病毒性肝炎2011.ppt

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病毒性肝炎广元市中医医院仲高明,基本概念病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一类传染病。

具有传染性强、传染途径复杂、流行面广和发病率高等特点。

主要表现为：

疲乏无力、食欲减退、恶心、呕吐、肝区胀痛、肝肿大、肝功能异常。

部分患者可出现黄疸、发热等症状。

病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊和庚型6种类型。

各类型病毒性肝炎病毒一览表型别病毒特征传播潜伏期预后HAVRNA无包膜粪-口1个月左右急性、佳HBVDNA包膜+核心血液42180天慢性HCVRNA包膜+核心血液226周大部分慢性HDVRNA缺陷血液与HBV相似慢性HEVRNA粪-口平均40天急性HGVRNA血液慢性,病原学1.HAV（甲）：

是一种微小的RNA病毒；2.HBV（乙）：

是一种有包膜的双链DNA病毒；3.HCV（丙）：

是一种单股正链的RNA病毒，是黄病毒科中唯一的嗜肝病毒；4.HDV（丁）：

是一种缺陷性的RNA病毒，只有在辅助病毒HBV存在时才能形成病毒颗粒；5.HEV（戊）：

是一种单股正链的RNA病毒，是肠道传播肝炎的新病原；6.HGV（庚）：

是一种单股正链的RNA病毒，是人类一种新的病毒。

传播途径,1、甲型肝炎及戊型肝炎病毒主要通过消化道途径（粪-口途径）感染。

2、其他类型的肝炎病毒，主要通过体液（包括使用含有肝炎病毒的血液、血液制品）注射器针污染针刺、性接触等媒介传染。

也可以通过胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式，引起母婴垂直传播。

流行过程1、甲型肝炎的流行，在温带地区具有流行性，秋末冬初为发病高峰；在热带地区的流行高峰期是“雨季”；甲型肝炎的流行形式一般为散发，如遇水源或事物污染，则可造成爆发流行。

2、乙型肝炎病毒的感染无明显的季节性，多多呈散发性发病。

3、丙型肝炎的流行较广，有50%以上的急性丙肝患者转为慢性。

4、丁型肝炎感染呈全球性分布，但各地区的感染率各不相同。

5、戊型肝炎有明显的季节性，其流行多发生于雨季或洪水后。

流行特征：

散发性：

A、B、C、E；B有家庭聚集性；流行性：

A、E；季节性：

A（秋冬）；地理分布：

HBV东南亚、我国高发，北美低流行。

D呈全球分布。

发病机制,肝炎病毒进入肝脏之后，在肝细胞内大量复制，造成肝细胞的损伤。

机制有二：

一是病毒对肝细胞的结构及代谢的直接损伤（如甲型、戊型肝炎病毒，一般只引起急性肝炎）；二是诱导机体的细胞免疫及体液免疫介导的肝细胞损伤（如乙型、丙型、丁型肝炎病毒，多易转化为慢性，少数可发展为肝硬化，极少数呈重症经过。

慢性乙型、丙型肝炎与原发性肝癌的发生有密切关系）。

发病机制1HAV：

口1周复制HAV血肝肠道排出血流肝细胞损伤攻击CD8T+HLA-1抗原血流攻击HAV+抗HAV抗原抗体复合物肝细胞2HBV：

皮、粘膜HBV血其他器官肝HBcAg攻击产生HLA-1+CD8T肝细胞溶解B细胞CD4T+HLA-II受体、HBsAg、HBcAg结合抗HBs清除病毒机体HBeAg免疫耐受慢性（携带者）TNF、IL-1.6+T细胞和HBV抗原作用肝细胞大量坏死（重症肝炎）,病理解剖1急性肝炎（acutehepa.）:

汽球样变，嗜酸性变，灶性炎症。

2慢性肝炎（chronichepa.）

（1）慢迁肝（CPH，轻）:

铺路石样变，灶性炎症；

（2）慢活肝（CAH中重）:

