关于品行障碍及人格障碍.docx
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关于品行障碍及人格障碍
关于品行障碍人格障碍
第一部分品行障碍
特征：
指儿童少年期反复而持久的反社会性、攻击性、对立性品行。
这种行为严重违反相应年龄的社会规范和道德准则，影响儿童少年本身的学习和社交功能，损害他人或公共利益。
如：
过分好斗或霸道，呈现攻击性（从个人至团伙）；
残忍地对待动物或他人躯体；
性虐待（男性为主，多见青春期后）；
严重破坏公物；
纵火（从玩开始，渐至习惯和爱好）；
偷窃（始于学龄期，从家庭，从无意识至有意识，进而发展至外出行窃，常伴说慌。
）；
反复说慌（7岁后，始于逃避惩罚，后经常性，渐渐成习惯，而难辨真假）；
逃学或离家出走（学龄期）；
频繁地大发雷霆（2-3岁始暴怒、吵闹，渐渐违抗成人指令无端打人伤害人，持强欺人，打群架，索要其他小朋友钱物到抢窃）；
不服从（故意、被动攻击、与家长老师对着干）；
明确长期存在上述任何一顶表现，均可作为诊断，但单纯的反社会性或犯罪行为本身不能作为诊断依据，因为本诊断所指的是某持久的行为模式。
发病率中国94年报道为1．45%,13岁患病率最高为2．24%，男的远高于女的为3—12：
1，16岁以后发病少见。
病因诊断：
1、生物学因素：
遗传、生理功能异常（剌激后心率慢，反应水平低，从剌激到恢复速度快），5-羟色胺功能降低与攻击有关。
有人发现品行障碍儿童早年遭遇生活事件多于正常儿童；通过多因素回归分析发现母亲怀孕期间情绪不好以及患各种躯体疾病、早产、异常分娩等相关。
2、心理因素：
患儿具有情绪不稳、好攻击、冲动和适应不良等特征。
在幼儿园就具有高冲动、低焦虑、低奖励依赖性幼儿更可能发展成持续性反社会性行为。
国外学者用下列3点解释品行障碍儿童特点①视他人为敌的原则来解释社会问题，②不会表述、解决问题，除了攻击，打架，③很少考虑后果，也不会接受教训。
3、社会因素：
不良家庭发病率高。
如父母不良榜样，离异，棍棒教育或放任不管等
反社会性品行障碍，一般在十八岁以下，持续六个月以上；日常社会功能，生活、职业、学生均明显受影响。
各种品行障碍症状都有。
对立违拗性障碍，一般在十岁以下，持续六个月以上，日常社会功能，生活、职业、学生均明显受影响。
绝不会发生偷（勒索）、抢家中或别人东西、财物；不会强迫他人发生性行为；也不会进行躯体虐待；也不会持凶器行凶伤人；也不会纵火。
品行与情绪混合障碍：
品行与情绪混合障碍是持久的攻击性、社会紊乱性或违抗行为与明显的焦虑，抑郁或其他情绪问题共同存在。
鉴别诊断
品行障碍的异常行为可发生在其他神经精神疾病中，所以需要鉴别：
1、注意缺陷多动症
2、情绪障碍
3、抽动-秽语综合征
4、儿童精分症
5、癫痫
6、脑器质性精神障碍
7、精神发育迟滞
预后：
病症严重的多数持续终生，成为人格障碍患者（占71%），其中攻击类型、多动类型、多种反社会类型在各种场合都有紊乱性行为的均提示预后较差，伴有智力低下、纵火、神经系统受损、网瘾或其他精神症状者预后较差。
家庭环境差的预后也较差。
干预讨论：
（一）干预高危儿童
自尊—自尊是维持儿童心理与行为正常的一个重要因素，而学业的成功七否又是影响儿童自尊的一个重要方面。
由于学业的失败而产生情绪，影响自尊的发展，渐渐变为以攻击，对立，离家出走，逃学，说慌，淫乱…或以心身病模式或神经症模式；也因为家庭环境恶劣，自身多动障碍等影响学业的疾患也影响自尊性的建立。
重要的是在教育上区别对侍，对儿童的要求与期望不要太高，要与儿童的实际情况相一致，根据儿童特点，进行趣味性教育，最大限度地提高儿童的学习兴趣，抑制不良行为；其次，及早治疗某些躯体疾病，打断恶性循环，使他们的多动行为或多动秽语等疾病得到控制，恢复学习兴趣。
