为的过错

▪医疗损害责任的认定

▪避免医疗损害的责任

一、医疗损害的相关概念

1、医疗损害

（1）概念：

▪是指患者在诊疗过程中所发生的各种损害

▪与医疗行为存在相关性是医疗损害的特点

▪包括：

人身损害、精神损害、财产损失

▪医疗事故处理条例仅追究人身损害责任

▪民事法追究人身、精神、财产损害责任

（2）医疗损害常与诊疗行为并存

▪诊疗手段是双刃剑，一旦实施，往往产生疗效和

损害双重结果和影响

▪中华医学会曾倡导“无伤、有益、公正、尊重患者”的原则，强调医务人员应当：

*培养保护病人健康和生命安全的理念及作风；*在临床实践中高度负责，使病人免受不应有的损害，而并非要求消除所有损害

（3）患者对医疗损害常存在误解

▪患者损害总是源于自身疾病或诊疗行为

▪患者医疗损害不是医疗机构赔偿的依据

▪难题是患者常难以合理的理解医疗损害

案例：

醉酒者就诊死亡，发生患方伤医事件

2、医疗损害可分为三类

（1）实现诊疗目的的合理损害：

（2）医疗行为有过错的损害：

（3）不幸医疗事件所致损害：

案例：

无法预料的医疗意外损害

3、两种常有争议的医疗损害

（1）医疗并发症

1）并发症具有三大特点：

*不确定性*可预见性*相对可防范性

2）如何分析并发症的医疗责任：

▪原发疾病与并发症存在的关联性

▪医疗行为是否存在诱发、加重的参与作用

案例：

诊疗延误致麻疹患儿并发肺脓肿

案例：

白内障术后用药不当并发角膜葡萄肿

（2）医疗意外

1）《医疗事故处理条例》第33条对医疗意外的界定：

2）医疗意外损害常见的三种类型：

▪患者自身病情异常或者体质特殊引起的

▪抢救或诊疗中采取必要医疗措施引起的

▪突然停电等难预见外在因素介入引起的

3）构成医疗意外的三个要件

▪不良后果发生在诊疗护理过程中

▪客观上发生了死亡或致残的不良后果

▪患者病情异常、体质特殊所致，医方无法预料和不能防范

4）判定医疗意外需注意的问题

▪与疏忽大意很相似，均是未预见的不良后果

▪不能滥用医疗意外作为免责的事由：

*现代医学已有大量经验积累，应关注循证医学和药物说明书，加强预见和防范力度*多数患者知道自己过敏状况，医生应注意询问*关注药物或器具本身质量问题

5）判定意外免责的条件

▪行为人履行了预见和防范不良后果的义务

▪履行了向患方的说明义务，并采取相应的防范措施

▪早期发现、及时处置，对发生意外的药品、器械证据保全

4、意外和并发症在医患纠纷中的差异

（1）可预见程度不同，患方接受程度有差异

（2）用以证明免责的事由事实有差异

5、医疗损害已是民法的关键词汇

（1）在新的医疗纠纷诉讼案由中取代了“医疗事故”

