河南省医疗机构医疗美容项目执业登记申请表试行.docx

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河南省医疗机构医疗美容项目执业登记申请表试行

河南省医疗机构医疗美容项目

执业登记申请表（试行）

医疗机构名称（公章）：

登记号：

□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构分类代码）

申请日期年月日

河南省卫生厅制

表1医疗机构简况

医疗机构名称

执业登记时间年月日

登记号（医疗机构分类代码）：

□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□

分类性质

（1）营利性

（2）非营利性（）

隶属

（1）中央属

（2）省属（3）省辖市属（4）区属（5）县属

关系（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）

主管单位名称

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

医疗机构地址

联系电话

传真

邮政编码□□□□□□

法定代表人

联系电话

医疗美容业务负责人

专业

职称

医疗美容业务用房面积平方米

牙医数

备注

表2医疗美容专业技术人员名录

姓名专业技术职务执业注册证书编号备注

（可续页）

表3医疗美容仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

（可续页）

表4拟申请开展医疗美容项目及级别

医疗美容项目（请在方框内打勾）

申请美容外科项目级别：

□一级□二级□三级□四级

一、美容外科项目分级。

1．一级项目。

（1）头面部：

（2）乳房、躯干：

□重唇修复术□乳头内陷矫正术

□招风耳矫正术□乳头乳晕缩小术

□眉修整术□脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）

□眉提升术（3）会阴部：

□重睑成形术□处女膜修补术

□下睑袋矫正术□阴蒂肥大缩小术

□内眦成形术□小阴唇成形术

□隆鼻术（4）其他：

□鼻尖成形术□体表小肿瘤切除术

□隆鼻术后硅胶取出术□瘢痕切除缝合术

□鼻小柱及鼻孔成形术□穿耳孔术

□唇峰、薄唇增厚术□皮肤磨削术（面积不超过面部1/4）

□唇珠美容术□酒渣鼻切割术

□厚唇矫正术□皮肤肿物切除术

□酒窝成形术□腋臭手术

□唇系带成形术□毛发移植术

□颞部填充术□自体脂肪注射移植术

□隆颏术□皮肤扩张器技术

□颊脂肪垫去除术□A型肉毒毒素美容注射

2．二级项目。

3．三级项目。

（1）头面部：

（1）头面部：

□隐耳矫正术□全颜面皮肤磨削术

□杯状耳矫正术□全颜面及颌颈部除皱术

□耳畸形矫正术□不良文饰修复术

□菜花耳矫正术

（2）乳房及躯干：

□驼峰鼻矫正术□脂肪抽吸术（2000ml≤吸脂量＜5000ml）

□鹰钩鼻矫正术4．四级项目。

□鼻畸形矫正术

（1）头面部：

□鼻翼缺损修复术□颧骨降低术

□颞部除皱术□下颌角肥大矫正术

□额部除皱术□上下颌骨其它成形术

□内窥镜下除皱术

（2）乳房、躯干：

□中面部除皱术□巨乳缩小术（乳房肥大+重度下垂）

（2）乳房、躯干：

□腹壁成形术

□隆乳术二、美容牙科项目（暂不分级）

□乳房下垂矫正术1．牙齿美容修复技术。

□乳房液态填充物取出术□牙齿形态修整

□脂肪抽吸术（1000ml≤吸脂量＜2000ml）□牙齿漂白

（3）会阴部：

□复合树脂粘结修复

□阴茎延长术□瓷贴面修复

□阴茎增大（增粗）术□嵌体修复

□阴道紧缩术□桩核冠修复

□金属烤瓷冠桥修复3．牙牙合畸形美容矫治。

□全瓷冠修复□错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计

□临时冠修复□常见错牙合畸形的矫治

□可摘局部义齿美容修复□正颌外科病例的正畸矫治

□全口义齿美容修复□活动性矫治器矫治

□即刻义齿美容修复□功能性矫治器矫治

□种植义齿美容修复□固定矫治器矫治

□粘结固定桥美容修复三、美容皮肤科项目（暂不分级）

□柔性义龈美容修复

（一）无创治疗项目。

□隐形义齿美容修复□内服、外用药物美容治疗，

□套筒冠义齿美容修复□光疗（红光、蓝光、紫外线等）治疗痤

□覆盖义齿美容修复疮、色素性疾患及调节肤质，

2．牙周美容技术操作。

