电子病历书写要求规范.docx

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电子病历书写要求规范

电子病历根本规

〔征求意见稿〕

第一章总如此

第一条为规医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规。

第二条本规适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。

应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规所称的电子病历，按照《病历书写根本规〔试行〕》管理。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、与时、完整的原如此。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。

第七条电子病历容应当按照《病历书写根本规》要求，使用统一的项目名称、格式和容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。

第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。

第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。

电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进展身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库〔包括、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、号、联系等〕，授予唯一标识号〔即病案号〕并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历系统应设置相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。

第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。

同一患者的一样信息可以复制，复制容必须校对，不同患者的信息不得复制。

第十三条严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第十四条电子病历系统应当设置医疗卫生服务信息以与数据统计分析功能，支持医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径应用、单病种质量控制、平均住院日、床位使用率、术前平均住院日、合理用药、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，促进合理用药，提高医院管理水平。

第二章实施电子病历根本条件

第十五条医疗机构建立电子病历系统应当满足以下条件：

〔一〕成立电子病历系统管理部门，配备专职人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。

〔二〕建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。

〔三〕具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历信息系统的安全、稳定运行。

第十六条医疗机构电子病历系统运行应满足以下条件：

〔一〕安全性。

符合国家信息安全管理的要求，保护患者隐私，保障医院日常运营数据安全，应有数据备份机制，并建立灾难恢复系统。

〔二〕有效性。

能自动记录进入电子病历系统的任何操作（如录入、修改、查阅、复制、维护或监控等），记录操作人员、时间与容，并同电子病历保存。

〔三〕规性。

电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规要求。

第三章电子病历根本容

第十七条根据患者就诊流程与临床诊疗工作特点，电子病历包括门〔急〕诊电子病历、住院电子病历与其他电子医疗记录。

第十八条门〔急〕诊电子病历容包括门〔急〕诊电子病历首页、门〔急〕诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。

第十九条住院电子病历容包括住院病案首页、入院记录、病程记录〔含抢救记录〕、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录〔或死亡记录〕、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。

第四章门〔急〕电子病历要求

第二十条　门〔急〕诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。

包括患者、性别、号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息〔如婚姻状况、职业、工作单位等〕并留有历史记录。

门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者和病案号。

第二十一条　门〔急〕诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时与时完成。

门〔急〕诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断与治疗意见等。

复诊病历记录容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。

第二十二条门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，科、外科、五官等系统体格检查情况，化验与辅助检查结果，体检结论与健康建议，相关医务人员数字认证签名等。

第二十三条抢救危重患者时，应当录入抢救记录。

第二十四条急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。

应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取的诊疗措施与效果，并注明患者去向。

第二十五条门〔急〕诊电子处方容应包括医疗机构名称、患者、性别、年龄、科别、病案号、费用分类〔医保、自费等〕、临床诊断，所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等。

急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特殊处方，需按照有关规定设标识区分。

第二十六条　门〔急〕诊辅助检查报告单是指患者门〔急〕诊期间所做各项化验、检查结果的记录。

容包括医疗机构名称、患者、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等。

第五章住院电子病历容要求

第二十七条住院电子病历首页包括患者个人信息和简要医疗信息。

患者个人信息包括患者、性别、号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、通讯地址、邮政编码、联系，联系人、联系人的，费用类别，病案号等。

简要医疗信息容应当包括入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门〔急〕诊诊断、入院诊断、出院诊断〔主要诊断、其他诊断、并发症、院感染〕、ICD编码、病理诊断、入院时情况〔病情危重、急、一般〕、入院后确诊日期、出院情况栏〔治愈、好转、未愈、未愈、死亡、其他〕、损伤和中毒的外部原因、过敏药物、血型、手术与操作名称、手术者、麻醉方式、麻醉医师、切口等级/愈合类别、操作编码、抢救次数与成功标准、病案质量〔甲、乙、丙〕、质控医师数字认证签名、住院费用等。

首页由住院医师录入后，由主治医师、科主任〔或指定副主任以上医师〕审阅确认后完成。

患者再次入院时，首页中个人信息可由电子病历系统自动生成，能更新患者信息〔如年龄、婚姻状况、职业、工作单位等〕和诊疗信息并留有历史记录。

第二十八条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

既往的住院志、入院志、入院记录统称为入院记录。

可分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录。

入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时完成，24小时入院死亡记录应当于患者死亡后24小时完成。