（2）安徽省高院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第17条规定：

医学会对涉及医学专业性问题进行医疗损害鉴定

6、当前法律法规对医疗损害的规定

（1）医疗事故鉴定仅涉及人身损害

▪包括：

死亡、器官损伤和功能障碍、无功能障碍明显损害

▪分级标准列举733种人身损害情形

▪死亡属一级甲等损害

▪716种属一乙至三戊不同程度器官损伤和功能障碍（对应1-10级伤残）

▪16种属无器官功能障碍的“明显”损害

（2）司法鉴定依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》GB18667-2002鉴定人身损害

▪从1级伤残到10级伤残共列举了331种损害情形

▪值得眼科重视的是对单眼损伤伤残评定的差异

（3）《侵权责任法》涉及患者多项民事权利

1）生命权

▪以自然人生命安全为客体

▪以维护人的生命活动按自然界客观规律延续为其基本内容

2）健康权

▪以维护人体正常生命活动的根本利益为客体

▪以维护人体生理机能和功能正常发挥为内容

3）身体权

▪公民维护身体完整性和支配肢体器官及其他组织的人格权

▪公民对身体组成部分享有不转让性支配权

4）财产权

▪不必要检查，会让患者花了不该花的钱

▪自费药品、耗材或自费检查，必须征得患者同意

▪疏于防护和告诫，患者在医院遭受经济损失

5）隐私权

▪患者不愿向外人披露的私人生活信息

▪患者有权维护自己的生活和疾病信息

6）知情同意权

▪是法律法规赋予患者的重要权利

▪是需要医务人员高度重视的问题

7）还有2种“医疗损害”情形值得注意：

▪医疗过失使患者丧失更好救治效果的机会

▪医疗过失使患者丧失更好康复效果的机会

案例：

患者猝死，医院因延误抢救时机而担责

二、确定损害责任的原则

1、过错责任原则是《侵权责任法》侵权责任的归责原则

第54条规定：

▪患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任

2、对归责原则的理解

（1）何谓诊疗活动

（2）有过错，应当对患者损害承担赔偿责任

案例：

药物意外高敏反应损害为何也要承担责任

三、关于医疗行为过错

1、过错是构成民事侵权或刑事责任的要件

▪医疗过错是医疗机构及其医务人员违反职责或职务上的注意义务所犯的错误

▪表现为违反《侵权责任法》或《刑法》规定的情形

2、故意和过失是过错的两种形态

▪故意：

是明知行为会发生不良后果，而希望（直接）或者放任（间接）其发生的心理状态，属于一般伤害罪的刑事犯罪行为

▪过失：

包括疏忽大意和过于自信

3、过错是司法鉴定关注点

▪法医专家审查病历资料，是从诊疗过程中寻找医疗行为过错，完成“医疗过错鉴定”

