糖尿病教案.docx

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糖尿病教案

《糖尿病病人的护理》教案

一、教学目标

（一）知识和技能目标：

1.掌握糖尿病的概念、临床表现、护理评估、护理措施及依据、保健指导。

2.掌握糖尿病酮症酸中毒和低血糖昏迷的诱因、发病机制、临床表现及抢救措施。

3.熟悉糖尿病病人的治疗、诊断要点、常见的急性和慢性并发症。

4.了解诊断糖尿病的常用实验室检查方法。

（二）操作技能目标：

能熟练操作并能教会病人或家属正确使用胰岛素注射用笔。

（三）情感目标：

通过实训操作，培养学生严谨的工作作风。

二、教学重点、难点

（一）学习重点

1.糖尿病病人的身体状况；糖尿病痛症酸中毒的诱因和身体状况。

2.糖尿病病人的饮食护理，运动疗法的护理及口服降糖药和胰岛素治疗的护理。

3.糖尿病痛症酸中毒的抢救配合；糖尿病病人的健康指导。

（二）学习难点

1.糖尿病病人的饮食护理。

2.糖尿病病人口服降糖药的护理。

3.胰岛素治疗的护理。

三、教学方法

项目教学法。

具体环节采用了多媒体演示、学生贴卡片活动、小组讨论。

四、教具准备

多媒体网络教室、投影机、教学课件、项目卡片。

五、授课类型

新课

六、课时

4课时

七、教学时间安排

导课5分钟新课讲授15分钟

能力训练20分钟课堂小结4分钟拓展练习3分钟

八、教学过程

教学组织

教学内容

表现手段

设计意图

导

课

观察思考

复习旧课，简要回顾上堂课讲授的甲状腺疾病内容；案例引入本次课内容；

提问总结；

案例分析；

通过复习强化已学内容，通过展示案例启发提问，激发学生学习的兴趣，引出本次课内容。

新

知

探

究

提出问题

通过引入的案例，提出本次课的主要内容。

课件案例展示。

通过设置情景，提出任务，进一步激发学生兴趣。

糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，对社会和经济带来沉重的负担，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。

一、糖尿病分型

糖尿病的分类经多次修改，目前分成四大类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病，

1、1型糖尿病（T1DM）：

有2种亚型，即免疫介导和特发型DM。

1型糖尿病的病人有胰岛B细胞的破坏，导致胰岛素绝对缺乏，呈酮症酸中毒倾向，病人需要依赖胰岛素治疗。

2、2型糖尿病（T2DM）：

占据本病群体之大多数（95％），难以精确下定义。

2型糖尿病主要病理生理改变从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，这些病人在疾病的初期甚至终生都不需要依赖胰岛素治疗；本型可发生在任何年龄，但多见于成年，因肥胖、肥胖以及缺乏体力活动而增高，遗传易感性较强；很少自发性发生酮症酸中毒，却易发生大血管病变和微血管病变。