如果，由于家庭环境所致，应该积极地进行家庭集体治疗，使家长明了儿童品行不良的严重后果。
对于每一个教育人员要牢固建立—即使不能成为了一个出色人材，也不要成为一个危险品，即使学业无成，最低限度能成为一个自食其力的劳动者。
重视家庭教育—儿童首先在家庭获得自尊和自信，学会爱，学习情感交流和社会沟通技巧，明辨是非、善与恶，学会同情、感恩等等人生咨理。
治疗：
（一）行为矫正治疗 阳性强化疗法 惩罚疗法 “问题解决技巧训练”认为品行障碍患儿有认知缺陷，如交流技巧，解决问题技巧，冲动和情绪控制等方面的技巧。
包括四个步骤：
邦助病儿理解问题，将问题在头脑中以恰当方式再现出来；订出获得结果的计划；实施计划；检验结果。
（二）家庭治疗
１、家庭功能治疗
２、父母管理训练
（三）社区治疗
（四）药物辅助治疗
多动症――药物短期治疗
容易兴奋冲动――碳酸锂
攻击行为――氟哌啶醇、碳酸锂、心得安
第二部分人格形成与人格障碍
人格形成
一、父母教养与人格发展
父母教养方式与儿童性格
1、父母对孩子亲切、温和、既尊重又坚持合理要求
孩子个性发展—独立自信知足爱探索自我控制强喜交友自我肯定
2、家长专制模式理解温和少要求严格批评多于表扬
孩子发展类似“1，”但较退缩怀疑不喜欢交友
3、父母放任不管，缺乏关心和责任或奖罚不明
孩子性格发展较差高依赖性退缩缺乏自信不善交往自我控制差
儿童攻击行为与父母教养方式
父母多采取惩罚方式或威胁的拒绝—儿童多攻击模式
父母不常采取惩罚或较少威胁较多关心---儿童非攻击模式
同伴的影响与儿童性格
自幼儿园开始同伴可能成为儿童的学习和模仿的榜样“近朱者赤近墨者黑”；
同伴可能是行为强化之源同伴鼓励和赞赏可使行为保持，反之可消退
同伴是儿童信息之源别人和社会的期望评价可促使自我概念自我意识形成发展有积极也有消极
与同伴交往中学会克制、忍让、合作，也学会竞争与攻击，也促使依赖父母减少；也会促成各种社会角色的扮演，出现主动与被动领导与被领导
老师对人格形成的影响
教育方向：
学会做事与做人—促进了自我概念、人生观、价值观、自我理想形成，有了奋斗目标
老师的影响与父母影响是相辅相成相统一相矛盾，可能是一生影响最大最关键。
包括老师人格及为人处事观念、立场等。
老师代表权威、榜样。
老师对学生的期望特别重要“皮格马利翁效应”
几种流行的人格理论与人格障碍的探讨
阿德勒：
人格是战胜自卑和追求优越过程中形成—人生来自卑，弱小无能只能依赖成人。
--也就此促使人去努力克服自卑，追接成功促使人格发展的动力。
如被自卑压倒其他—神经症格，抑郁、悲观、消沉。
适度追求优越有利，若过分—走极端，产生优越感，自我中心、自负忽视别人和社会习俗、缺乏社会兴趣。
常见四种主要生活风格
⑴支配—统治型缺少社会意识，很少顾及别人利益，追求优越意识特别强，不在乎利用或伤害别人以达到自己的目的。
控制感特别强，如不满足不惜打滚、哭闹，要别人屈从。
教师的榜样，不要威胁学生，如果老师表现没有改变余地，“如不听话就…”，对学生一生会变得不再信任人和学会争取。
⑵索取型-被动，少努力去解决自己问题，依赖别人照顾。
许多富裕家庭要避免，什么都可满足“以免受挫折”。
一旦家长为孩子准备好一切，己剥夺孩子发展潜能，将来只会索取，一切被动。
⑶回避型缺少信心，不想面对现实，回避失败和挫折，沉浸在自我的幻想世界中—才能维持自我优越感。
这类孩子可能有
（2）一样家庭教育环境，自幼未让孩子接触社会，从不让孩子遭遇失败。
似乎遭迂失败就会使孩子出现心理障碍。
⑷社会利益型，就是让孩子从小培养利他主义，学会先人后己，感恩，是理想的个性类型
前三种均是不良人格若过份倾向性就是人格异常
人格异常
公元前三千多年己开始研究人格病态，如希波克拉底就提出
人格分类的研究。
波斯就提到“灵魂、植物神经、动物和理性中任何一种的过多或不足就为出现病理行为。