▪而一些病历资料中往往存在不被我们重视的缺陷

▪医务人员往往不愿正视自己的行为过错

▪认为寻找医疗缺陷是在鸡蛋里面挑骨头

4、认定医疗过错的依据

▪行为人*负有对患者注意义务*违反了注意义务*造成了患者损害

案例：

用药“小”过错被判200万巨额赔偿的警示

案例警示：

▪过错不在于使用了某种药物，而在于是否有用药的适应症，抗生素使用是否违反了原则和规范

▪值得注意的是：

违规使用抗生素并不少见：

如，没有把握适应证；不必要或不合理地联合使用；或仅凭经验使用；或迎合患者要求开具处方药品

四、医疗损害责任认定

1、认定医疗损害责任的法律法规

（1）《医疗事故处理条例》规定：

▪第2条：

构成医疗事故四要件：

存在违法性、行为过失、患者损害、因果关系

▪第49条规定：

事故赔偿应考虑等级、责任程度以及患者原患疾病状况与损害后果的关系

案例：

飞秒激光矫治术纠纷的医疗事故要件分析

（2）《侵权责任法》规定：

▪明确过错责任原则为归责原则-54

▪明确承担患者损害赔偿责任的三种过错行为：

*未履行说明义务-55*未履行诊疗义务-57*药械血液缺陷-59

▪明确紧急情况下履行告知义务的例外-56

▪明确推定过错的三种情形-58

▪明确泄露患者隐私承担侵权责任-62

▪明确2种过错行为：

*违反病历书写管理和提供复印复制规定-61*实施不必要检查-63

（3）《省高院指导意见》第28条规定：

法院确定医疗损害赔偿责任，应根据以下因素进行认定：

▪医疗*损害后果

▪医疗过失行为在医疗损害后果中的*责任程度

▪医疗损害后果与患者*原有疾病之间的关系

▪并结合患者*个体差异等

2、不承担损害责任的法律规定

（1）记住《医疗事故处理条例》第33条规定的六种情形

（2）记住《侵权责任法》第60条规定的三种情形

4、医疗损害责任程度的判定

（1）医疗事故损害责任程度的4分法：

▪《医疗事故技术鉴定暂行办法》第36条规定：

分析*医疗过失行为在导致损害后果中的作用、*患者原有疾病状况等因素，判定责任程度，分为：

*完全责任100%-损害后果完全由过失行为造成

*主要责任50%+-损害后果主要由过失行为造成

*次要责任0-50%-损害后果主要由其他因素造成

*轻微责任10%-损害后果绝大部分由其他因素造成

（2）《省高院指导意见》第28条采取2分法：

▪根据医疗*损害后果、*过失责任程度及与*患者原有疾病之间关系，结合患者*个体差异等因素认定赔偿责任，分为：

*主要责任通常在90%至60%之间

*次要责任通常在40%至10%之间

案例：

医疗事故鉴定承担完全责任的判定

案例：

司法鉴定承担主要责任的判定

五、避免医疗损害责任

1、遵守《医疗事故处理条例》的预防要求

▪落实条例第5条—12条的预防要求

▪学习并严格遵守医疗管理法律法规和诊疗护理规范常规

▪加强医疗服务质量监管

▪规范书写和管理病历资料，严谨涂改隐匿伪造

▪尊重患方复印复制病历的权利

▪尊重患者知情同意权

▪制定防范事故的预案

2、理解“医疗损害责任”的法律规定

（1）履行说明义务

1）《侵权责任法》第55条规定：

▪在医疗活动中，应向患者说明病情和医疗措施

▪需实施手术、特殊检查治疗的，应向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意

▪不宜向患者说明的，应向患者近亲属说明，并取得其书面同意

▪未尽上述义务，造成患者损害的承担赔偿责任

2）条文注释：

▪说明病情和医疗措施是医务人员一般应尽的义务

▪手术、特殊检查和治疗，还应当向患者说明风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意

▪说明对象是患者本人，不宜向患者说明，应向其近亲属说明并取得书面同意

3）注意皖高院的要求！

▪皖高院《指导意见》第13条规定：

医疗机构应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等必要情况，通常应以书面方式告知患者、患者的近亲属或被患者明确授权的人

▪因抢救生命垂危患者等情况紧急的也可采用口头告知方式

《健康报》评论：

（医生告知说明的点灯说）

▪患病与治病均存在风险，医生在诊治危重患者过程中，是在陪伴患者及其亲属走过一段晦暗的路

▪积极诊治能够增强患者信心，增加治愈的机会

▪沟通中说明病情、措施、风险及替代治疗方案能够为患方点亮一盏看清病情和不良结果的明灯

（2）紧急情况下告知义务的例外

1）第56条规定：

▪抢救生命垂危患者的紧急情况下，不能取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施

2）条文注释：

▪是针对抢救危急患者等紧急情况所作的特殊规定

▪“不能取得”，主要是指患者不能表达意志，也无近亲属陪伴，又联系不到近亲属的情况，不包括患者或其近亲属明确表示拒绝采取医疗措施的情况（注意证据！

）

▪是紧急情况下告知义务例外，被视为医师治疗特权

▪出现难以取得患者或其近亲属统一意见的情况，还涉及法定代理权、监护权等法律制度，情况复杂，需要法律专业帮助

（3）履行诊疗义务

1）第57条规定：

医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构承担赔偿责任

2）条文注释：

▪体现的是诊疗注意义务，这是现代侵权责任的要素，是界定过错的基准

▪若能合理预见行为可能对患者造成损害，则一般情况下应当负有注意义务

（4）避免发生过错推定的情形

1）第58条规定：

患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗行为有过错：

▪违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定

▪隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料

▪伪造、篡改或者销毁病历资料

2）条文注释：

▪第一项是很强的表面证据，故推定有过错

▪第二、三项反映医方恶意，并使患者难以取得与纠纷有关的证据资料，再让患者举证显然不合理，故推定医方过错

▪推定过错也不是当然认定医方有过错，医方可以提出反证证明自己没有过错（举证责任倒置）

（5）药品、消毒剂、器械、或输入不合格血液

1）第59条规定：

▪因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或输入不合格的血液造成患者损害的

▪患者可以向生产者或血液提供机构请求赔偿

▪患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或血液提供机构追偿

2）条文注释：

▪患者损害的，涉及生产者和提供机构的责任

▪之前法律缺乏明确规定，影响患者寻求司法保护

▪规定维护了患者权益，受损害后主张权利，可选择医、药两者之一索赔

▪产品缺陷和血液不合格的责任者不是医院，医方赔偿是先救济患者的诉求，替人受过

▪赔偿后，有权向生产者或血液提供机构追偿

▪药械、血液缺陷造成损害，由责任者举证

案例：

药物说明书存在缺陷，生产者有责任

（6）注意不承担责任规定中的责任

1）第60条规定：

患者有损害，因下列情形之一，医疗机构不承担赔偿责任：

▪患者或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗

▪医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务

▪限于当时的医疗水平难以诊疗

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任

2）条文注释：

（提示对医方的严苛要求）

▪患方不配合可分为：

*患者医疗知识局限，难以正确理解诊疗措施，不遵医嘱、错误用药等*患方主观上具有过错

免责条件：

*医方已尽说明义务；*诊疗无过错

▪在抢救生命垂危的患者等紧急情况下，合理的诊疗义务包括4点：

*对患者伤病准确诊断*治疗措施合理、适当*谨慎履行告知义务*将造成的损害控制在合理限度之内

▪限于当时的诊疗水平难以诊疗的，现代医学技术水平具有局限性，法律对诊疗行为是否存在过错的判断，只能基于当时医学科学本身的发展

（7）依法书写、保管病历资料

1）第61条规定：

▪医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料

▪患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供

2）条文注释：

▪病历资料分2类：

主观性和客观性

▪客观性资料指记录患者症状、生命体征、病史的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像及病理资料、手术与特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、护理记录等

