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病毒性肝炎

病毒性肝炎（传染科）

概述

  病毒性肝炎是由肝炎病毒所致的全身性传染病，主要累及肝脏。

其临床表现为食欲减退、恶心、乏力、上腹部饱胀不适、肝区疼痛，肝肿大、压痛及肝功能损害等，部分病例出现黄疸。

病程一般２-４个月，大多数能顺利恢复，少数病程迁延转为慢性，极少数呈重症经过。

临床可分：

一、急性肝炎；二、慢性肝炎；三、重症肝炎；四、瘀胆型肝炎；五、肝炎肝硬化。

从病原学上把病毒性肝炎分成五型，即甲型、乙型、丙型、丁型、戊型，分别简称为甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝。

其中甲肝和戊肝是通过消化道传染的，一般都能治愈，很少转为慢性。

而乙肝、丙肝和丁肝预后较差，一部分病人可转为慢性肝炎，并有可能逐渐演变成肝硬化及原发性肝癌

流行病学

（一）传染源:

  甲型肝炎的主要传染源是急性病人和亚临床感染者，在甲型肝炎自然史中，亚临床型或隐性感染是主要的。

甲型肝炎暴发流行时，隐性感染与显性感染的比例最高为10∶1。

甲型肝炎患者自潜伏末期至发病后10天传染性最大，出现黄疸后20天始无传染性。

实验资料表明甲型肝炎病人从粪便中排出HAV的时间不长，以潜伏期末和发病初期排出病毒浓度最高，病后第三周已很少在粪便中检出，故甲型肝炎病人在恢复期无传染性，在流行病学有意义的系甲型肝炎亚临床型或隐性感染患者。

  急性和慢性乙型肝炎患者以及病毒携带者均是本病的传染源，急性患者从潜伏期末至发病后66～144天，其血液内都具有传染性。

由于传染期短，作为传染源的意义不如慢性肝炎患者和病毒携带者大。

根据各国人群中乙型肝炎的检测结果，估计全世界约有2.15亿乙型肝炎病毒携带者，构成了重要传染源。

慢性患者在病情活动期亦有传染性，国内对811例慢性肝炎病人作了家庭调查，同时以811例健康人家庭作为对照，结果发现本病的接触者中肝炎续发率为2.68%，而对照组肝炎续发率为1.09%。

乙型肝炎有家庭聚集趋势，其HBV总感染率可达62.5%（包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗-HBe及抗-HBc阳性者），明显高于人群中HBsAg阳性检出率（10%～15%）。

父母HBsAg阳性或母亲HBsAg阳性的家庭中HBV感染率可达87.5%，慢性活动性肝炎和肝炎后肝硬化患者的子女，HBV感染率分别为91.7%和66.7%，HBsAg携带者的子女HBV感染率为14.2%。

HBsAg阳性的慢性患者和无症状携带者，其传染性取决于HBeAg是否阳性，HBeAg阳性者传染性强。

  丙型肝炎分布世界各地，无明确地理界限，在西欧、美洲人群中HCV的感染率约0.3%～1.5%，中东地区为5%左右，中国某市对献血员中检测抗HCV，阳性率为7.9%（22/279）。

HCV感染率最高的危险人群以接受输血者为甚。

故慢性丙型肝炎和HCV或抗HCV阳性无症状携带者均是本病传染源。

（二）传播途径:

  　甲型肝炎病毒主要从肠道排出，通过日常生活接触而经口传染。

本病多呈散发性，集体单位如不注意病人的隔离、食具消毒，宿舍、厕所等的卫生，以及在流行地区未抓好食品检验工作和对饮食、摊贩人员的卫生监督等措施，则有发生本病大小不等流行的可能。

甲型肝炎常引起爆发流行，主要通过水或食物的污染而引起，农村中多见井水污染而引起的小型爆发，发病与饮用生井水或河水有关。

由食物引起甲型肝炎爆发流行已屡见不鲜，常因处于潜伏期排毒的炊事员，经手接触污染熟食所致。

生食受HAV污染的贝类引起甲型肝炎爆发国外已有不少报道，例如1983年英国东南部19个地区发生甲型肝炎流行，通过450例本病患者调查，42.6%患者发病前有吃乌蛤史，而对照仅17.5%。