”
现代研究：
我国人格障碍的患病率为5．9%--9．3%，
人格障碍分型：
各国分岐大，难以统一，但有五种人格分类较统一：
偏执型、分裂样型、反社会型、表演型、强迫型等—表明这有较大的独特性和稳定性。
人格障碍是精神病吗，历史上上有较大争论，目前还是归为精神病学研究，但是，司法鉴定中认为有刑事责任能力。
人格障碍可有较高的精神疾病的共病率
到目前止，缺乏治疗措施，亦不属于心理咨询对象。
如果患者有求冶要求，不妨可用“意象治疗”。
分型诊断及临床标准
患者的内心体验与行为特征明显偏离其所在社会文化期望，偏离是广泛、稳定和长期的，至少有下列一项：
患者的内心体验与行为特征明显偏离其所在社会文化期望，偏离是广泛、稳定和长期的，至少有下列一项：
1、认知的异常（感知及解释人和事，对自我和他人的形象形成）；
2、情感的异常偏离（范围、强度、及适切的情感唤起反应）；
3、控制冲动及满足个人需要的异常偏离；
4、人际关系的异常偏离。
特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人（如家属）感到痛苦或社会适应不良。
病程标准
开始于童年、青少年期，现年十八岁以上，至少持续二年以上。
排除标准
人格特征的异常偏离，并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果；与人格改变区别。
常见类型
偏执型人格障碍
案例一
•林某某，男性，22岁，高中文化，一般干部。
父亲性情急躁，因病早逝。
母亲勤劳性格温柔，体弱。
家境清贫，患者懂事早，独立性强。
任何生活琐事均能自行料理，不愿给母亲添麻烦。
性情较固执，虽有错误，却不易接受批评，不愿吐露心事。
与人交往总怕受人藐视，无一知心朋友。
参加工作后，对自己分管的工作环节出了差错，总是强调别人的责任，责备他人。
为这些事，总和别人争论不休。
由于对同事都不信任，所以不愿意与人过分亲近，不与人深交。
多疑在他身上体现的也很明显，工作中总认为别人会搞鬼或故意贬低他的成绩，常加以防范，有时别人向他请教问题，他认为是有意考查他而不愿讲。
在家中也固执，要家里人按自己的意见办，如意见与他不一致，争论得面红耳赤或不理人生闷气。
因自认为生活得很累，心情很不舒适，故前来咨询。
•临床特点
以猜疑和偏执为特点，始于成年早期，男性多于女性。
表现：
[诊断标准]
（1）符合人格障碍的诊断标准；
（2）以猜疑偏执为特点，并至少有下列3项；
1、对挫折和遭遇过度敏感；
2、对侮辱和伤害不能宽允，长期耿耿于怀；
3、多疑，容易将别人中性或友好行为误解为敌意或轻视；
4、易有病理性嫉妒，过分怀疑恋人有新欢或对其不忠，但不是妄想；
5、明显超过实际情况所需的好斗对个人权利执意追求；
6、过分自负和自我中心的倾向，总感觉受压制、被迫害。
甚至上告、上访，不达目的不肯罢休；
7、具有将其周围或外界事件解释为“阴谋”等的非现实性优势观念，因此过分警惕和抱有敌意。
反社会性人格障碍
病例二
男，26岁，初中，未婚，工人。
祖母和三个姑姑都有精神病史，表现大哭大笑，睡几天即愈，一生气就犯。
患者从小娇生惯养，小学时即常有恶作剧，牙缝中挤出口水吐到同学脸上，往大米饭中吐口水，朝墨水瓶中排尿，是特顽儿童。
学习成绩低下，扰乱课堂秩序，经常和同学打架，于初中一年级被开除。
身上常带匕首，好与人打架。
参加工作后不遵守纪律，松松垮垮，工作效率和质量极差。
晚上到附近邻居家偷羊、偷鸡，到食堂吃饭不给钱，偷食堂食品，若干预立即捅刀子，非常野蛮。
80年因盗窃和打人劳教二年，但劳教期间两次脱逃和伤害他人，延长劳教一年。
82年8月再次从劳教所逃脱。
91年12月16日到21日共抢劫和盗窃13次，判死刑。
以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点，男性多于女性。
