抗心律失常药物治疗建议.ppt

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抗心律失常药物分类,类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期Ia阻滞INa+延长+奎尼丁、普鲁卡因胺Ib阻滞INa缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、Ic阻滞INa+不变普罗帕酮、阻滞1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞Ikr、Iks延长+胺碘酮、阻滞Ica-L不变维拉帕米、地尔硫卓其他开放IK缩短+腺苷阻滞M2缩短+托品阻滞Na/K泵缩短+地高辛,b类药物,利多卡因仅用于室性心律失常负荷量1mg/kg/3-5miniV维持量1-2mg/min1h最大量200-300mg应用24-48h后半衰期延长毒性反应,b类药物,美西律起始剂量100-150mg1次/8h有效浓度与毒性血浓度接近毒性反应：

NS消化道反应,c类药物,普罗帕酮室上性、室性心律失常口服：

初始剂量150mg1次/8h3-4天后200mg1次/8h最大剂量200mg1次/6h静注1-2mg/kg10mg/min单次140mg副作用：

室内传导障碍、负性肌力,其他受体阻滞剂,控制AF、Af心室率减少房早、室早减少VT复发美托洛尔25mg2次/d普萘洛尔10mg3次/d阿替洛尔12.5-25mg3次/d,类药物,类药物,胺碘酮室上性、室性心律失常用于器质性心脏病心功不全静注负荷量150mg/10min10-15min后可重复静注维持量1-1.5mg/min/6h24h1.2g,类药物,维拉帕米控制Af、AF心室率，减慢窦律口服：

80-120mg1次/8h160mg1次/8h静注：

终止室上速5-10mg/5-10min5mg/5min,类药物,地尔硫卓用于控制Af、AF的心室律减慢窦速静注负荷量15-25mg（0.25mg/kg）首剂心室率控制不满意15min后再给负荷量副作用：

低血压,其它类药物,腺苷用于终止室上速，可用器质性心脏病10mg/2Siv2内无反应15mg/2Siv副作用：

窦停、AVB,其它类药物,洋地黄类用于终止SVT或控制快速Af心室率西地兰0.4-0.8mgiv24h1.2mg地高辛0.125-0.25mg/d对交感N时心室率不满意,心律失常的非药物治疗,导管射频消融机制：

（1）阻断引起心动过速的折返环路，如房室旁路、房室结的慢径、峡部依赖性心房扑动的峡部及心肌梗塞后室性心动过速的缓慢传导区等；

（2）消除异位兴奋灶，如自律性增高的房性心动过速和右室流出道室早或室速等。

心律失常的非药物治疗,一、房室旁路的射频消融消融左侧旁路在二尖瓣环的心室侧：

消融右侧旁路在三尖瓣环的心房侧。

左侧房室旁路消融成功率高于右侧，可达97%甚或100%。

心律失常的非药物治疗,二、房室结折返性心动过速（AVNRT）的射频消融临床上常见的为慢快型（常见型），占95%，消融部位多在慢径，只有在慢径消融失败时才考虑消融快径。

AVNRT消融的主要并发症为III度房室传导阻滞,心律失常的非药物治疗,三、房性心动过速射频消融房速射频消融适应证为抗心律失常药物无效或病人不能耐受药物或不愿长期服药者。

房速射频消融的总成功率为75%左右。

心律失常的非药物治疗,四、心房扑动的射频消融一般认为房扑为心房内的1个或多个大折返激动所致。

I型房扑心房激动顺序多呈逆钟向，少数呈顺钟向。

目前只有I型房扑射频消融成功率高，房扑消融成功率约8090%，复发后可再次消融。

心律失常的非药物治疗,五、射频消融治疗心房颤动房颤消融方法学演变包括：

仿迷宫线形消融肺静脉及肺静脉外局灶点消融围绕肺静脉口周围的线性消融，环绕肺静脉的左房线性消融，成功率文献报道可高达90%。

心律失常的非药物治疗,六、室性心动过速的射频导管消融室速消融的有效率与室速的类型相关，如无结构性心脏病的特发性室速以及束支折返性室速消融成功率较高，但对于器质性心脏病室速射频消融成功率低。