国内1978年宁波市因食泥蚶引起2000多人的爆发。

上海市1983年也曾因毛蚶产地污染引起甲型肝炎的流行；该市1988年初发生甲型肝炎大流行系由生食毛蚶所造成平均罹患率为4082.6/10万。

根据抽样调查，居民中的食蚶率为32.1%，食毛蚶者甲型肝炎罹患率达14%～16%。

吃蚶人群甲型肝炎罹患率比未吃蚶人群者的相对危险性高23～25倍，特异危险度为11.5～15.2。

我校流行病教研室首先用核酸杂交、组织培养法直接从毛蚶体内分离到甲肝病毒（HAV），后又用多聚酶链反应（PCR）技术证实毛蚶中有HAV存在。

再次证实该次甲型肝炎爆发流行是食不洁毛蚶引起。

  乙型肝炎病毒（HBV）可通过输血、血浆、血制品或使用污染病毒的注射器针头、针灸用针、采血用具而发生感染，血液透析等亦有感染HBV的危险。

一组调查报告中表明，半年内有注射史的6950人中，HBsAg阳性率为4.65%，同期内无注射史的10953人中，HBsAg阳性率为3.99%，两者在统计学上有显著差异。

关于经口感染问题，有人认为病毒入口后必须通过消化道粘膜破溃面，如口腔溃疡、胃和十二指肠溃疡、食管炎等病灶进入血行而发生感染。

在消化道功能正常的情况下，经口感染乙型肝炎的机会远较甲型肝炎为低。

国外在人的实验性感染中，给于45名“志愿者”口服乙型肝炎患者的粪便悬液，结果均未发病。

流行病学调查也表明在接触粪便机会较多的清洁工人中HBsAg及抗-HBs的阳性率并不比对照组清洁工或其他人群高。

此外，各种体液在传播乙型肝炎中的作用应予重视，业已证明HBsAg除存在于血清外，还可在唾液、尿液、胆汁、乳汁、汗液、羊水、月经、精液、阴道分泌物、胸腹水等中检得。