□红外线治疗，

□洁治术□倒膜及面部护理治疗痤疮、色斑及调节肤质，

□牙龈切除术□冷喷治疗敏感性皮肤，

□牙龈成形术□药物导入调节肤质，

□牙冠延长术□药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质，

□根尖复位瓣术□其他针对皮损或缺陷的无创治疗。

□侧向转位瓣术

（二）有创治疗项目。

□双乳头瓣移位术1．微创治疗项目。

□冠向复位瓣术□

（1）物理治疗：

冷冻，电外科治疗（高

□自体游离龈瓣移植术频电治疗，电解，电灼治疗等），微波治

□牙周引导组织再生术疗，粉刺挤压，微针（Microneedle）

□牙槽骨修整术治疗，其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗。

□

（2）抽吸、注射及填充：

局封（相关药物），□皮肤磨削

硬化剂注射，肉毒素注射，填充物注射，吸脂□白癜风治疗术（吸疱移植，相关细胞移植）

与脂肪移植，其他针对皮损或缺陷的注射治疗。

四、美容中医科项目（暂不分级）

□（3）化学剥脱。

1．中药内服美容法。

□（4）激光和其它光（电磁波）治疗：

□中草药内服美容法治疗

□①激光治疗：

包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、□中成药内服美容法治疗

磨削，去瘢痕，去文身和文眉，去除色素性皮损，□中药膳食美容法治疗

治疗血管性疾病所致皮肤异常，治疗皮肤增生物。

2．中药外治美容技术。

□②强脉冲光（IPL）治疗：

包括除皱、消除皮肤□中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、

松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致足浴美容治疗

皮肤异常的IPL治疗，皮肤瘢痕IPL治疗。

□中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗

□③其他光（电磁波）治疗：

射频治疗，超声治□中药其他剂型美容治疗

疗，光动力疗法。

□中药浸膏外用美容治疗

□④其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗。

□中药紫外负离子喷雾美容治疗

2．手术项目。

□中药超声波透入美容治疗

□皮肤肿物切除（美容目的）□中药直流电离子导入美容治疗

□拔甲术□中药与其他现代仪器配合美容治疗

□刮除术3．针灸美容技术。

□腋臭手术□针刺技术：

毫针术、三棱针术、皮肤针（梅

□足病修治术花针）术、皮内针术、火针术、电针术、

□酒渣鼻切割术水针（穴位注射）术、杵针术。

□自体表皮移植术□灸术：

艾炷灸、艾条灸、温针灸、温灸器灸。

□毛发移植术□穴位磁疗术

□酒窝成形术□耳针术

□多汗症治疗□拔罐术

4．中医推拿美容技术。

□头面部美容经穴按摩技术

□躯体和四肢其它部位美容推拿技术

□足部美容按摩术

5．其他中医美容技术。

□穴位埋线疗法术

□刮痧疗法术

□结扎法术

注：

美容外科项目的分级管理说明。

1．可开展一级项目的机构。

（1）设有医疗美容科或整形外科的一级综合医院和门诊部。

（2）设有医疗美容科的诊所。

2．可开展一级、二级项目的机构。

（1）设有医疗美容科或整形外科的二级综合医院。

（2）设有麻醉科及医疗美容科或整形外科的门诊部。

3．可开展一级、二级、三级项目的机构。

美容医院。

4．可开展一级、二级、三级、四级项目的机构。

（1）三级整形外科医院。

（2）设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院。

表5卫生行政部门意见

执业

评审

组意见

负责人签字：

年月日

初审

意见

签字：

年月日

卫生行

政部门

意见

签字：

年月日

美文欣赏

1、走过春的田野，趟过夏的激流，来到秋天就是安静祥和的世界。

秋天，虽没有玫瑰的芳香，却有秋菊的淡雅，没有繁花似锦，却有硕果累累。

秋天，没有夏日的激情，却有浪漫的温情，没有春的奔放，却有收获的喜悦。

清风落叶舞秋韵，枝头硕果醉秋容。

秋天是甘美的酒，秋天是壮丽的诗，秋天是动人的歌。

2、人的一生就是一个储蓄的过程，在奋斗的时候储存了希望；在耕耘的时候储存了一粒种子；在旅行的时候储存了风景；在微笑的时候储存了快乐。

