人格障碍.ppt

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难诊性人格障碍与其他精神疾病,第一节,人格障碍的有关概念,

（一）、人格障碍,是一种持久的和牢固的适应不良行为的模式，突出的特征是人格明显偏离正常，一般在少年青春期发生，直至晚年趋向缓解。

人格障碍的主要表现情绪的爆发性和行为的冲动性，行为缺乏计划性，对行为的后果缺乏预见性，不断与周围人群和社会行为规范发生冲突，对自己行为不当缺乏自知之明，没有悔咎心，缺乏改正的自制力。

（ICD-10和CCMD3对人格障碍的诊断都有具体标准）,

（二）、人格改变,不同于人格障碍，并非在症状表现上有质的差别，而是人格改变多发生于成年，继发于大脑感染、中毒、外伤、内分泌与代谢障碍，退行性变化等因素，或是严重的内源性精神障碍之后，或者由于长期的心理应激与严重的环境折磨所致。

（人格衰退：

人格衰退是人格改变的晚期表现，其特征是人格特征的淡化、平淡化和钝化，往往同时伴有记忆力和智力的衰退。

）,第二节,难诊性人格障碍有关因素,疾病因素：

疾病概念不够明确人格障碍分型困难、尤其是混合型，更难以诊断或造成误珍人格障碍与精神疾病的互为误诊。

不同类型的人格障碍易患不同类型的精神疾病，如分裂型人格，易患精神分裂症，而患精神分裂症的病人，亦可出现病人的人格方面的变化。

病人或家庭因素：

病人对行为改变、迟迟无认识能力，不去医院治疗。

病人及家庭均认为是嗜好，对此不认识而延误治疗。

家长认为是孩子品行问题，故而打骂、责怪孩子，使其逐渐加重家长认为可能智能差，好动，而不是人格问题。

医学和医生问题

（一）,不同学派对疾病的认识不同，认为不完全是医学问题，社会、家庭的惩罚就可解决问题，故不需找医生看病。

人格障碍与精神疾病关系密切，神经症和某些精神疾病均有各自的人格特点为基础，故此只重视了对精神疾病（神经症、精神病）的诊断，忽视了人格障碍的诊断。

医学和医生问题

（二）,病态人格是边缘状态，许多病例与精神病重叠，或是正常人边缘状态，没有形成诊断的严格标准，影响了诊断。

医生的学术观点影响了诊断，如分裂型人格与分裂样人格难区分，影响了诊断。

社会、单位不承认人格障碍，一直按思想问题处理，甚至不同意医生的诊断和处理意见。

第三节,难诊性人格障碍临床特征与分型,人格障碍的特征,对应激发生僵硬的不良反应在工作和感情上有较神经症更加严重的残疾不良行为出现在社会交往中，表现为社会适应不良，具有特殊的激怒他人的能力，常表现人际关系紧张。

（Vaillant和Pany）,80年代以来公认,1、青春期开始，男性早于女性；2、人格常严重偏离正常，某些方面常较突出，且有过分发展。

3、不符合社会规范。

4、人格障碍一旦形成则比较恒定，不易改变，延续到整个成年阶段，晚年渐缓和5、药物疗效甚微，矫正困难。

6、适应不良，人际关系紧张。

7、缺乏自知力，晚期虽认识到自己人格的缺陷，但却始终不能以正确的认识来有效的改正它。

人格障碍诊断：

1、明显不和谐的态度（心理倾向，定势，与行为，牵涉多种心理功能，情绪反应，冲动控制，认知方式，人际关系）。

2、异常行为方式是稳定的，持续的。

3、异常行为方式的表现是广泛的，在许多人际关系与社会活动中表现明显的适应不良。

4、异常行为方式始于童年或少年，持续到成年期。

5、此种障碍终于导致本人相当痛苦。

6、此种障碍经常对职业与社会功能有明显影响。

国际精神与行为障碍分类法第10版（ICD-10）,

（一）、临床特征：

1、人格障碍与神经症混在一起，有的人格障碍的表现特征为类神经症反应，如抑郁反应，神经衰弱反应，焦虑反应，强迫状态，易激惹性，疑病症，冷酷无情，色情倒错等，故Mayer-Gross等人将神经症归人格改变的神经症反应。