其中唾液在传播中尤具重要意义，在急、慢性乙型肝炎患者或HBsAg携带者唾液中25%～50%可检出HBsAg。

鉴于乙型肝炎主要由接触病人或HBsAg携带者的血液和分泌物所引起，故医务人员亦易从病员中感染乙型肝炎，其中以口腔科和外科医生感染HBV机会较多。

例如国外有一名牙科医生，其血清中HBsAg和HBeAg均阳性，电镜检查证实血清中有Dane颗粒。

4年内经其治疗的患者中有11例发生乙型肝炎，其中9例的HBV亚型和牙科医生的亚型相同。

该医生经常不戴手套进行操作，且手经常有破损史，HBV系由血经口感染。

  乙型肝炎的母婴传播主要系分娩时接触母血或羊水和产后密切接触引起；但少数（约5%）可在子宫内直接感染。

HBeAg阳性孕妇行引产或流产所获得的胎儿肝组织中曾找到HBeAg，说明本病可通过胎盘直接传播。

母血HBeAg阳性者婴儿的感染率达90%以上，母血HBsAg阳性而HBeAg阳性者，婴儿HBV感染率较低（27%～30%）。

我国台湾省及日本国报HBsAg母婴传播率为36.6%～40%。

孕妇在妊娠前期（1～6月）感染乙型肝炎，产后10%婴儿HBsAg呈阳性；妊娠末期（7～9月）感染本病者，76%婴儿的HBsAg为阳性。

  丙型肝炎主要通过输血而引起，本病约占输血后肝炎70%以上。

在大多数发达国家，丙型肝炎是输血后肝炎最常见的一种类型，80年代（在欧洲）的前瞻性调查表明，在多次接受志愿献血员的血液者中，有6%～12%发生输血后肝炎。

国外报道1,664例受血者中，发生输血后肝炎246例（14.8%），其中丙型肝炎达237例（96.3%）。

在肾移植病人中大多数急性和慢性肝炎的发作可能是由丙型肝炎所致。

  随着免疫诊断试剂（抗HCV、HCV-RNA-PCR法）的应用，输血后HCV感染率大大降低，如在美国，感染率从以前的3.84%降到0.45%。

反之，对血液或血制品检测不严，可造成丙型肝炎暴发流行。

例如中国某地曾因单采血浆回输血细胞时污染，造成本病流行，经2年以上随访，被输血者血清抗HCV阳性率达100%。

  HCV的传播经血行感染的事实已被证实，但散发的HCV感染者约40%～50%无输血或用血制品史，并确切传播途径尚不明确，但有报道各种体液；包括腹水、胸水、精液、尿及阴道分泌物等可由双扩增PCR技术检测到HCA。

此外，同性恋以及家庭或集体生活环境中有长期接触丙型肝炎病人或HCV携带者的人群中，HCV感染危险性则更大，故密切接触而传播本病的方式亦应引起重视。

有关母婴传播HCV业已证实，例如在25名抗HCV阳性母亲所生的婴儿，于出生后2～4个月有14名抗-HCV阳性母亲所生的婴儿，于出生后2～4个月有14名抗-HCV消失，但出生后6～12月，其中11例婴儿抗-HCV阳转，并发生丙型肝炎。

  HDV的传播方式与HBV相同，急、慢性丁型肝炎病人和HDV和HBV携带者为本病传染源，HDV感染分布呈不均匀性，意大利报告在HBsAg携带者中HDV感染率高达50%左右，而在德国和美国仅分别为1.9%和0.39%。

我国HDV感染率各地报告不同，北京抗-HD阳性率2%（5/244例），但在肝组织中HDV检出阳性率在亚急性重症肝炎为4.76%（2/42）、慢性活动性肝炎为5.78%（7/121）、慢性迁延性肝炎为5.0%（2/40），而9例HBsAg携带者肝组织中HDV均为阳性。

  母婴传播HDV，仅见于HBeAg阳性和抗-HD阳性母亲所生的婴儿，大多感染HDV的婴儿在围产期。

  戊型肝炎的传染源主要是患者粪便污染水源或食物，传染途径主要通过粪-口感染。

根据流行情况分为两种类型，一为短期流行，即水源被一次性污染，流行数周；二为长期流行，即水源持续性被污染所致，流行期可达数月之久。

经食物传播或日常生活接触得病者常呈局部流行和有明显家庭聚集性流行。

  本病流行与社会经济、卫生习惯和文化素质等密切有关，亚洲、非洲及中美洲均有本病暴发性流行，英、美、法及俄罗斯有散发病例发生。

我国各地亦有本病流行发生，1986及1988年新疆地区有7.8万余人发生戊型肝炎流行，症状类似甲型肝炎，但临床表现较甲肝严重，孕妇患本病病死率较高。

（三）人群易感性:

　  甲型肝炎主要发生于儿童及青少年，婴儿在出生后3个月内血清中抗-HAV约60%呈阳性，主要是从母体中被动获得。

6个月后抗-HAV迅速下降，故在儿童期内易得甲型肝炎。

在一些发达的国家，甲型肝炎的流行率较低。

人群中抗-HAV的阳性率随年龄增长而逐渐上升。

50岁以上年龄组大部分已具有抗-HAV。

相反，在一些发展中国家，甲型肝炎流行率很高，幼年时大部分获得感染。

我国部分地区的人群抗-HAV阳性率调查结果：

上海平均阳性率为51.0%，30岁以上者90.0%，50岁以上几乎均有甲型肝炎抗体；广州为62.3%，北京67.0%，太原72.4%，说明甲型肝炎在我国人群有普遍易感性。

