病毒性肝炎.ppt

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第二讲病毒性肝炎,医学系孙晓佳,病例分析,患者男，15岁，2周前无明显诱因发热达38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。

1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。

既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

查体：

T37.5，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-）,心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。

化验：

血Hb126g/L,WBC5.2109/L,N65%,L30%,M5%,plt200109/L，网织红细胞1.0%,尿蛋白（-），尿胆红素（+），尿胆原（+），大便颜色加深，隐血（-）。

诊断：

诊断依据鉴别诊断进一步检查：

治疗原则,黄疸原因待查：

急性黄疸型肝炎可能性大急性黄疸型肝炎,1.肝功能（包括血胆红素）2.肝炎病毒学指标3.腹部B超,游离胆红素,结合胆红素,游离胆红素别名：

非结合胆红素间接胆红素血胆红素特点：

脂溶性高不能在血液中游离存在尿中不会出现,结合胆红素别名：

直接胆红素肝胆红素特点：

水溶性高可在循环中存在尿中可出现,乙型肝炎:

HBsAg抗-HBs,提示存在感染3个月不转阴，易发展为慢性乙肝或肝硬化携带者本身无传染性,恢复期保护性抗体起病3-6个月才出现提示乙肝恢复期、既往感染、预防接种后,乙肝五项,HBeAg抗-HBe,HBV复制活跃、传染性强处于活动期持续存在预示趋于慢性,复制减少或停止传染性降低名词解释：

血清转换,乙肝五项,HBcAgHBcAb：

HBc-lgMHBc-lgG,不易检测阳性提示病毒复制活跃传染性强，预后较差,为近期感染指标提示病毒复制，血液有传染性。

转阴，提示乙肝逐渐恢复；转阳，预示复发,既往感染标志，可持续终身对机体无保护作用，常作为筛选指标,乙肝五项,大三阳,小三阳,接种乙肝疫苗成功或乙肝病毒感染恢复期对乙肝已有免疫力,HBsAg-,HBeAg-,HBsAb+,HBeAb+,HBcAb+,HBsAg-,HBeAg-,HBsAb+,HBeAb-,HBcAb+,HBsAg-,HBeAg-,HBsAb+,HBeAb-,HBcAb-,HBsAg-,HBeAg-,HBsAb-,HBeAb+,HBcAb+,既往感染单独抗HBc阳性不是传染性的指标,HBsAg-,HBeAg-,HBsAb-,HBeAb-,HBcAb+,但需注意隐匿性慢性乙肝（HBVDNA阳性）,HBsAg-,HBeAg-,HBsAb-,HBeAb-,HBcAb-,未感染乙肝但为易感者,肝细胞性黄疸,

（1）病因和机制,

（2）临床表现：

黄疸：

浅黄至深黄色原发疾病表现：

急性病毒性肝炎：

肝硬化：

临床表现,急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化,急性无黄疸型急性黄疸型,轻度中度重度,急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢性加急性肝衰竭慢性肝衰竭,无黄疸型：

（占90%以上）乏力、纳差、厌油食等。

肝大软痛，但无黄疸易漏诊（2-3个月）,黄疸型：

（2-4个月）黄疸前期：

起病、发热；乏力、纳差、厌油、恶心、肝区痛等消化系症状或类似上感的表现；ALTAST（57d）黄疸期：

症状好转，发热减退；黄疸、梗阻性黄疸；肝大、质软，肝区痛、压痛、叩痛，少数脾大；ALT胆红素尿胆原（+）（26w）恢复期：

症状、体征消失，肝功能恢复（1-2m）,急性肝炎临床表现,慢性肝炎,分：

轻、中、重度（按酶、胆红素等分度）,肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月；或发病日期不明确而临床有蜘蛛痣、肝掌等慢性肝病表现者；表现常为反复乏力、纳差、肝病体征、无门脉高压表现。