聪明的人善于储蓄，在漫长而短暂的人生旅途中，学会储蓄每一个闪光的瞬间，然后用它们酿成一杯美好的回忆，在四季的变幻与交替之间，散发浓香，珍藏一生！

3、春天来了，我要把心灵放回萦绕柔肠的远方。

让心灵长出北归大雁的翅膀，乘着吹动彩云的熏风，捧着湿润江南的霡霂，唱着荡漾晨舟的渔歌，沾着充盈夜窗的芬芳，回到久别的家乡。

我翻开解冻的泥土，挖出埋藏在这里的梦，让她沐浴灿烂的阳光，期待她慢慢长出枝蔓，结下向往已久的真爱的果实。

4、好好享受生活吧，每个人都是幸福的。

人生山一程，水一程，轻握一份懂得，将牵挂折叠，将幸福尽收，带着明媚，温暖前行，只要心是温润的，再遥远的路也会走的安然，回眸处，愿阳光时时明媚，愿生活处处晴好。

5、漂然月色，时光随风远逝，悄然又到雨季，花，依旧美；心，依旧静。

月的柔情，夜懂；心的清澈，雨懂；你的深情，我懂。

人生没有绝美，曾经习惯漂浮的你我，曾几何时，向往一种平实的安定，风雨共度，淡然在心，凡尘远路，彼此守护着心的旅程。

沧桑不是自然，而是经历；幸福不是状态，而是感受。

6、疏疏篱落，酒意消，惆怅多。

阑珊灯火，映照旧阁。

红粉朱唇，腔板欲与谁歌？

画脸粉色，凝眸着世间因果；未央歌舞，轮回着缘起缘落。

舞袖舒广青衣薄，何似院落寂寞。

风起，谁人轻叩我柴扉小门，执我之手，听我戏说？

7、经年，未染流殇漠漠清殇。

流年为祭。

琴瑟曲中倦红妆，霓裳舞中残娇靥。

冗长红尘中，一曲浅吟轻诵描绘半世薄凉寂寞，清殇如水。

寂寞琉璃，荒城繁心。

流逝的痕迹深深印骨。

如烟流年中，一抹曼妙娇羞舞尽半世清冷傲然，花祭唯美。

邂逅的情劫，淡淡刻心。

那些碎时光，用来祭奠流年，可好？

8、缘分不是擦肩而过，而是彼此拥抱。

你踮起脚尖，彼此的心就会贴得更近。

生活总不完美，总有辛酸的泪，总有失足的悔，总有幽深的怨，总有抱憾的恨。

生活亦很完美，总让我们泪中带笑，悔中顿悟，怨中藏喜，恨中生爱。

9、海浪在沙滩上一层一层地漫涌上来，又一层一层地徐徐退去。

我与你一起在海水中尽情的戏嬉，海浪翻滚，碧海蓝天，一同感受海的胸怀，一同去领略海的温情。

这无边的海，就如同我们俩无尽的爱，重重的将我们包裹。

10、寂寞的严冬里，到处是单调的枯黄色。

四处一片萧瑟，连往日明净的小河也失去了光彩，黯然无神地躲在冰面下恹恹欲睡。

有母女俩，在散发着丝丝暖意的阳光下，母亲在为女儿梳头。

她温和的把头发理顺。

又轻柔的一缕缕编织着麻花辫。

她脸上写满笑意，似乎满心的慈爱永远装不下，溢到嘴边。

流到眼角，纺织进长长的。

麻花辫。

阳光亲吻着长发，像散上了金粉，闪着飘忽的光辉。

女儿乖巧地依偎在母亲怀里，不停地说着什么，不时把母亲逗出会心的微笑，甜美的亲情融化了冬的寒冷，使萧索的冬景旋转出春天的美丽。

11、太阳终于伸出纤纤玉指，将青山的柔纱轻轻褪去。

青山那坚实的肌胸，挺拔的脊梁坦露在人们的面前，沉静而坚毅。

不时有云雾从它的怀中涌起，散开，成为最美丽的语言。

那阳光下显得凝重的松柏，那苍茫中显现出的点点殷红，那散落在群山峰顶神秘的吻痕，却又增添了青山另外的神秘。

12、原野里那郁郁葱葱的植物，叫我们丝毫感受不到秋天的萧索，勃勃生机与活力仍在田间高山涌动。

谷子的叶是墨绿的，长而大的谷穗沉甸甸地压弯了昨日挺拔的脊梁；高粱仍旧那么苗条，满头漂亮的红缨挥洒出秋的风韵；那纵横原野的林带，编织着深绿浅黄的锦绣，抒写出比之春夏更加丰富的生命色彩。

13、终于，心痛，心碎，心成灰。

终于选择，在月光下，被遗忘。

百转千回，早已物是人非；欲说还休，终于咫尺天涯；此去经年，你我终成陌路。

爱你，终是一朵花开至荼糜的悲伤，一只娥飞奔扑火的悲哀。

14、世界这么大，能遇见，不容易。

心若向阳，何惧忧伤。

人只要生活在这个世界上，就有很多烦恼，痛苦或是快乐，取决于你的内心。

人不是战胜痛苦的强者，便是屈服于痛苦的弱者。

再重的担子，笑着也是挑，哭着也是挑。

再不顺的生活，微笑着撑过去了，就是胜利。

15、孤独与喧嚣无关，摩肩接踵的人群，演绎着身外的花开花谢，没谁陪你挥别走远的流年。

孤独与忙碌迥异，滚滚红尘湮没了心境，可少了终点的奔波，人生终究一样的苍白。

当一个人成长以后，在他已经了解了世界不是由鲜花和掌声构成之后，还能坚持自己的梦想，多么可贵。

16、生活除却一份过往和爱情外，还是需要几多的遐思。

人生并不是单单的由过往和爱情符号所组成的，过往是人生对所有走过岁月的见证；因为简单，才深悟生命之轻，轻若飞花，轻似落霞，轻如雨丝；因为简单，才洞悉心灵之静，静若夜空，静似幽谷，静如小溪。