  乙型肝炎较多发生于20～40岁的青壮年。

在乙型肝炎爆发流行时调查表明，血清中抗-HBs滴度的高低，可直接反映对HBV的抵抗力。

在流行中发病者多数为原来抗-HBs阳性者，而抗-HBs滴度高者往往不易发病。

人群中抗-HBs阳性率高的地区，常是本病高流行区。

在这些地区，由于大多数人群感染过HBV而获得了免疫力，故临床上典型的肝炎病例较少，无黄疸型，迁延性和慢性肝炎的比例往往很高，HBsAg携带者亦多见。

反之，在抗-HBs阳性率低的人群中，由于易感者比例较大，容易造成本病爆发流行。

  丙型及戊型肝炎的发病者以成人较多。

现知HCV为波及全球的传染病，约80%～90%的输血后肝炎为丙型肝炎。

过去10年中，在13个国家发生30余次流行，波及南亚次大陆、东南亚，前苏联亚洲部分、中国、北非、中非、约旦和墨西哥等，其中多次是水源性污染所致的爆发流行。

至少有50%以上为戊型肝炎，且以成人感染占多数。

发病机制

  病毒性肝炎的发病机理颇为复杂。

过去认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用，很少通过免疫机理引起肝细胞病变；但近期文献报道HAV侵入人体后，感染初期为原发的非细胞病变阶段，此时HAV在肝细胞内大量复制和释放；至疾病恢复期，病毒产生减少，肝细胞内可见汇管区有大量单核细胞浸润，并伴肝细胞轻度坏死和小叶中淤胆，在肝外组织如腹腔内淋巴结、脾脏和肾脏中可检出HAV，在肾小球血管基底膜上有免疫复合物沉积，以上现象提示甲型肝炎的发病可能有免疫病理参与。

HBV感染人体后，其所引起的肝脏和其他脏器病变，以及疾病的发生、发展，并非病毒本身所致，而是与人体的免疫状态有一定的关系。

HBV进入人体后，侵袭肝细胞，在其中复制繁殖，然后从肝细胞中逸出，并不引起肝细胞的损害，但在肝细胞膜表面上形成特异性的病毒抗原。

从肝细胞逸出的病毒进入血循环后，可刺激免疫系统（T淋巴细胞和B淋巴细胞），产生致敏淋巴细胞（细胞免疫）和特异性抗体（体液免疫）。

进入血液循环的病毒被具有免疫活性的T淋巴细胞识别，后者致敏增生。

此种致敏淋巴细胞与肝细胞膜表面上的病毒抗原相结合，使致敏淋巴细胞释放出各种体液因子，如淋巴毒素、细胞毒因子、趋化因子、移动抑制因子、转移因子等，结果将病毒杀灭，肝细胞亦遭受损害，引起坏死和炎症反应。

免疫反应强烈的患者可能发生急性重症肝炎（暴发性肝炎），细胞免疫功能低下者，感染HBV后易演变为慢性肝炎或携带者；免疫功能正常且侵及肝细胞的病毒量较多时，临床表现多为一般的急性黄疸型肝炎。

导致慢性持续HBV感染的机制，可能包括病毒和宿主两方面的因素。

近期资料表明，慢性HBV感染者的肝细胞基因组有HBV-DNA整合，病程越长，整合的机会越多，肝细胞内HBV-DNA的整合与原发性肝细胞癌的发生有密切关系。

HBV致病过程必须有宿主免疫细胞或抗体参与。

特异性细胞免疫反应是引起乙型肝炎慢性化的重要原因之一，其中细胞毒性T细胞（Tc）在清除肝细胞内HBV中起着主要作用，Tc能识别表面附有病毒抗原的肝细胞，在巨噬细胞协同下，攻击肝细胞使其破坏，同时杀灭肝细胞破坏时释放的HBV。

