医疗保险协议样本Word文件下载.docx

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三、保险期间在本协议有效期内，保险人基于本协议承担的保险责任期间为010月月11日零时至99月月030日二十四时，该保险期间构成本协议项下指的“保险年度”。

四、保险计划本协议的保险计划分为主被保险人保险计划和连带被保险人保险计划两部分。

批注[LU1]:

第一版协议规定有连带被保险人的投保比例要求，现已去除批注[LU2]:

保险期限正确本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。

方案一:

正式员工综合保险方案保险责任项目保险责任简要描述保险金额年保费疾病身故见保险责任描述020万0110元意外身故、残疾（含烧烫伤）见保险责任描述共用保额020万元0140元重大疾病见保险责任描述010万元0140元门诊、急诊医疗

11、、赔付范围同社保，乙类药品及诊疗项目视同甲类赔付；

22、、00免赔，100%赔付；

33、、无需社保分割；

门诊、住院共用保额4:

4万元01160元住院医疗

33、、床位费日赔偿限额0:

100元，最高给付0180天

44、、已参加社保员工住院费用必须先至社保分割。

女性生育费用保障

33、、床位费日赔偿限额:

0100元

44、、已参加社保女性生育保险的员工，生育费用必须先至社保分割，如社保赔付生育医疗费用为津贴的，保险人先扣除此津贴后，剩余部分按约定赔付。

08000元，此项保险金额不计入被保险人个人名下门诊住院保险金额住院日额津贴保险金

11、、赔付金额0:

100元//天

22、、无等待期及免赔天数，按照实际住院天数给付。

33、、保单年度累计给付0180天为限。

——医疗险一般公共保额

11、、限员工本人超个人保额部分的门急诊或者住院费用报销使用，不得用于生育费用赔付。

22、、赔付规则同门急诊及住院；

33、、个人使用限额为010万元//年；

44、、单位累计使用限额100万元//。

年。

单位共用:

0100万元医疗险特殊公共保额

11、、根据投保人申请予以赔付；

22、、不得用于医疗器械报销。

05000元（所有）被保险人共用）方案二:

正式员工公共交通工具保险方案保险责任项目保险责任简要描述保险金额年保费飞机意外身故、残疾见保险责任描述共用保额040万元515元轮船、轨道交通意外身故、残疾见保险责任描述共用保额020万元515元批注[LU3]:

报价正确批注[LU4]:

与国寿协议一致批注[LU5]:

第一版协议对此不明确，现已明确批注[LU6]:

与国寿规定一致批注[LU7]:

明确器械不得用此基金报销，但纱布等材料费不在此限本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。

营运汽车意外身故、残疾见保险责任描述共用保额020万元525元方案三:

实习生保险方案保险责任项目保险责任简要描述保险金额年保费意外身故、残疾（含烧烫伤）见保险责任描述共用保额11万元88元方案四:

配偶综合保险方案保险责任项目保险责任简要描述保险金额年保费疾病身故见保险责任描述020万0110元意外身故、残疾（含烧烫伤）见保险责任描述共用保额20万元0140元重大疾病见保险责任描述010万元0140元门诊、急诊医疗

4万元118100元住院医疗

44、、有社保的需先至社保分割女性生育费用保障

11、、赔付范围同社保，乙类药品及诊疗项目视同甲类赔付。

44、、已参加社保女性生育保险的配偶。

，生育费用必须先至社保分割。

08000元住院日额津贴保险金

——医疗险特殊公共保额

05000元（所有被保险人共用）方案

五、连带子女保障方案批注[LU8]:

报价正确批注[LU9]:

与国寿协议一致本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。

保险责任项目保险责任简要描述保险金额年保费门诊、急诊医疗

22、、00免赔，单职工子女50%赔付；

双职工子女100%赔付；

33、、住院床位费日赔偿限额0:

100元，最高0180天门诊、住院共用保额1:

1万元单职工0:

500元双职工:

1000元住院医疗医疗险特殊公共保额

05000元（所有被保险人共用）:

11））疾病身故保障:

保障范围为全球424小时，无等待期被保险人在本保险有效期间内，因遭受疾病导致身故，保险人按其保险金额给付疾病身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

22））意外身故保障:

保障范围为全球424小时，无等待期被保险人在本保险有效期间内因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

33））意外残疾保障:

保障范围为全球424小时，无等待期被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本协议所附“残疾程度与给付比例表”或“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度之一者，本公司按表中所列给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。

如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。

被保险人因同一意外事故造成“残疾程度与给付比例表”及“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度两项以上的，本公司给付各对应项意外伤残保险金之和。

但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时，仅给付一项意外残疾保险金；

若残疾项目所属残疾程度不同时，给付较严重程度的残疾项目意外残疾保险金。

被保险人该次意外事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外残疾保险金的，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外残疾保险金（投保前已有或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列残疾的，视为已给付意外残疾保险金）应予以扣除。

每一被保险人的意外身故保险金及意外残疾保险金的累计给付金额以该被保险人的意外伤害保险金额为限，累计给付金额达到其意外伤害保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。

44））交通意外身故保障:

保障范围为全球424小时，无等待期批注[LU10]:

第一版协议中没有明确时间和等待期，现明确批注[LU11]:

第一版协议中无烧烫伤责任，现已补充本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。

被保险人在本保险有效期内以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事起故，并自事故发生之日起0180日内因该事故身故的，保险人按其交通意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对被保险人保险责任终止。

55））交通意外残疾保障（含烧烫伤）:

保障范围为全球424小时，无等待期被保险人在本保险有效期内以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事起故，并自事故发生之日起0180日内因该事故造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾之一的，保险人按该表所列比例乘以其所投保的客运公共交通工具意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。

如第治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。

被保险人因同一意外事故造成“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两项以上的，保险人给付各对应项意外残疾保险金之和。

但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时，仅给付一项意。

外残疾保险金；

若残疾项目所属残疾程度不同时，给付较严重程度的残疾项目的意外残疾保险金。

被保险人该次以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外残疾保险金的，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外残疾保险金（投保前已有或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列残疾的，视为已给付意外残疾保险金）应予以扣除。

每一类客运公共交通工具下的被保险人的意外身故保险金及意外残疾保险金的累计给付金额以被保险人的意外伤害保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害保险金额时，对被保险人该项保险责任终止。

66））门诊、急诊医疗保障:

保障范围为中国大陆地区被保险人在本保险有效期间内，因疾病、意外事故（含交通意外）进行门诊、急诊治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊医疗费用,,保险人按照约定比例赔付，乙类药品及诊疗项目视同甲类药品赔付，保险年度累计给付以门诊住院共用保险金额为限。

门急诊用药量:

急性病三天量，普通疾病七天量，慢性病三十天量，出差及出院带药一次开药不得超过十四天用量。

药店购药不属保险责任。

所有被保险人门诊医疗费用不强制要求社保分割，能够直接至保险公司申请理赔。

77））住院医疗保障:

保障范围为中国大陆地区被保险人在本保险有效期间内，因疾病或意外伤害事故（含交通意外）进行住院治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理住院医疗费用，保险人按照约定批注[LU12]:

第一版协议中无烧烫伤责任，现已补充批注[LU13]:

与国寿协议规定一致本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。

比例赔付，乙类药品及诊疗项目视同甲类赔付，累计给付以门诊住院共用保险金额为限。

**已参加社会基本医疗保险的员工及配偶应按当地社会基本医疗保险管理部门规定在社保定点医院住院治疗并先在当地医保管理部门进行结算，对于属于保险责任范围社会基本医疗保险支付后由个人自付的部分保险公司按约定的比例赔付。

如未先行在社保进行结算并且被保险人书面同意放弃社保分割的，保险人根据被保险人所在地社会基本医疗保险相关规定扣除社保应支付金额后，剩余部分按照协议约定承担保险金赔付责任。