蜘蛛痣,蜘蛛痣,肝掌,慢性肝炎临床表现,轻度：

症状体征轻，肝功1-2项轻度异常中度：

居中重度：

1.明显或持续的肝炎症状2.肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，无门脉高压3.ALTAST白蛋白A/G球蛋白4.白蛋白32g/L、胆红素5倍正常值、凝血酶原活动度40%-60%、胆碱酯酶2500U/L四项中有一项符合，即可诊断重症慢性肝炎,重型肝炎临床表现,常有诱因：

过劳营养刺激感染疾病药物诊断依据临床表现,重型肝炎

（1）急性肝衰竭亦称暴发型肝炎。

多有诱因，病死率高。

以急性黄疸型肝炎起病，病情发展迅速，黄疸迅速加深，肝脏迅速缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水迅速增多，有肝臭、肝肾综合征等。

发病2周内发生2度以上肝性脑病的症状（嗜睡、性格改变、烦躁，不同程度的昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿等）。

病程不超过3周。

（2）亚急性肝衰竭亦称亚急性肝坏死。

以急性黄疸型肝炎起病，15天-26周出现极度乏力、食欲减退、呕吐、腹胀、腹胀、腹水、黄疸加重，2度以上肝性脑病、出血。

根据先出现症状的不同，分为脑病型和腹水型。

本型病程可达3周至数月，容易发展为慢性肝炎及肝硬化。

（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭慢性肝病+急性肝功能失代偿。

黄疸（TB80mol/L）凝血障碍（PTA40%）四周内并发腹水和（或）肝性脑病（4）慢性肝衰竭表现同亚急性重型肝炎，但有慢性活动性肝炎或肝硬化病史、体征及肝功能损害。

预后差，病死率高。

肝性脑病分期,期：

又叫前驱期。

轻度性格改变，举止反常。

如有的病人寡言不语，有的多语；平时非常稳重，突然出现幼稚轻率的动作，或衣冠不整，或随地吐痰，随处大小便、脱衣服等；反应和回答问题尚正确，但有时吐字不清，动作缓慢等。

此期一般无神经体征，多无扑翼震颤。

脑电图无明显异常，波的频率可减少。

期：

又叫昏迷前期。

以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为异常为主要表现。

定向力和理解力减低，如对人员的姓名、年龄、自己居住何处、当时是什么时间概念模糊；不能完成简单的智力动作，如1+1等于几？

此物是什么形状？

语言不清，书写障碍，举止反常如寻衣摸床、手舞足蹈；有时幻觉、狂躁，类似轻微精神病表现。

常出现扑翼震颤，腱反射亢进，肌张力增高，锥体束征阳性。

脑电图常出现异常的慢波。

肝性脑病的分期,期：

又叫昏睡期。

木僵、昏睡为主。

病人大部分时间处在昏睡中，呼之可醒，然后又入睡，答话不准、幻觉。

如病人合作可引出扑翼震颤。

各种神经病理征陆续出现。

脑电图出现明显异常的日波和三相慢波。

期：

又叫昏迷期。

病人丧失神志，进入昏迷期，呼之不醒，对疼痛刺激尚有反应。

浅昏迷时腱反射亢进，肌张力增高，查体不合作，不能引出扑翼震颤。

进入深昏迷，各种反射消失，对各种刺激无反应，瞳孔散大，过度换气，脑电图出现S波。

重型肝炎的分期,早期：

消化道症状；进展迅速或严重的黄疸；出血；未出现感性脑病、腹水。

中期：

早期+度以上肝性脑病和/（或）腹水；出血。

晚期：

中期+并发症；度以上肝性脑病；严重出血倾向,淤胆性肝炎临床表现,又名毛细胆管炎性肝炎。

慢性肝炎、肝硬化基础上急性起病，肝内梗阻性黄疸（2-4个月或更长）的表现（肝大、皮肤瘙痒、粪色变浅），消化道症状轻。

CB、TB、-GT、ALP升高，ALT、AST可无明显升高，凝血轻微异常。

碱性磷酸酶ALP：

女性，1-12岁小于500U/L；大于15岁40-150U/L；男性，1-12岁小于500U/L；12-15岁，小于750U/L；大于15岁，40-150U/L。