本组病人往往在童年或少年期（18岁前）就出现品行问题。
成年后（18岁后）习性不改，主要表现行为不符合社会规范，甚至违法乱纪。
[诊断标准]符合人格障碍的诊断标准，并至少有下列3项：
1、严重长期不负责任，无视社会常规、准则、义务等，如不能维持长久的工作（或学习），经常旷工（或旷课）、有违反社会规范的行为，这些行为己构成拘捕的理由（不管拘捕与否）；
2、行动无计划或有冲动性，如进行事先未计划的旅行；
3、不尊重事实，如经常撒谎、欺骗他人，以获得个人利益；
4、对他人漠不关心，如经常不担经济义务、拖欠债务、不
赡养妻儿或父母；
5、不能维持与他人的长久关系，如不能维持一年以上天妻
关系；
6、很容易责怪他人，或对其与社会冲突的行为进行无理
辩解；
7、对挫折的耐受性低，微小剌激便可引起冲动，甚至暴力
行为；
8、易激惹，并有暴力行为，如反复斗殴或攻击别人，无故殴打配偶或子女；
9、危害别人时缺少内疚感，不能从中经验，特别是在受到惩罚的经验中获益。
（2）在18岁前有品行障碍的证据，至少有下列3条：
1、反复违反家规或校规；
2、反复说谎（不是为了躲避体罚）
3、习惯吸烟，喝酒；
4、虐待动物或弱小同伴；
5、反复偷窃；
6、经常逃学；
7、至少二次以上未向家人说明外出过夜；
8、过早发生性活动；
9、多次参与破坏公共财物；
10、反复挑起或参于斗殴；
11、被学校开除过，或行为不规只少
仃学一次；
12、被拘留或公安机关管教过。
分裂样人格
例三、陈某来诊时十六岁，母亲是再婚后生育患者。
其父个性暴躁，喜怒无常，又喜睹，汹酒。
经营一工程队，常因为言而无信，不负责任和质量问题而业务惨淡。
与前妻因只生二女而离异，但仍让前妻住其父母一起，父母还不知其己再婚且己有一子。
患儿十三岁时，由其父带着他母子三人同回老家过年。
受到前妻母女当众侮骂，邻居也把他生母当第三者。
当夜患儿开始说梦话。
一反常态，渐渐与家人不若原来亲近，有时洗脸、刷牙、洗澡、进餐、换衣都要督促。
常一人自语，自画一些妖魔鬼怪之图。
喜欢玩电脑，上网看宗教内容，画中多有地狱与凶杀。
常与人说一些宗教之事，听者称莫明奇妙。
仍能继续读初一，回家也不做作业，且以优秀成绩升至初三。
后因老师反应其一人常自言自语，与同学基本上不交往。
称受同学欺侮，同学取笑他称其“呆子”，他也对上学产生恐惧。
就休学来诊，初心理咨询，也做意向治疗。
均如其所画内容。
结论：
思维怪异荒谬，注意力不集中，注重与现实无关的玄虚之事；情感肤浅，不谈及个人学校遭遇，对休学一事若无其事。
称不怕死也不怕鬼，只是怕下地狱要上刑罚。
无明显意志要求，偶有自语而不自知，治疗与否也无所谓。
初步诊断分裂型人格。
几次药物十心理咨询无显效。
就建议转诊到上海。
经按精神分裂症治疗，效不著又转心理咨询。
家族中有各种精神障碍患者，有人格异常者。
即一些精神分裂症状，但仍保持社会功能，或一定的人际关系者。
有许多怪异行为，无论思维方法，行为模式，情感色彩与人际关系均与众不同，且有脱离现实或梦幻般、巫术思想，有时可能伴幻想，自言自语，现实检验有一定损害。
有学者称为“逍遥型”精分症。
癔症样人格
又称表现型人格，心理幻稚型人格。
例四：
孙某，女，22岁，大学，己婚，教师，出生于农家，自幻体弱，但较少生病。
个性强，不愿落后，好嫉妒，虚荣心强。
学习成绩中上，大学四年级与一助教相爱，毕业后不久结婚。
婚后蜜月期就开始家无宁日，三天两头吵。
丈夫供史，她不能耐受宁静的家庭生活，总要寻机滋事，情绪极不稳定，动辄发怒，不惜自伤身体如以刀剌阴道以威逼对方求范。
要爱人整天陪着她，下班后马上回家，稍不如意即大发雷霆。
高兴时称与爱人是天生一对，感到称心如意，俄顷即辱骂丈夫一钱不值，爱揭人稳私和短处。