第二十九条　入院记录的容与录入要求。

〔一〕患者一般情况可由系统自动生成，包括、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史述者等容。

〔二〕主诉是指促使患者就诊的主要症状〔或体征〕与持续时间。

〔三〕现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序记录。

容包括发病情况、主要症状特点与其开展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过与结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以与与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无严密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

〔四〕既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

〔五〕个人史，婚育史、月经史，家族史。

〔六〕体格检查应当按照系统循序进展记录。

容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部与其器官，颈部，胸部〔胸廓、肺部、心脏、血管〕，腹部〔肝、脾、肾等〕，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

〔七〕专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

〔八〕辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查与其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当注明该机构名称与检查号。

〔九〕初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次清楚。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

〔十〕显示录入入院记录的医师数字认证签名。

第三十条　再次或屡次入院记录是指患者因同一种疾病再次或屡次在同一医疗机构住院时录入的记录。

其主诉是记录患者本次入院的主要症状〔或体征〕与持续时间；其现病史要求首先对本次住院前历次住院诊疗有关经过进展小结，然后再记录本次入院的现病史。

第三十一条　患者入院不足24小时出院的，可以录入24小时入出院记录。

容包括患者、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。

第三十二条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时入院死亡记录。

容包括患者、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过〔抢救经过〕、死亡原因、死亡诊断等。

第三十三条　病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进展的连续性记录。

容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果与临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施与效果、医嘱更改与理由、向患者与其近亲属告知的重要事项等。

第三十四条　病程记录的容与录入要求。

〔一〕首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师录入的第一次病程记录，应当在患者入院8小时完成。

首次病程记录的容包括病例特点、诊断依据与鉴别诊断、诊疗计划等。

〔二〕日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师录入，也可以由实习医务人员或试用期医务人员录入但应有经治医师审阅确认。

录入日常病程记录时，系统自动生成记录时间，另起一行记录具体容。

对病危患者应当根据病情变化随时录入病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

〔三〕上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析与下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时完成。

容包括查房医师的、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析与诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，容包括查房医师的、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，容包括查房医师的、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

〔四〕疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、有关医务人员参加的，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

容包括讨论日期、主持人、参加人员与专业技术职务、具体讨论意见与主持人小结意见等。

〔五〕交〔接〕班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情与诊疗情况进展简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师录入完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时完成。

交〔接〕班记录的容包括入院日期、交班或接班日期、患者、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班须知事项或接班诊疗计划、医师数字认证签名等。

〔六〕转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别录入的记录。

包括转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前录入完成〔紧急情况除外〕；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时完成。

转科记录容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的与须知事项或转入诊疗计划、医师数字认证签名等。

〔七〕阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情与诊疗情况总结。

阶段小结的容包括入院日期、小结日期，患者、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师数字认证签名等。

交〔接〕班记录、转科记录可代替阶段小结。

〔八〕抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能与时录入病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后6小时据实补记，并加以注明。

容包括病情变化情况、抢救时间与措施、参加抢救的医务人员与专业技术职称等。

〔九〕有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进展的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。

应当在操作完成后与时录入。

容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果与患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反响，术后须知事项与是否向患者说明，操作者数字认证签名。

〔十〕会诊记录〔含会诊意见〕是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应作独立页显示。

容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情与诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师数字认证签名等。

会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时完成，容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间与会诊医师数字认证签名等。

由申请会诊医师在病程中记录会诊意见执行情况。

〔十一〕术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、须知事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

〔十二〕术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题与应对措施所作的讨论。

讨论容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外与防措施、参加讨论者的与专业技术职务、具体讨论意见与主持人小结意见、讨论日期、记录者的数字认证签名等。

〔十三〕麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进展风险评估的记录。

麻醉术前访视可设独立页显示，也可在病程中记录。

容包括、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症与麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医生数字认证签字等。

〔十四〕麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过与处理措施的记录。

麻醉记录应当独立页显示，容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式与日期、麻醉方式、麻醉诱导与各项操作开始与完毕时间、麻醉期间用药名称、方式与剂量、麻醉期间特殊或突发情况与处理、手术起止时间、麻醉医师数字认证签名等。