-谷氨酰转肽酶（-GT）：

350U/L（梗阻、肝癌、酒精肝）,早期可无症状、体征，诊断需影像、病理活动性肝硬化：

慢性肝炎活动的表现，乏力，黄疸，消化道症状明显，ALT升高，胆红素、白蛋白下降，伴门脉高压表现。

静止性肝硬化：

无肝脏炎症表现，症状轻或无，可有上述体征。

肝炎后肝硬化,ChildPugh分级,A级：

56分手术危险度小，预后最好，12年存活率100%85%；B级：

79分手术危险度中等，12年存活率80%60%；C级：

10分手术危险度较大，预后最差，12年存活率45%35%。

白蛋白：

新生儿白蛋白正常值范围为2844g/L，14岁后白蛋白正常值范围为3854g/L，成人白蛋白正常值范围为3550g/L，60岁后白蛋白正常值范围为3448g/L。

凝血酶原时间（prothrombintime,PT）：

正常值为11-14秒,特殊类型肝炎,小儿：

黄疸型，甲肝多见。

前期短，消化道、呼吸道症状明显，肝、脾大。

病情轻，病程短。

老人：

重型肝炎比例高，预后差。

孕妇：

病情重，多见产后大出血，易进展为肝衰竭，死亡率高。

并发症,肝内伤肝：

脂肪肝，肝硬化、肝细胞癌肝外炎症、功能障碍：

胆管炎、胰腺炎、甲亢、糖尿病、贫血、肾小球肾炎、心肌炎重症肝炎并发症：

肝性脑病上消化道出血肝肾综合征感染,实验室检查,血常规急性肝炎初期白细胞总数正常或升高；黄疸期正常或降低，淋巴细胞相对增多；重型肝炎白细胞增多，红细胞减少；肝炎肝硬化合并脾亢者，三系减少。

尿常规,肝功检测-正常值,血氨：

2060mol/L甲胎蛋白（AFP）30mg/L凝血酶原活性（PTA）75%100%凝血酶原时间（PA）:

12-14秒铁蛋白（SF）:

男性约80-130ug/L女性约35-55ug/L前白蛋白（PA）:

正常值：

25-38ug/dl胆碱酯酶：

比色法：

130310U/L血清总胆汁酸（TBA）10mol/L,血清总蛋白：

60-80g/L血清白蛋白：

正常情况:

3550g/L血清球蛋白：

正常情况:

2040g/L白蛋白/球蛋白比值（A/G）：

1.5-2.5：

1丙氨酸氨基转移酶（ALT）：

5-40U/L门冬氨酸氨基转移酶（AST）：

8-40U/LDeRitis指数（AST/ALT）1.15碱性磷酸酶AKP/ALP：

40-110U谷氨酰转肽酶-GT：

350U总胆红素（TCB）：

1.7117.1mol/L直接胆红素（CB）：

03.42mol/L间接胆红素（UCB）：

1.7113.68mol/L,肝功能检查,1、血清酶检查ALT：

判定肝功能重要指标，反应肝细胞的炎症活动程度重型肝炎可出现胆-酶分离ALT升高程度与临床分度的关系,肝功能检查,AST:

升高提示病情持久且较严重，与肝病严重程度正相关。

急性肝炎+AST持续高水平=转为慢性可能大,肝功能检查,-GT：

与肝炎和纤维化有关，见于肝炎、肝癌、梗阻性黄疸、酒精性肝损害ALP:

肝病（胆汁淤积）、骨病LDH（乳酸脱氢酶）:

肝病、肌病CHE（血清胆碱酯酶）：

随肝损伤加重而降低，提示肝功能合成功能减弱,2、血清胆红素检查判定肝损伤程度的重要标准CB在TBiL中的比例可反映淤胆的程度重型肝炎患者-胆-酶分离现象,3.血清蛋白检测白蛋白球蛋白A/G见于：

慢性肝炎、肝硬化、亚急性和慢性肝衰竭,PTA：

40%提示肝功能严重受损肝衰竭20%提示预后不良血氨：

肝衰竭血氨升高肝性脑病血糖：

重型肝病，40%患者血糖降低血浆胆固醇：

胆固醇越低，预后越差梗阻时可升高,（四）甲胎蛋白（AFP）明显升高-HCC升高-肝细胞再生预后良好（五）肝纤维化指标透明质酸、层黏连蛋白、胶原等（六）肝炎病毒标记物（七）影像学检查（八）病理学检查确诊金标准,肝功检测-正常值,血清总蛋白：