碎屑样变，桥状坏死，汇管区纤维增生3急性重型肝炎：

肝细胞大量坏死，支架塌陷；4亚急性重型肝炎：

急性变+纤维增生，假结节；5慢性重型肝炎：

慢性肝炎+亚急性变；6淤胆型肝炎（cholestatichepa）：

胆栓形成，肝内淤胆。

病理生理1黄疸：

肝细胞黄疸为主；2肝性脑病：

高血氨、高芳香氨基酸、假性神经递质（羟苯乙醇胺）、其他（感染、高蛋白饮食、水电解质失调，大出血、镇静剂、大量放腹水）；3出血：

凝血因子下降，血小板下降；4急性肾功能不全：

肝肾综合征；5腹水：

肾皮质缺血（早），门脉高压+低蛋白（后）。

6.肝肺综合征：

低氧血症、高动力循环症。

临床特征,潜伏期：

型别潜伏期HAV1个月左右HBV42180天HCV226周HDV与HBV相似HEV平均40天,分型：

1、急性肝炎急性黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎2、慢性肝炎轻度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎3、重型（症）肝炎急性重型肝炎（爆发性）亚急性重型肝炎慢性重型肝炎淤胆型肝炎,临床特征1、急性肝炎

（1）急性黄疸型肝炎：

病程约23个月，以甲型、戊型为主。

黄疸型的“三期”有明显的临床症状和体征。

黄疸前期（121天）：

主要表现为乏力，食欲减退、恶心呕吐、腹胀、便秘或腹泻等消化道症状，以及肝区胀痛，低热等，体征不显著，部分患者有浅表性淋巴结肿大。

黄疸期（2-6周）：

巩膜、皮肤出现黄染，约2周左右达到高峰。

尿色加深，皮肤瘙痒，大便呈灰白色。

肝脏多肿大，有压痛和叩击痛，或有脾肿大。

自觉症状减轻。

恢复期（平均1月）：

黄疸和其他症状逐渐减退或消失，肝脾逐渐回缩。

部分患者的口苦、肝区痛、腰背酸痛、腹胀症状迁延较久。

（2）急性无黄疸型肝炎：

症状较轻，一般50%慢性化；急性丁型肝炎：

与HBV协同或重叠感染，约70%慢性化；急性戌型肝炎：

与HAV相似，淤胆型多见，妊娠期患病死亡率高（10%-20%）。

（2）急性无黄疸型肝炎：

多见于乙型、丙型、庚型。

大多起病缓慢，主要症状为：

乏力，食欲减退、恶心呕吐、腹胀、肝区疼痛。

多数病例出现肝肿大、有压痛及叩击痛，偶有脾肿大。

肝功损害不如黄疸型严重。

大多数患者于3到6个月恢复健康，部分病例病情迁延可转为慢性肝炎。

2慢性肝炎：

病程6月

（1）CPH：

症状轻,病理改变轻，可治愈。

（2）CAH：

症状重，有明显体征，病理改变明显。

2、慢性肝炎

（1）轻度慢性肝炎（慢迁肝）：

急性肝炎迁延不愈，病程超过半年。

有乏力、食欲不振、肝区隐痛、腹胀等症状，肝功能轻度异常或反复波动。

（2）中度慢性肝炎：

症状和体征持续1年以上，表现为乏力、食欲不振、肝区痛等常见症状。

肝脾多肿大，常有压痛及质地改变，肝功能持续异常或有明显波动。

部分患者有皮肤黝黑、蜘蛛痣、肝掌、进行性脾肿大。

（3）重度慢性肝炎（慢重肝）：

除中度慢性肝炎的临床表现以外，临床上还具有代偿期肝硬化的表现。

3重型肝炎：

死亡率40-70%。

（1）急性重型：

病情10日内恶化，3周内死亡，肝昏迷，肝肾综合征；

（2）亚急性重型：

10日恶化，8周内死亡，肝硬化；（3）慢性重型：

慢肝病史+亚急性变。

3重型肝炎：

（1）急性重型肝炎（爆发性肝炎）：

通常以急性黄疸型肝炎起病，病情在10日内迅速恶化，并出现下列症状：

黄疸迅速加深；明显出血倾向；肝萎缩，可有肝臭；神经系统症状（肝性脑病）：

烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍、嗜睡乃至昏迷，多数患者出现脑水肿；肝肾综合征：