心律失常的非药物治疗,体外电复律和电除颤电除颤是目前治疗室颤的唯一有效方法。

电除颤和电复律的机制为将一定强度的电流通过心脏，使心脏全部或绝大部分心肌纤维在瞬间立即去极化，造成心脏短暂停搏，然后由窦房结或心脏其它自律性高的起搏点重新主导心脏节律。

电复律与电除颤不同，前者放电需要和R波同步，如电复律在心室的易损期放电可能导致室颤。

心律失常的非药物治疗,

（一）心脏电复律的类型1按电复律时发放的脉冲电流是否与心电图R波同步（以R波末触发放电），分为同步电复律与非同步电复律。

前者主要用于心动过速、心房颤动和心房扑动的复律，后者主要用于心室颤动和心室扑动的复律。

2按电复律时电极板安放部位不同，分为胸外电复律和胸内电复律。

以前者较常用，后者包括经食管内低能电复律、经电极导管心脏内电复律、直接心脏外膜电复律和植入式自动心脏复律-除颤器,心律失常的非药物治疗,

（二）心脏电复律的适应证1心室颤动与心室扑动；2已驱除病因、药物治疗无效或血流动力学不稳定的心房颤动和心房扑动3药物和其他方法治疗无效或伴显著血流动力学障碍的室性和室上性心动过速；4性质未明、治疗困难和病情危重的快速性心律失常等。

心律失常的非药物治疗,（三）心脏电复律的禁忌证需紧急电复律者一般无禁忌证择期电复律者有以下禁忌证：

心律失常伴心腔内有附壁血栓或2个月内发生栓塞事件者；病态窦房结综合征慢-快综合征型或心房颤动伴高度或完全性房室传导阻滞；洋地黄中毒、风湿活动或重度低血钾等电解质紊乱所致心律失常；持续性心房颤动病史超过25年，心脏（尤其是左心房）显著增大者或心房颤动的直接病因尚未治愈，如严重的二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进症等。

心律失常的非药物治疗,（四）心脏电复律的并发症心脏电复律的并发症有：

心律失常：

可出现一过性期前收缩、逸搏、窦性停搏，少数患者可发生室性心动过速或心室颤动，此时需再次进行电复律。

心肌损伤：

可有一过性心肌酶谱升高和ST段改变。

皮肤灼伤：

与操作时电极板未压紧皮肤有关栓塞事件、急性肺水肿和发热等。

心律失常的非药物治疗,心内转复除颤器（ICD）心内转复除颤器为集抗心动过缓、电复律和电除颤为一体的植入性装置，不可逆性室性心动过速，心室扑动和心室颤动，为ICD治疗主要适应症。

如若心动过速不伴有血流动力学障碍，ICD可通过ATP功能终止心动过速，而不需行除颤治疗。

心律失常的非药物治疗,心脏起搏治疗缓慢性心律失常植入性心脏起搏器治疗的适应证主要是“症状性心动过缓”。

如一过性晕厥、近似晕厥、头晕、黑朦等；但VVI为非生理性起搏，因而可引起起搏性心肌病，可加速房颤的过早发生。

双腔（DDD）起搏并非理想的生理性起搏，而仅为生理性顺序起搏。

由于其右心室起搏部位在右心尖部，与左室收缩不同步，仍可导致起搏性心肌病。

新近的临床研究证实，DDD起搏与VVI起搏死亡率相近，唯独前者房颤的发生率低。

心律失常的非药物治疗,快速性心律失常的外科手术治疗外科手术治疗快速性心律失常的机制：

切除异位兴奋灶或应用物理等方法对术后心动过速生成、维持与传播的组织。