3、其他特殊类型的糖尿病

4、妊娠期糖尿病（GDM）

二、病因、发病机制

（一）1型糖尿病：

分6个阶段

1、第一期――遗传学易感性

2、第二期――启动自身免疫反应

3、第三期――免疫学异常

4、第四期――进行性胰岛β细胞功能丧失

5、第五期――临床糖尿病

6、第六期：

在T1DM发病数年后，多数患者胰岛B细胞完全破坏，胰岛素水平较低，失去对刺激物的反应，糖尿病的临床表现明显。

（二）2型糖尿病

1、遗传易感性：

T2DM有较强的遗传性，它不是一个单一的疾病，可由多基因变异引起，在病因和表现型上均有异质性。

2、胰岛素抵抗和B细胞功能的缺陷：

3、IGT（糖耐量减低）和TFG（空腹血糖调节受损）

4、临床糖尿病：

此期可无明显症状，或逐渐出现症状，或出现糖尿病并发症的表现，血糖肯定升高，并达到糖尿病的诊断标准。

三、护理评估

（一）身体状况代谢紊乱症候群本病为慢性进行性疾病，早期可无症状。

当疾病逐渐进展时，可出现“三多一少”，即多尿、多饮、多食、体重减轻的典型症状。

常伴有软弱、乏力、女性外阴瘙痒等现象。

1、多尿因血糖升高，大量葡萄糖从肾脏排出致尿渗透压增高，阻碍肾小管对水的重吸收，大量水分随糖排出形成多尿。

病人排尿次数和尿量明显增多，每日尿量可达3000～5000ml，甚至可达1O000ml。

2、多饮因多尿丢失大量水分而出现口渴、多饮。

3、多食因胰岛素不足，使体内葡萄糖不能充分利用而自尿中丢失。

为了补偿损失的糖分，维持机体活动，病人多有饥饿感，从而导致食欲亢进、易饥多食。

4、消瘦病人体内葡萄糖不能充分利用，蛋白质和脂肪消耗增多，加之失水，引起体重减轻、乏力和消瘦。

（二）急性并发症

1.酮症酸中毒（DKA）糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之。

（1）诱因：

T1DM有自发DKA倾向，T2DM病人在一定诱因作用下也可发生DKA。

常见的诱因有：

感染（以呼吸道、泌尿道感染最多见）、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、创伤、手术、麻醉、AMI、心力衰竭、精神紧张或严重刺激引起的应激状态等。

有时亦可无明显的诱因。

（2）临床表现：

早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；酸中毒出现时表现：

消化系统：

食欲减退、恶心、呕吐；

呼吸系统：

呼吸加深、加快有酮味（烂苹果）；

循环系统：

脉细速、血压下降；

神经系统：

常伴头痛、嗜睡或烦躁，最终各种反射迟钝或消失，病人昏迷。

（3）血糖、血酮体明显升高，尿糖、尿酮体强阳性。

血PH降至7.35以下。

2.高渗性昏迷

多发于50～70岁，约2/3病人DM病史不明显。

（1）诱因：

感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂及噻嗪类利尿药物的应用等。

（2）起病时先有多尿、多饮，但多食不明显或食欲减退。

失水随病程进展逐渐加重，出现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲及偏瘫等，最后陷入昏迷。

（3）血糖、血钠及血浆渗透压显著升高。

尿糖强阳性，多无酮症。

（三）慢性并发症

糖尿病慢性并发症可遍及全身各重要器官，主要累及大血管与微血管。

1型糖尿病早期少见，2型可在确诊糖尿病前已经存在。

心血管病变是糖尿病最严重且突出的并发症。

基本病理改变：

动脉粥样硬化和微血管改变。

1.大动脉的粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉和肢体动脉硬化。

病人表现为心慌、心前区疼痛、浮肿、腰痛等；下肢动脉硬化者可有下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足可致肢端坏疽。

目前冠心病和脑血管病是糖尿病的主要死因。

2.微血管病变：

微血管指微小动脉和微小静脉之间，管腔直径在100um以下的毛细血管及微血管。

主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其典型改变包括微循环障碍、为血管瘤形成和微血管基底膜增厚。

3.神经病变主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致，其病变部位以周围神经最为常见

4.糖尿病足WHO将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。

足部溃疡多见，由于皮肤小动脉病变使供血不足，神经营养不良和外伤所致，溃疡较深，无痛，不易愈合。

糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。

（四）实验室和其它检查

1．尿糖测定：

肾糖阈正常的情况下，当血糖达到8～10mmol/L，出现尿糖阳性。

2．血糖测定：

空腹血糖≥7.0mmol/L（≥l26mg/dl）和（或）餐后2h血糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dl）为诊断糖尿病的主要指标。

正常空腹血糖范围为3.9～5.6mmol/L。

3．口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：

4．糖化血红蛋白A1和糖化血浆淸蛋白测定：

5．血浆胰岛素和C－肽水平测定有助于了解B细胞功能（包括储备功能）。

（五）诊断要点

目前仍以血糖高作为诊断依据。

典型“三多一少”症状提示，结合实验室检查结果，诊断不困难。

1997年美国糖尿病协会（ADA）提出修改糖尿病诊断标准的建议如下：

1.空腹血浆葡萄糖（FPG）的分类：

正常：

＜6.0mmol/L（110mg/dl）

空腹血糖过高（未达到糖尿病，

简称IFG）：

6.0mmol/L～＜7.0mmol/L（≥110mg/d～＜126mg/d）

空腹的定义：

是必须8小时没有热量的摄入。

2.OGTT中血浆葡萄糖（2HPG）的分类：

正常：

＜7.8mmol/L（140mg/dl）

糖耐量减低（IGT）：

≥7.0mmol/～＜11.1mmol/L（≥140～200mg/dl）

糖尿病：

≥11.1mmol/L（需另一天再次证实）。

3.糖尿病诊断标准：

症状＋随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），或FPG≥7.0mmol/L，或OGTT中2HPG≥11.1mmol/L。