认为与爱人是一见钟情，缺乏深入了解，提出离婚但又犹豫。
在单位工作不认真，与师生缺乏深厚感情，喜欢在人面前露脸，有时会撒谎，尚无诈骗。
轻微的表演人格在社会适应上是有益的，因为充满生气，接洽业务灵活，与人相处较好，在业余戏剧演员中和公共场所演说家中不乏此类人格的轻症患者。
自我中心，想成为主意中心。
否则会出怪招，如割腕、前臂、面部（均表浅）、称服药（量不大）、也有上吊（可能弄假成真）。
一般在人多处，或众目之前。
情感逻辑，小人脾气。
表现色彩，人越多之处，越言语激扬，情绪越高，感觉越好，夸张表情丰富。
作弄--表现型：
初次晤谈时表现富于情感性，往往表扬“你全部宝门还对，前面没有一个人能象你讲得介对，今天非常愉快，”。
但随时间推移，患者变得不通情达理，拒绝配合，有时责备医师对她不关心，并暗示要自杀。
作弄可表现在任何情况下。
比如嫉妒家中比她强，或学习比她好，丈夫比她出色，朋友比她多，孩子比她出色…主要是女的作弄男的，也可作弄父母，丈夫，同事，领导，合作伙伴…。
抑郁—表演型：
反复求医，往往称自己做人没意思，抑郁，主诉多，但只多是神经症性抑郁（情绪恶劣、反应性情绪障碍），要自杀等等，全家把她当国宝一样。
这类人易于发生抑郁的原因部分是由于她们生活中应激较多，不能耐受不适，与他人不能建立以他为中心的人际关系。
往往与失望和挫折有关。
如儿子高考不理想，自己职称未升上，提干未成，调单位未遂愿，姐姐的丈夫又调到理想单位，又人在她面前称你妈比化还年轻…
自杀型、自伤型：
反复自杀未遂者要考虑系这型；反复自伤是在不能忍受的心境下发生，其时有不断增强的紧张，不愉快的人格解体感及主观感到“麻木”“空虚”。
切割时并不感到疼痛，一旦见到血和/七或伤口的豁裂即感到松快。
切割一般是表浅，不致命。
诊断：
与自恋型人格障碍区别，妄自尊大，全神贯注于个人需求渴望他人注意和赞扬为特征，他们同时内在具有自卑感；与边缘型人格具有持久的空虚感、认同障碍短暂的精神病发作，多种多样的精神异常为特征。
预后：
中年时最盛，老年轻些，心理治疗有效。
强迫人格障碍
朱某某，男，22岁，大学在读。
其父为县级领导，对子女要求严格。
父亲做人做事按步求班，一丝不苟，有些迂腐，久灵活，时间观念强，从不迟到、早退。
病人酷似父亲，在幼儿园即与一般孩子不同，上学前穿得整整齐齐，书包东西安放有序。
回家后脱下衣服和鞋子放在固定位置。
及长，刻苦读书，兴趣和爱好不多，一般不看电影或戏剧，成绩虽优良，自觉比同学投入时间多，作业速度不如同学快，审题时间长，对答案要反复验证，很累。
外出买东西，总是拿不定主意，跑了许多商店还是未买成。
在室内自己的东西有一定摆法，如果他无意中动了位置便不快，有时会发脾气，因此同室同学当他怪人。
为此自己也不快，到心理咨询处问个明白，自己是否有病。
诊断：
需要满足下列三项做任何事均要求完美无缺，按步求班，因而常影响工作的完成；不合理的坚持别人也需严格按照他的方式做事，否则心理很不痛快；犹豫不决，常推迟或避免作出决定；常有不安全感，穷思竭虑，反复考虑计划是否得当，反复核查；拘泥细节，甚至生活小节也要“程度化”否则就为不安或重做完成一件工作之后常缺乏愉快和满足的体验，相反容易悔恨和内疚；对自己要求严格，过分沉溺于职责义务与道德规范，无业余爱好，拘谨吝啬，缺乏友谊往来；性格僵硬和固执；
男多于女，年长儿童和青年。
可能有遗传因素。
家庭影响明显。
临床表现：
主要强调三个特质—秩序性、固执、异常节俭。
有专家提出6项特质：
情绪限制、僵硬、严格超我、坚持、犹豫不决和缺乏激动等。
Freud称之为“肛门性格”。
范围可能更广。
预后：
有60%以上强迫人格障碍患者发展成强迫性神经症。
治疗：
心理治疗对部分强症有效。
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