〔十五〕手术记录是指手术者记录的反映手术一般情况、手术经过、术中发现与处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时完成。

特殊情况下由第一助手记录时，应有手术者签名。

手术记录应当独立页显示，容包括一般项目〔患者、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号〕、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者与助手、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况与处理等。

〔十六〕手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在手术室分别在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前三个时间点，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉与手术风险、手术物品清点等容进展核对的记录，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

〔十七〕手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况与所用器械、敷料的记录，应当在手术完毕后即时完成。

手术护理记录应当独立页显示，容包括患者、住院病历号〔或病案号〕、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

〔十八〕术后首次病程记录和术后连续三天病程记录。

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

术后连续三天病程记录是指患者术后前三天每天一次的病程记录，容包括患者病情变化，术后需特别观察事项变化情况与手术者术后查看病人情况记录。

〔十九〕麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进展访视的记录。

容包括、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔管、是否使用术后镇痛措施与效果是否满意等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师数字认证签字等。

病程记录显示时，每页楣栏处应注明医疗机构名称、患者和唯一标识号。

第三十五条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。

容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名等。

第三十六条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。

容包括患者、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者根底疾病与可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症与意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医生签名并填写日期。

第三十七条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。

输血治疗知情同意书容包括患者、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前九项检查结果、输血风险与可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第三十八条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。

容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症与风险、患者签名、医师签名等。

第三十九条　出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时完成。

容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。

第四十条　死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时完成。

容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过〔重点记录病情演变、抢救经过〕、死亡原因、死亡诊断等。

记录死亡时间应当具体到分钟。

第四十一条　死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进展讨论、分析的记录。

容包括讨论日期、主持人与参加人员、专业技术职务、讨论意见等。

第四十二条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱容应当由医师录入，起始、停止时间由电子病历系统生成。

医嘱容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个容，并注明下达时间。

下达时间应当具体到分钟。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救完毕后，医师应当即刻据实补录医嘱。

医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。

长期医嘱容包括患者、科别、住院病历号〔或病案号〕、页码、起始日期和时间、长期医嘱容、停止日期和时间、医师数字认证签名、执行时间、执行护士数字认证签名。

临时医嘱单容包括医嘱时间、临时医嘱容、医师数字认证签名、执行时间、执行护士数字认证签名等。

第四十三条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。

容包括患者、性别、年龄、住院病历号〔或病案号〕、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员数字认证签名等。

第四十四条体温单为表格式，以护士录入为主。

容包括患者、科室、床号、入院日期、住院病历号〔或病案号〕、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四十五条　护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

容包括患者、科别、住院病历号〔或病案号〕、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士数字认证签名等。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

容包括患者、科别、住院病历号〔或病案号〕、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士数字认证签名等。

记录时间应当具体到分钟。

第六章电子病历的管理

第四十六条医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门〔急〕诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

第四十七条医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能与时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

患者诊疗活动过程中产生的非文字资料〔CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等〕应纳入电子病历保存，确保随时调阅、容完整。

第四十八条门诊电子病历中的门〔急〕诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

第四十九条住院电子病历随患者出院经主治医师于患者出院48小时审核确认后归档，归档后不得修改。

第五十条对目前还不能电子化或必须留存纸质文书的医疗信息资料〔如植入材料条形码，手术同意书、麻醉同意书等需要患者或家属签署意见的医疗资料等〕应当采取措施〔如扫描、照像〕使之信息数据化后纳入电子病历保存。

第五十一条医疗机构应当统一电子病历版面规格〔如A4大小〕、字体、格式等，保持纸质与电子文档格式和容的一致性。

第五十二条归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，纸质版本中应显示修改痕迹并标注修改信息。

第五十三条电子病历数据应保存备份，并定期对备份数据进展恢复试验，确保电子病历数据能与时恢复。

当电子病历系统更新、升级时，应确保原有数据的继承与使用。

第五十四条医疗机构应当建立电子病历信息安全制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和容。

XX，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

第五十五条医疗机构应当受理如下人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：

　　〔一〕患者本人或其代理人；

　　〔二〕死亡患者近亲属或其代理人；

　　〔三〕保险机构。

第五十六条医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请。

受理