症状不典型者，需另一天再次证实。

不主张第三次OGTT。

随机是指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间。

（六）治疗要点目前强调糖尿病应坚持早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化的原则。

通过控制饮食、运动疗法、使用降糖药物和胰岛素，达到控制高血糖、纠正代谢紊乱、消除糖尿病症状、防止和延缓并发症发生的目的。

1.其中口服降糖药包括：

（1）磺脲类主要作用机制是刺激胰岛素分泌，也可通过生长抑制素抑制胰高血糖素分泌，从而降低血糖，适用于有一定胰岛功能、经饮食控制效果不满意的2型糖尿病。

（2）双胍类其作用机制可能为促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解和抑制葡萄糖异生。

因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。

（3）α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）：

常用的药物有阿卡波糖（拜糖平）、优格列波糖（倍欣）。

（4）胰岛素增敏剂：

本类为噻唑烷二酮（TZD），也称格列酮类药物，主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。

2．胰岛素胰岛素的应用，除了解其适应症及各种胰岛素的作用时间外，尚需注意以下几点：

胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20℃以下

使用时注意剂量换算及有效期

剂量必须准确，采用1ml注射器抽药

注射时间准确，正规胰岛素须在饭前30分钟皮下注射，鱼精蛋白锌胰岛素须在早饭前1小时皮下注射

注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严密以防感染

两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效制剂，以免影响正规胰岛素的速效特性

注意低血糖的发生并告知防治方法，一旦出现应立即口服糖类食物或静注500g／L葡萄糖液

胰岛素治疗过程中每天3次饭前和夜间各收集小便1次，检查尿糖。

胰岛素治疗的副作用：

①低血糖反应：

②胰岛素过敏：

③注射部位皮下脂肪萎缩或增生，可使胰岛素吸收不良，但临床少见。

3．糖尿病酮症赛中毒的治疗

（1）输液：

通常使用生理盐水，补液量和速度视失水程度而定。

如病人无心力衰竭，开始时补液的速度应快，在2h内输入1000～2000ml，以便迅速补充血容量，改善周围循环和肾功能。

从第3～6h约输1000～2000ml。

第一个24h输液总量约4000～5000ml，严重失水者可达6000～8000ml。

如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液。

由于治疗初期血糖浓度已很高，不能给葡萄糖液，当血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）时改输5％葡萄糖，并加入胰岛素。

（2）胰岛素治疗通常采用小剂量胰岛素治疗方案，将速效胰岛素加入生理盐水中持续静滴。

（3）纠正电解质及酸碱平衡失调

（4）防治诱因和处理并发症

四、主要护理诊断/问题

1．营养失调：

低于机体需求量与胰岛素分泌绝对或相对不足引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。

2．有感染的危险与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良和微循环障碍有关。

3．有皮肤完整性受损的危险与感觉障碍、皮肤营养不良有关。

4．潜在并发症：

（1）酮症酸中毒与代谢紊乱，酮体在体内堆积有关。

（2）低血糖与胰岛素使用不当，饮食不当有关。

（3）糖尿病足与足部缺血性溃疡、营养不良性皮肤溃疡有关。

五、护理措施

（一）控制饮食

1．每日热量计算病人的性别、年龄、身高查表或计算理想体重［理想体重（Kg）=身高（cm）－105］，然后参照理想体重和活动强度计算每日所需总热量。

成年人休息者每日每公斤标准体重予热量10.5～12.5MJ（25～30kcal），轻体力劳动者12.5～14.6MJ（30～35kcal），中体力劳动者14.6～16.7MJ（35～40kcal），重体力劳动者16.7MJ以上（40kcal以上）。