▪主观性资料指对病情观察、病史了解及掌握进行的综合分析所做的记录，如疑难及死亡讨论、上级医生查房、会诊、病程记录等

▪根据现行法规，客观性资料对患方公开没有异议

▪主观性资料是否可应患方申请予以公开意见不同

▪《条例》规定发生争议时封存

▪诉讼开庭前双方质证时，则必须全部公开

▪患者本人是查阅和复制权利主体，指定代理人必须经患者授权

▪推定过错原则的三款有两款涉及病历资料

▪书写病历必须遵守《基本规范》的65个应当、46项书写内容要求、17项时限规定、4个不得、2项责任、5种同意书的要求等

▪管理病历必须符合《医疗机构病历管理规定》

案例：

法院不会因医生忙碌原谅病历潦草

（8）患者的隐私权

1）第62条规定：

▪未对患者的隐私保密，泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任

2）条文注释

▪隐私是指自然人不愿向披露的私人生活信息

▪隐私保护是法律赋予自然人享有私人生活安宁与私人生活信息不受他人侵犯、知悉、使用、披露和公开的权利

▪医方极易掌握患者隐私，应当负有保密义务

（9）不得实施不必要的检查

1）第63条规定：

▪医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要检查

2）条文注释

▪不必要检查，一般指由医方提供的超出患者个体和社会保健实际需求的医疗检查，医学伦理学界称之为“过度检查”

▪过度检查的特点：

*检查手段超出疾病诊疗的基本需求，不符合疾病的规律与特点*采用非“金标准”的诊疗手段（“金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠方法）

*费用超出疾病对基本诊疗需求的消费，超出当时患者个

人、社会经济承受能力和社会发展水平

3、增强医患关系中的人文意识

（1）医学人文关怀需要七个方面素养：

▪医学知识：

基本保证，努力患者听懂、理解

▪宽容心态：

善待患者、宽容患者

▪阅历丰富：

积累经验，提高沟通效果

▪注重礼仪：

体现关心爱护，更深内涵的尊重

▪真诚聆听：

聆听能够取得患者更多理解信任

▪巧问能力：

和谐气氛，鼓励患者表达

▪人文技能：

让人文关怀渗入患者内心

（2）遵循郎院士医患关系ABCD原则

1）Attitude态度：

▪诚恳、信任的态度为首要，让医患成为战友共同对付疾病

▪不良的态度是傲慢、生硬、冷淡、猜忌、歧视等

2）Behaviour行为：

▪启齿、举手、投足行为是关键，都应体现友善和关爱

▪医生必须走到床边去和病人面对面，不能只凭检查检验报告下结论、下诊断、开处方，不做“离床医生”

▪不良的行为有：

冷酷的脸、面无表情，总以为病人脏，不面看一眼病人

3）Compassion同情：

▪仁爱慈善的同情之心是医生根本情怀，是从医的本源

▪同情病人的遭遇和不幸，痛苦和伤感，困难和纠结、意愿和难耐，帮助、解救和慰藉他们

▪不良的情绪是：

不关心、无怜悯、缺乏体恤、无情感交流，看病等同于修机器

4）Dialogue对话：

▪对话是沟通和交流，是医生的基本功，是诊疗的一部分

▪需要尊重与倾听、耐心与接受、坦诚与沟通、肯定与澄清、引导与总结

▪缺乏共鸣与交流，应该看做与技术不够一样，是无能力的表现

▪不会或不善于对话的表现：

简单、粗糙、教训、罗列他人听不懂的术语，不耐心、自以为是，似是而非等

坚持ABCD原则，患者是第一重要

▪医生纵然有丰富的医学知识、高超的医学技术，ABCD都不懂，ABCD都不会做，又怎么能施行好的医疗活动呢？

▪医生和病人都是有情感的人，医疗活动中医患关系变得复杂。

需要牢记的是：

患者第一重要！

做好ABCD原则，就能做好以病人为中心

（3）记住克里斯托夫外科学首页铭言：

“先交朋友后做手术“

结语：

▪《侵权责任法》的“医疗损害责任”的11条规定，立足于保护患者合法权益，我们更需要注意的是对医疗行为警示

▪只要我们做到认真理解和运用，它就能帮助我们规范行为、避免过错，也能成为我们尊重患者权益的好帮手

▪通过学习和讨论，让我们：

认识归责原则，避免医疗过错；

熟悉具体规定，规范医疗行为；

保障患者安全，规避侵权责任；

和谐医患关系，胜过法律公正；