宿主细胞免疫功能低下或缺陷时，Tc功能亦低下，致使不能消灭和清除肝细胞内的HBV。

Tc清除细胞内HBV的效率不仅取决于肝细胞表面病毒抗原的表达，同时也有赖于HLA（组织相容抗原）的密度。

肝细胞表面HLA表达的减少可能是Tc不能有效地清除细胞内肝炎病毒抗原机制之一。

自然杀伤细胞（NK）和干扰素在抗病毒机制中具有相当重要作用，慢性乙型肝炎患者的NK活力每低于正常，其干扰素产量亦低下。

干扰素活力低下可能与HBV感染慢性化有关。

  抗病毒抗体对终止HBV感染具有十分重要的作用。

在慢性HBV感染时，体内抗-HBs产生减少，因此不能中和循环内的HBV，亦不能阻止HBV感染健康肝细胞。

抗-Dane颗粒（完整HBV）的抗体对于清除HBV似更为重要。

在慢性HBV感染时，血清中抗-Dane颗粒抗体亦减少。

  慢性乙型肝炎的肝细胞损害和炎症反应是由于免疫细胞作用于肝细胞的结果，以Tc破坏受染肝细胞的作用最为重要。

肝组织内的淋巴细胞直接攻击肝细胞等亦引起炎性病变。

Don等的体外实验发现；淋巴细胞特别是T淋巴细胞和K细胞（杀伤细胞）侵入肝细胞，前者可释放淋巴毒，后者起杀伤作用，使肝细胞发生碎屑状坏死等。

本院曾对52例慢性活动性肝炎患者作肝穿刺病理检查，结果有2例在电镜下见到淋巴细胞侵入肝细胞内的现象，该2例的肝细胞病理检查可见较明显的碎屑状坏死，临床病情活动，ALT持续和反复升高达数月，经3年随访该2例均发展为肝炎后肝硬化。

  慢性活动性肝炎（慢活肝）的发病亦与细胞膜成分的自身免疫反应有关，主要表现为抗肝细胞膜成分抗体的出现，这些抗体可能对肝细胞有直接损伤作用，亦可介导抗体依赖性淋巴细胞毒（ADCC）导致肝细胞损伤。

慢活肝患者的肝细胞膜表面存在两种特异性抗原，即LSP（肝细胞膜特异性脂蛋白）和LMA（肝细胞膜抗原），在患者血清中存在相应的抗-LSP和抗-LMA。

由于抗-LSP经循环进入肝小叶时，首先集中在小叶周围区，通过ADCC的作用造成肝小叶周围区碎屑状坏死。

  慢活肝患者血清免疫球蛋白可明显增高，Prys等通过对比观察，发现本病患者血清IgG升高者常提示肝内病变活动，并有较显著的肝细胞坏死。

IgA升高者肝内纤维化程度显著；而IgG、IgA和IgM同时升高，常提示肝小叶结构破坏及纤维化程度严重。

我院对慢性肝炎患者作血清IgE测定，发现慢活肝患者血清IgE可明显增高，血清IgE活力高低与ALT活力变化大多呈平行关系；与肝脏病变轻重亦有一定关系，71例血清IgE活力升高者，68例同时伴ALT活力上升，占95.3%。

而血清IgE活力正常的24例中，ALT活力正常者计21例，占87.5%。

血清IgE活力升高者，其肝细胞点状坏死和碎屑状坏死的病变较多且较严重。

一般认为免疫球蛋白升高是由于枯否细胞吞噬抗原的功能降低，使抗原溢出到抗体生成部位（如脾脏等），以致形成大量的自身抗体。

Thorn等报道特异性抗原与固定于组织的IgE相互作用，通过一系列化学介质（如组胺、前列腺素等）的作用，可使细胞内CAMP水平下降，造成细胞病变，此时肥大细胞被激活，可使组织内IgE释放，从而使血清中IgE活力升高。

认为在慢活肝患者中由于Ts细胞功能低下，因而IgE合成亢进，后者导致肝内肥大细胞释放组胺等生物活性物质，可能参与慢活肝病变的形成。

  近期应用T细胞亚群单克隆抗体　（CD系列McAb技术）对慢性肝炎肝组织炎症反应中T细胞亚群组分的研究表明，CD4的辅助性T细胞百分率低下，CD8的抑制性/细胞毒性T细胞（Ts/Tc）百分率增高，因而CD4/CD8比率显著下降。

还证实患者抑制性T细胞在功能和表型上不一致，即抑制性T细胞功能低下而CD8的抑制性T细胞百分率增高。

其免疫调节功能紊乱，至少包括两类抑制细胞功能低下，并和病情有关。

本校病理教研室以McAb、ABC法对79例各类肝病组织内浸润的单核细胞作原位分型，发现慢性活动性肝炎单核细胞多，其中大多为T细胞，而CD8与肝细胞坏死关系密切，提示慢性肝炎实质损害与CD8细胞直接有关。