儿童、孕妇、乳母、营养不良或有慢性消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使病人体重恢复至理想体重的±5%左右。

2．蛋白质、脂肪、碳水化合物分配饮食中蛋白质含量成人按每日每公斤标准体重0.8～1.2g计算，儿童、孕妇、乳母、营养不良或有慢性消耗性疾病者可增至每日每公斤体重1.2～1.5g，脂肪每日每公斤标准体重按0.6～1.0g计算，其余为碳水化合物。

按上述计算蛋白质量约占总热量12%～15%，脂肪约占30%，碳水化合物约占50%～60%。

3．三餐分配：

按食物成分表将上述热量折算为食谱，三餐分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3。

三餐饮食内容要搭配均匀，每餐均有碳水化合物、脂肪和蛋白质，且要定时定量，这样有利用减缓葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放。

按此食谱食用2～3周，血糖可下降，如血糖控制不理想应作必要的调整。

4．糖尿病病人饮食注意事项：

（1）严格定时进食。

（2）控制饮食的关键在于控制总热量。

（3）严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷饮、水果及各种含糖饮料等。

（4）病人进行体育锻炼时不宜空腹，应补充适量食物，防止低血糖。

（5）保持大便通畅、多食含纤维素高的食物。

（6）每周定期测量体重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤。

（二）适当运动

1．锻炼方式步行、慢跑、骑自行车、健身操、太极拳、游泳及家务劳动等需氧运动，对糖尿病病人均适合。

合适的活动强度为病人的心率应达到个体50%的最大耗氧量，个体50%最大耗氧量时心率=0.5（个体最大心率－基础心率）＋基础心率，其中个体最大心率可用220－年龄粗略估计，基础心率可以早晨起床前测得的脉率估计。

活动时间为20～40分钟，可逐步延长至1h或更久，每日一次，用胰岛素或口服降糖药物者最好每日定时活动，肥胖者可适当增加活动次数。

2．注意事项低血糖、酮症、诱发性心血管意外或运动系统损伤等是其副作用。

为了防止上述副作用的出现，在体育锻炼时要注意下列事项：

①运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人的具体情况决定运动方式、时间及所采用的运动量。

如血糖>13.3mmol/L或尿酮阳性者不宜作上述活动。

②运动应尽量避免恶劣天气，天气炎热应保证水的摄入，寒冷天气注意保暖。

随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力等低血糖症状时食用。

身体状况不良时应暂停运动。

③2型糖尿病有心、脑血管疾患或严重微血管病变者按具体情况妥善安排，收缩压>180mmHg时停止活动，活动时间宜安排在餐后1小时，活动要适量，2型糖尿病仅靠饮食控制者或口服降糖药物治疗者活动前通常不需添加额外食物；

③运动时随身携带糖尿病卡，以备急需。

④运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。

用药护理

1．口服降糖药护理

（1）磺脲类药物的主要副作用是低血糖反应，同时还有不同程度的胃肠道反应、皮肤瘙痒、胆汁淤积性黄疸、肝功损害、再生障碍性贫血、容血性贫血、血小板减少、白细胞减少等。