60-80g/L血清白蛋白：

正常情况:

4055g/L血清球蛋白：

正常情况:

2030g/L白蛋白/球蛋白比值（A/G）：

1-2.51丙氨酸氨基转移酶（ALT）：

5-40U/L门冬氨酸氨基转移酶（AST）：

8-40U/L碱性磷酸酶AKP：

40-110U谷氨酰转肽酶-GT50U总胆红素（TCB）：

1.7117.1mol/L直接胆红素（CB）：

03.42mol/L间接胆红素（UCB）：

1.7113.68mol/L,血氨：

2060mol/L甲胎蛋白（AFP）30mg/L凝血酶原活性（PTA）75%100%凝血酶原时间（PA）:

12-14秒铁蛋白（SF）:

男性约80-130ug/L女性约35-55ug/L前白蛋白（PA）:

正常值：

25-38ug/dl胆碱酯酶：

比色法：

130310U/L血清总胆汁酸（TBA）10mol/L,病毒种类HepatitisAvirus（HAV）甲型肝炎HepatitisBvirus（HBV）乙型肝炎HepatitisCvirus（HCV）丙型肝炎HepatitisDvirus（HDV）丁型肝炎HepatitisEvirus（HEV）戊型肝炎,病原体,乙肝病毒,HBV感染者血清中病毒电镜阴染照片,HBV属嗜肝DNA病毒、抵抗力很强，能耐受一般浓度的消毒剂，但煮沸10及高压蒸气可灭活。

预后,五种肝炎,预后,甲肝：

预后良好，多在3月内康复,戊肝：

病死率为1-2,10乙肝、50丙肝可发展为慢性肝炎,病毒性肝炎流行过程的三个基本条件是什么？

传染源,传播途径,易感人群,急、慢性乙肝患者和病毒携带者急性期6个月内有传染性，主要是慢性和病毒携带者,母婴传播：

胎盘、分娩、哺乳血液、体液传播、其他（理论上有）,抗HBsAb阴性者；高危人群可获较稳固免疫力,传染病的基本特征有哪些？

流行病学资料+临床表现，结合实验室检查,鉴别诊断,感染中毒性肝炎酒精、药物性肝损伤肝外梗阻性黄疸,诊断,诊断与鉴别诊断,急性肝炎,慢性肝炎,重型肝炎,自限性一般治疗+对症；急性丙肝易转为慢性,改善和恢复肝功：

保肝、退黄免疫增强药物抗纤维化：

干扰素抗病毒治疗：

干扰素、核苷类中药治疗,对症治疗,治疗,预防,管理传染源,切断传播途径,易感人群,及时上报（乙类）隔离观察,切断母婴传播、餐具消毒、加强血液管理,疫苗接种,病例分析,患者男，15岁，2周前无明显诱因发热达38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。

1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。

既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

查体：

T37.5，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-）,心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。

化验：

血Hb126g/L,WBC5.2?

109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?

109/L，网织红细胞1.0%,尿蛋白（-），尿胆红素（+），尿胆原（+），大便颜色加深，隐血（-）。

诊断：

诊断依据鉴别诊断进一步检查：

治疗原则,参考答案,一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断黄疸原因待查：

急性黄疸型肝炎可能性大4分

（二）诊断依据1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸（1.5分）2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛（1.5分）3.验尿：

胆红素及尿胆原均阳性（1分）二、鉴别诊断（5分）1.鉴别黄疸型肝炎的类型2.溶血性黄疸3.肝外阻塞性黄疸三、进一步检查（4分）1.肝功能（包括血胆红素）2.肝炎病毒学指标3.腹部B超四、治疗原则（3分）1.一般治疗：

休息、多种维生素、严禁饮酒等2.抗病毒治疗：

包括干扰素、拉咪夫定等3.护肝药物4.中医药5.定期复诊,ThankYou!