  乙型肝炎的肝外表现与其相应循环免疫复合物（CIC）的关系已得到公认，但免疫复合物在肝损害中的作用至今尚有争论。

文献报道各种肝炎和肝硬化尸检病例108例，发现58.1%病例在肝和肝外组织内有HBV抗原（HBVAg）和/或HBsAg免疫复合物存在。

病理检查结果提示肝脏损害程度与肝内HBsAg免疫复合物的含量成正比。

Ray等证实病毒性肝炎患者的肝细胞内除HBsAg及其抗体的免疫复合物外，还存在HBcAg及其抗体的免疫复合物，但认为后者不一定引起肝损伤。

  最近文献报道，在肝炎病人血清和肝组织内检出多种具有调节免疫作用的物质，包括花环形成抑制因子（RIF）、极低密度脂蛋白（VLDL）、肝性免疫调节蛋白（LIP）、血清抑制因子（SIF）及白细胞介素-Ⅱ（IL-Ⅱ）等。

上述免疫调节物质的功能失调可导致肝细胞破坏，反之，则能减轻肝细胞的损害。

总之，乙型肝炎的发病机理和免疫反应相互交织，错综复杂，目前绝大多数学者认为HBV本身不能单独引起病理变化，其致病过程必须有宿主免疫反应参与。

病理

各型病毒性肝炎的病理变化，按病变轻重以及病程经过，可分为急性、慢性和重症肝炎3大类。

（一）急性肝炎　肝脏大多肿大，表面光滑。

镜检有以下几种变化。

1.活动期　肝细胞混浊肿胀，有水肿样变和气球样变，小叶内有炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，并见散在点状坏死，枯否细胞增生明显。

黄疸型肝炎的肝细胞和毛细胆管内有淤胆现象，亦可见嗜酸性变，严重者细胞缩小甚至丧失，成为红染圆形小体，即嗜酸性小体。

上述活动性病变可存在数月之久。

2.静止期　肝细胞的灶性坏死、变性和炎症反应消退，并见肝细胞再生和修复，表现为细胞核分裂或双核现象增多。

枯否细胞仍肿胀。

急性无黄疸型肝炎与黄疸型肝炎的病变大致相同，但较轻，无毛细血管淤胆现象。

（二）慢性肝炎　患者肝脏大多较正常为大，质地中等，慢性活动性肝炎有时可呈颗粒状或有结节形成。

国内将慢性肝炎的组织学变化分为四型，即慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、慢性重症肝炎及肝硬化。