尿少、尿闭及氮质血症。

肝功能损害严重可，血清胆红素在171mol/L以上，凝血酶原时间显著延长，胆碱酯酶、胆固醇及胆固醇酯降低等。

患者常因合并消化道出血、脑水肿、急性肾衰而死亡。

（2）亚急性重型肝炎：

临床症状与急性重型肝炎相似，但病程超过10日，主要症状有：

黄疸进行性加深、烦躁或嗜睡、高度乏力、出血倾向、腹水、肝脏缩小等。

本型亦可因发生肝昏迷、肝肾综合征而死亡，或发展为坏死后肝硬化。

（3）慢性重型肝炎：

在慢性肝炎或肝硬化的基础上出现上述重型肝炎的症状，预后差，病死率高。

4淤胆型肝炎：

黄疸期长（2-4月），胆汁性肝硬化。

临床以梗阻性黄疸为主要表现。

有乏力、皮肤瘙痒、肝大、大便呈灰白色，但消化道症状较轻，肝功能示：

血清直接胆红素、碱性磷酸酶（AKP）、谷氨酰转肽酶及胆固醇增高，血清转氨酶轻度增高或接近正常。

黄疸可持续数月至1年以上。

大多数患者可恢复，少数患者发展为胆汁性肝硬化。

【诊断】1、传染源接触史：

进食被污染的食品或毛蚶，使用含有肝炎病毒的血液或血液制品、被污染的注射器或针灸针；有与病毒性肝炎患者的紧密接触史。

2、临床表现：

（1）感染病程在半年内，伴有急性肝炎表现者，为急性肝炎。

其中，有黄疸伴胆红素高于17.1mol/L，以直接胆红素增高为主者，为黄疸型。

反之则为无黄疸型。

（2）感染病程超过半年的，均为慢性肝炎。

（3）出现重型肝炎表现者，诊断为重型肝炎。

3、实验室检查

（1）肝功能检查：

血清酶：

ALT、AST、AKP、r-GT可有不同程度的改变；慢性肝炎、肝硬化可出现白/球蛋白比值倒置；血清胆红素可有增高；凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度下降。

（2）肝炎病毒标记物HAV：

血清检出抗-HAVIgM、抗-HAVIgG。

HBV：

血清二对半（大三阳、小三阳），HBVDNA阳性。

仅HBsAg阳性，无症状、肝功正常者为带毒者。

HCV：

抗HCV及抗-HCVIgM，HCVRNA阳性。

HDV：

HDAg和抗-HDIgM和抗-HDIgG阳性。

HEV：

抗-HEVIgM或抗-HEVIgG阳性。

（3）其他实验检查：

血、尿、B超、肝CT。

慢性乙型肝炎血清特异性抗原和抗体的动态变化,鉴别诊断1、黄疸（溶血、肝外梗阻）依据直接胆红素及间接胆红素的水平予以鉴别。

2、ALT升高（其他病毒或细菌感染、中毒、药物、酒精、血吸虫、肝豆状核变性）依据肝炎标志物予以鉴别。

治疗1西医治疗：

原则：

适当休息、避免过劳，合理营养，适当辅以药物，避免饮酒和使用有肝毒的药物。

（1）急性肝炎：

注意休息、清淡饮食给予足够的热能和适当的蛋白质、辅以B、C类维生素等药物。

护肝、降酶、退黄。

丙肝可早期予以-干扰素等抗病毒药物治疗。

（2）慢性肝炎：

抗病毒治疗：

拉米夫定、阿糖腺苷、阿德福韦、IFN、聚肌胞。

丙肝：

IFN+利巴韦林。

免疫调节剂：

胸腺肽、猪苓多糖、白介素-2；改善肝细胞功能药物：

维生素（B、C、K）、1,6-二磷酸果糖；,（3）重型肝炎：

一般治疗：

预防及治疗交叉感染丙种球蛋白。

抗病毒治疗：

膦甲酸钠。

免疫调节剂：

肾上腺皮质激素、胸腺肽等。

改善微循环：

东莨菪碱。

防治肝昏迷：

乳果糖、支链氨基酸，人工肝治疗等。

其他：

及时处理并发感染、脑水肿、出血、肾功衰，纠正电解质紊乱。

（4）淤胆型肝炎：

激素+思美泰（腺苷蛋氨酸）,中医辨证治疗,转诊原则预防原则消毒隔离健康教育详见教材P797799传染病报告计划免疫程序突发事件应急处理原则,GOOD-BYE,