**长期工作地与社保地不一致及未参加社会基本医疗保险的被保险人住院医疗费用不要求社保分割，直接至保险公司申请理赔，理赔时需要提供投保人出具的书面证明资料（需要加盖公章）或者人力资源部门章）。

**出差、异地工作及休假期间住院医疗费用除以下情况，未进行社保分割的不予赔付:

11、长期工作地与社保地不一致；

22、无医保人员（含正在办理医保人员）；

如未先行在社保进行结算并且被保险人书面同意放弃社保分割的，保险人根据被保险人所在地社会基本医疗保险相关规定扣除社保应支付金额后，剩余部分按照协议约定承担保险金赔付责任。

**被保险人不论一次或多次门急诊或住院治疗，保险人均按约定给付保险金，但累计给付金额以门急诊及住院医疗共用保额为限。

88））女性生育费用保障:

保障范围为中国大陆地区在本保险有效期间内，保险人对女性被保险员工及男性被保险员工参加本保险的配偶在符合国家计划生育法规条件下支出的符合当地社会基本医疗管理部门规定的由个人自负的下列医疗费用按照100%%比例赔付:

（11）孕妇孕产期检查费，包括产后首次复查费用；

（22）产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）；

（33）保胎、安胎费用；

（44）已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用,,已婚者由于节育手术（上环、取环和结扎）的医疗费用；

**已经参加社保女性生育保险的被保险人生育费用必须先至社保分割，保险人扣除社保赔付金额或者赔付津贴金额后对剩余部分按照约定进行赔偿。

因当前广东省医保生育费用社保赔付后无法区分医疗费用津贴及工资津贴部分，故社保生育险为广东省医保的被保险人不受此限，生育理赔无批注[LU14]:

只有长期工作地与社保不一致或无医保人员才可不分割本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。

需社保分割，保险人直接按照约定进行赔付，不予扣除社保分割部分。

在保险期间内，如广东省医保生育费用报销规则发生变化，能够区分工资津贴和生育医疗费用津贴后，仍需扣除社保生育费用津贴或者报销金额。

**已经参加社保女性生育保险，但长期工作地与社保地不符，且实际女性生育费用发生在非医保所在地的，生育相关费用无需社保分割，直接至保险公司申请理赔。

**孕产期的时间范围是指从医院确认为怀孕之日起到产后242天）（含）。

**参加了生育保险但因生育发生在非社会医疗保险所在地而致上述医疗费不能为所参与的社会医疗保险（以下简称“社保”）报销的，在被保险人书面同意放弃社保分割部分后，保险人根据被保险人所在地社保相关规定扣除社保应支付金额后，剩余部分按照协议约定承担保险金赔付责任。

**孕产期检查费指建立孕妇保健卡后并事先预约符合当地生育医疗保险规定的检查费用。

**对于投保时已经怀孕的被保险人，保险人仅承担在本协议约定的保险期间内发生的生育相关费用赔付责任。

**怀孕期间的疾病及意外伤害医疗费用，保险人按照门急诊及住院费用的赔付标准予以赔付，不占用生育费用限额。

**若孕期和产期跨越保险年度，则其所发生的生育费用，保险人按照费用发生时间在对应的保险年度内进行赔付，但总额仍以本协议约定之保险金额08000元为限。

**女性生育费用应在孕产期结束后一次性申请，如在保险期间届满时，孕产期还未结束，且该项保险责任未续保，保险人只承担保险期间届满前发生的相关费用。

99））住院日额津贴保险保障:

保障范围为中国大陆地区被保险人在本保险有效期内因疾病或遭受意外事故经医院确诊必须住院治疗的，保险人按其合理住院日数，按0100元//天给付住院日额津贴保险金。

无等待期，无免赔天数。

保单年度内，住院日额津贴保险金累计给付日数最多为180日。

累计给付住院日额津贴保险金的日数达到180日时，对该被保险人该项保险责任终止。

10））重大疾病保障:

保障范围为全球投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本保险合同生效日起030日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故导致初次发生重大疾病的无等待期。

批注[LU15]:

新增定义，国寿无此明确定义批注[LU16]:

新增定义，国寿无此明确定义本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。

被保险人在等待期内经医院确诊初次发生重大疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。

对投保人返还该被保险人对应的所交保险费，对该被保险人保险责任终止。

在本保险合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，保险人承担下列保险责任:

被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，保险人按其保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。

被保险人在投保前发生重大疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。

经双方协商约定取消保险生效日为010月11日的员工及其连带被保险人的重大疾病等待期，此日期之后入职员工及其连带被保险人等待期依以上约定执行。

11））医疗险一般公共保额:

保障范围为中国大陆地区在参加本保险计划的员工其个人名下的医疗险保险金额使用完毕后，超出部分能够通过投保人人力资源部向保险人申请使用医疗险一般公共保额进行个人医疗费用赔付，保险人将按照门急诊、住院医疗责任约定规则给付公共保险金额，其中每位被保险人限用010万元。

保险年度内所有被保险人此项给付累计以约定公共住院医疗保险保额为限。

12））医疗险特殊公共保额:

保障范围为中国大陆地区特殊公共保额使用规则由RHR书面盖章确定，）但仅限医疗费用（含生育费用），医疗费用范围不受社保限制，不得用于器械费用赔付。

员工及连带被保险人均可使用，年度内所有被保险人累积付赔付05000元为限，无个人限额。

保单年度内未使用完毕的不可结转至下一般单年度。

本协议主被保险人及连带配偶的健康保险责任中，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何保险机构）获得的补偿，保险人在扣除其它途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。

，若被保险人的医疗费用可依法律及政府的规定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，保险人仅对剩余部分的医疗费用进行赔偿，每次赔偿金额不超过被保险人该次就医所支出的保险责任范围内医疗费用总额的50%，并以保险金额为限。

五、补充医疗的特殊约定、休假期间确因病情需要，在二级或县、区（含）级以上公立医院发生的门诊医疗费用，能够直接至保险公司申请理赔，无需出具出差休假证明。

批注[LU17]:

已取消老员工的等待期本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。

、休假期间确因病情需要，在非社保所在地二级以上或县、区（含）级以上公立医院发生的住院医疗费用，在理赔时需要被保险人提供投保人出具的出差、休假证明（须加盖投保人公章，或者人力资源部门章）。

，保险人自其出生时起承担其保险责任，具体责任范围按照门急诊及住院约定执行。

但新生儿护理费用以及病理性黄疸及其它先天性、遗传性疾病费用不属于保险责任。

具体除外责任事项参见除外责任说明。

身份证4401263，保险人承担其除重大疾病保险以外的其它所有保险责任，包括承担其因所患该重疾引起的医疗责任，承保条件与其它员工相同。

，对于被保险人010月月11日前发生的意外、疾病、生育事故，在010月月11日（含当天）之后仍需持续治疗的，保险人可承担其保险发生在本协议约定之保险期间内且属于保险责任范围的医疗费用及住院津贴保险金赔付。

本项约定仅适用于门（急）诊医疗、住院医疗、女性生育、住院津贴保险责任，不适用于其它任何保险责任。

，门诊、住院能够不持卡就医，相关费用直接至保险公司申请理赔。

但理赔时需要提供RHR出具的书面证明。

，综合医疗、住院津贴可承担既往症责任。

六、保险费。

七、责任免除:

11、、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

22、、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

33、、被保险人主动吸食或注射毒品；

44、、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

55、、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

66、、核爆炸、核辐射或核污染。

发生上述第一项情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。

发生上述其它情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。

批注[LU18]:

已补充重疾员工的特别约定批注[LU19]:

既往症可承担本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。

、残疾及烧烫伤之除外责任因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，本公司不承担给付保险金的责任:

22、、被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

33、、被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；

66、、核爆炸、核辐射或核污染；

77、、被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；

88、、被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD--10）》确定）导致的伤害；

99、、被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

10、、细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）；

11、、、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。

发生上述第一项情形导致被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。

发生上述其它情形导致被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。

因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金的责任:

22、、被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

55、、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的；