1.慢性迁延性肝炎　分以下3类：

⑴慢性小叶性肝炎：

主要变化为肝小叶内炎症和肝细胞变性及坏死，汇管区的改变不明显。

单从形态上无法与急性轻型肝炎区别，系急性轻型肝炎病变的持续未缓解所致。

⑵慢性间隔性肝炎：

小叶内炎症反应及变性坏死轻微，汇管区纤维细胞向小叶内伸展形成间隔，间隔内炎症细胞很少，不形成假小叶。

⑶慢性门脉性肝炎：

肝实质变性及坏死病变较轻，有少数点状坏死，偶有嗜酸性小体，汇管区有多量炎症细胞浸润，致使汇管区增大，但并无界板破坏或碎屑状坏死。

2.慢性活动性肝炎　碎屑状坏死为主要特征，小叶内病变包括点状和（或）灶性坏死、甚至灶性融合性坏死，以及变性和炎症反应。

有桥形坏死及间隔形成者，提示病变较重。

3.慢性重型肝炎　实质上包括重型慢性活动性肝炎，即肝细胞坏死范围更广泛，可累及多数小叶并破坏小叶完整性，或呈具有高度活动性的肝硬化。

4.肝硬化　分活动性和静止性两种。

⑴活动性肝硬化：

肝硬化同时伴有碎屑状坏死，后者见于汇管区周围及纤维间隔和肝实质交界处，肝细胞有变性坏死及炎症反应。

⑵静止性肝硬化：

假小叶周围纤维间隔内炎症细胞很少、间质和实质界限清楚。

（三）重症肝炎　肝实质破坏严重，呈大块或亚大块坯煞费苦心，按病程和病变程度分为急性和亚急性两型。

1.急性重症肝炎　起病急，病程短，大多在10天左右。

由于肝细胞大量丧失和自溶，肝脏体积明显缩小，仅为正常肝重的1/3～2/3，质地柔软，包膜皱缩。

肝切面结构模糊，红褐相间，乃由肝细胞淤胆和血窦扩张充血所致。

镜下可见肝细胞多数消失，仅在小叶边缘尚有少量残余，肝小叶内有单核细胞和淋巴细胞浸润。

肝窦扩张充血，枯否细胞增生，其内含有被吞噬的物质和色素，汇管区及其周围有多量淋巴细胞浸润及胆小管增生。

病程在10天以上者，可见肝细胞再生和形成，病程超过20天者，肝细胞再生明显，可形成小结节。

2.亚急性急症肝炎　病程自数周至数月不等。

肉眼所见病变与急性重症肝炎者相同，但在肝脏表面和切面均可见到再生结节。

镜下见有亚大块死，多呈带状，累及小叶中央及中间带，并常越过小叶与邻近小叶的坏死灶或汇管区相连，形成桥形坏死。

肝细胞坏死的范围和形态新旧不一，网状支架塌陷明显，形成较宽的间隔，并有纤维母细胞增生，有的已胶原化。

肝细胞内炎性细胞浸润明显，以淋巴细胞、大单核细胞为主。

肝细胞再生明显，有假小叶形成，病情稳定后亦易发展为慢性肝炎或肝硬化。

丙型肝炎的组织病理变化大致与乙型肝炎相同，但以下病变在丙型肝炎中较为突出：

①肝细胞脂肪变性较多见；②肝细胞坏死常表现为多少不等的呈小灶性分布断裂的Conncilman样小体结构。

在电镜下证实肝细胞核内有20～27nm的病毒颗粒；③汇管区炎症反应明显，其中有多量淋巴细胞和浆细胞浸润，并常有淋巴滤泡形成，其中尚有活跃的发生中心。

炎症常波及汇管区周围小叶周边区肝细胞，引起碎屑样坏死，在坏死边缘往往可见肿胀变性的多核肝细胞；④肝管上皮细胞异常，表现为中、小胆管上皮细胞水样变性，并呈复层排列，周围有淋巴细胞和浆细胞浸润。

临床表现

一、急性病毒性肝炎

1.近期出现食欲减退，恶心、厌油、茶色尿、腹胀、肝区痛等症状。

2.皮肤巩膜可有黄染，肝肿大，有压痛。

二、慢性病毒性肝炎

根据病情可分轻、中、重度。

1.肝炎病程超过半年，目前有轻的或明显的食欲不振、恶心、乏力、腹胀。

2.可有不同程度的黄疸、肝肿大、或伴脾肿大、蜘蛛痣、肝掌。

三、重型病毒性肝炎

（一）急性重型（急性肝坏死）急性病毒性肝炎起病后１０天以内黄疸进行性加深，迅速出现精神神经症状如行为反常、嗜睡、烦躁不安或昏迷。

高度乏力、明显的恶心、呕吐，肝脏缩小，出现腹胀及皮肤瘀点瘀斑。

（二）亚急性重型肝炎（亚急性肝坏死）急性病毒性肝炎起病在１０天以上，黄疸迅速加深，伴嗜睡、烦躁不安和昏迷，高度乏力，明显的恶心、呕吐、肝脏缩小，出现腹水及皮肤瘀点瘀斑。

（三）慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化基础上，近期内症状迅速加重，深度黄疸、厌食、呕吐、伴高度乏力、嗜睡或烦躁、昏迷、出血倾向，蜘蛛痣、肝掌、腹水、下肢浮肿等。

四、淤胆型病毒性肝炎乏力、食欲差等自觉症状轻，常有明显肝肿大，皮肤搔痒，大便变白等。

五、肝炎肝硬变1.代偿期：

一般状况较好，或仅有轻度乏力、纳差、腹胀等，肝、脾轻至中度肿大。

2.失代偿期：

（1）全身症状：

消瘦、疲乏、面色晦暗，尿少或下肢浮肿；

（2）消化道症状：

纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、腹痛；

（3）出血倾向及贫血：

鼻出血