（2）双胍类药物的主要不良反应有腹部不适、口中金属味、恶心、畏食、腹泻等，偶有过敏反应。

因双胍类促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。

（3）а葡萄糖苷酶抑制剂：

常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气增多或腹泻，经治疗一段时间后可减轻。

单用本药不引起低血糖，但如与磺脲类或胰岛素合用，仍可发生低血糖，进食双糖或淀粉类食物无效。

此药在肠道吸收甚微，故无全身不良反应，但对肝、肾功能不良者应慎用。

不宜用于有胃肠道功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。

（4）胰岛素增敏剂：

不宜用于治疗T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童。

（四）预防感染

1.注意个人卫生：

保持全身和局部清洁，尤其要加强口腔、皮肤和阴部的清洁，做到勤洗澡、勤换衣。

2.衣服选择：

质地柔软、宽松，避免使用各种约束带。

3.注射胰岛素时局部皮肤严格消毒，以防感染。

4.皮肤有外伤或感染时，不可任意用药，必须在医生指导下用药。

（五）糖尿病足护理

1.观察与检查：

观察足部颜色、温度、动脉搏动。

足部有无病变：

如鸡眼、甲沟炎、甲癣、水泡等。

2．促进肢体血液循环：

（1）足部保暖。

（2）促进血液循环：

适当运动，进行适当的体育活动，可促进循环，改善神经营养供给。

每晚用50～60℃温水洗足。

（3）按摩足部。

（4）戒烟：

以避免血管进一步受影响。

3．保护足部

（1）鞋袜选择：

不宜穿袜口弹性过紧的袜子，选择软底宽头的鞋子。

（2）保持足部清洁：

勤换鞋袜、洗脚，保持趾间干燥。

（3）剪甲：

修剪趾甲略呈弧形，与脚趾等缘，不要修剪过短以免伤及甲沟。

（4）及时治疗足部疾病：

如足癣等。

4．预防足部外伤：

不能赤脚走路，手足冰冷需使用热水袋或用热水清洗时，应注意防止烫伤。

（六）并发症的护理

1．糖尿病酮症酸中毒的护理

（1）病情监测

1）生命体征、意识、瞳孔，记液体出入量。

2）症状体征观察：

口渴、呼吸深快有兰苹果味等。

3）检测尿糖、血糖、酮体的变化。

（2）酮症酸中毒紧急护理措施包括：

①正确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，液体输入量应在规定的时间内完成，胰岛素用量必须准确和及时；

②病人绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和继发感染，昏迷者按昏迷

③严密观察和记录病人神志变化、瞳孔大小和对光反射、呼吸、血压、脉搏、心率及每日出入液量等变化；

④在输液和胰岛素治疗过程中，需每1～2小时留取标本送检尿糖、尿酮、血糖、血酮、血钾、血钠、二氧化碳结合力等。

低血糖反应的护理

（1）病情监测低血糖发生时病人常有饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白，重者可昏迷。

睡眠中发生可突然觉醒，皮肤潮湿多汗，部分病人有饥饿感。

（2）低血糖紧急护理措施包括：

①进食含糖的食物；②静脉推注5O%葡萄糖40～60ml是紧急处理低血糖最常用和有效的方法；③胰高血糖素1mg肌注，适用于一时难以建立静脉通道的院外急救或病人自救。

（七）健康指导

1．加强糖尿病的健康教育：

认识糖尿病是一种终身性疾病，目前尚不能根治，必须终身治疗，因此患者的依从性非常重要。

（1）掌握饮食和体育锻炼的具体方法、注意事项。

（2）学会检测尿糖、血糖的变化：

尿糖定性测定，使用便携式血糖测定。

（3）学会正确注射胰岛素的方法，知道药物的作用，副作用及使用注意事项。

（4）教会病人识别低血糖反应的表现，掌握自救方法。

2．预防感染：

生活规律，戒烟酒，注意个人卫生，预防各种感染。

3．指导病人认识并发症先兆：

如糖尿病酮症酸中毒的诱因及提示酮症酸中毒的先兆症状，及时就医。

4．了解糖尿病治疗控制的要求，定期随访，以了解病情控制情况，及时调整用药剂量。

每年定期全身检查，以尽早防治慢性并发症。

课件展示各项教学内容，结合对比、案例等教学方法讲授。

通过教师讲授，让学生们系统学习糖尿病的相关理论知识，这一环节旨在让学生达到知识目标。

能

力

训

练

能力训练1

病案分析：

学生以小组为单位讨论并完成提出的任务。

小组讨论

通过小组讨论，训练学生思维能力、口头表达能力，锻炼学生的探究、协作能力，让学生理论结和实际，学会分析问题解决问题。

能力训练2

各组学生讨论结果汇总，相互指正。

小组讨论

培养学生们团结协作的精神。

教师点评总结

教师点评

教师对各小组的成绩给予讲评、鼓励，增强学生自信。

达到情感目标。

课

堂

小

结

将本次课内容以复习的形式系统回顾，巩固学生们对所学知识的掌握程度。

总结归纳

通过教师小结，明确学习重点，巩固学生对知识的理解掌握。

拓

展

练

习

课后习题练习

习题练习

进一步巩固知识，强化情感目标。