2、类似精神病症状表现，超价、牵连观念。

常见于狂躁型人格、嫉妒、怀疑、警觉、敏感，一度形成超价，牵连观念，甚至发作性妄想。

3、类似于精神分裂症表现，孤僻、沉默、隐匿、不爱交际，情绪冷淡等分裂样表现，现已将分裂型人格，分化为分裂型障碍，很难与分裂型人格区别。

4、循环人格的分化：

有人表现为情感障碍，但这又不符合躁狂、抑郁的中度，或重度诊断标准，则ICD-10中归为情感范围内。

（二）分型1、分裂样人格障碍,

（1）几乎没有可体验到愉快的活动；

（2）情绪冷淡或情感平淡；（3）对他人表达温情、体贴或愤怒的情绪能力有限（4）无论对批评或表扬都无动于衷；（5）对他人发生性接触毫无兴趣（要考虑年龄）；（6）多数时间总是偏爱单独活动；（7）过分沉缅于幻想；（8）没有亲密的朋友，与人不能建立相互信任关系；（9）明显的无视公认的社会常规及习惯，不包括妄想性障碍，分裂型障碍,精神分裂症。

（二）分型2、偏执型人格障碍,对挫折与拒绝过分敏感；容易长期地记忆，即不肯原谅侮辱，伤害或轻视；猜疑，以及将体验歪曲的一种普遍倾向，即把他人无意的或极好的行为误解为敌意或轻蔑；与现实环境不相称的好斗及顽固地维护个人的权利；极易猜疑，毫无根据地怀疑配偶或性伴侣的忠诚；将自己看得过分重要的倾向，表现为持续的自我援引态度；将病人直接有关的事件以及世间的形形色色都解释为“阴谋”的无根据的先占观念，包括：

夸大性偏执，狂信性，好诉讼性及过敏性偏执性型人格，不包括妄想性障碍，精神分裂证。

（二）分型3、表演型（癔症型）人格障碍,

（1）自我戏剧化，做戏性，夸张性的情绪表达；

（2）暗示性，易受他人或环境影响；（3）肤浅和易变的情感；（4）不停地追求刺激，为他人赞赏及以自己为注意中心的活动；（5）外表及行为显示不恰当的挑逗性；（6）对自己外观容貌过分计较，其它如自我中心，自我放任，不断渴望受到赞赏，感情易受伤害，为满足自己的需要总是不择手段。

包括心理幼稚型人格障碍。

（二）分型4、强迫型人格障碍,

（1）过分疑虑及谨慎；

（2）对细节、规则、条目、秩序、组织或表格过分关注；（3）完美主义，以至影响了工作的完成；（4）道德过强，谨小慎微，过分看重工作成效而不顾乐趣和人际关系；（5）过分迂腐，拘泥于社会习惯；（6）刻板和固执；（7）病人不符合情理地坚持人必须严格自己的方式行事，或即使允许他人行事也极不情愿；（8）有强加的，令人讨厌的思想或冲动闯入，包括强迫行为与强迫观念型人格障碍，强迫观念-强迫行为型人格障碍。

不包括强迫观念-强迫行为障碍。

（二）分型5、焦虑型（回避型）人格障碍,

（1）持续的泛化的紧张感与忧虑；

（2）相信自己在社交上笨拙，没有吸引力或不如别人；（3）在社交场合总过分担心会被别人指责或拒绝；（4）除非肯定受别人欢迎，否则不肯与他人打交道；（5）出于维护躯体安全感的需要，在生活风格上有许多限制；（6）由于担心批评，指责或拒绝，回避那些与人密切交往的社交或职业活动，包括对拒绝与批评过分敏感。

（二）分型6、其它,

（1）混合型人格障碍虽然符合人格障碍，但是人格障碍的表现几项特征性症状皆突出不明显，无法单一分型。

（2）人格障碍未定型或其它特异性人格障碍。

病因和发病机制,一.遗传因素二.神经生物因素三.心理社会因素四.关于人格障碍的心理学解释,第四节,难诊性人格障碍的诊断,

（一）诊断注意事项,1、全面了解病史和精神检查及人格量表测定。

2、患者是否具有持久的偏离的行为模式。

3、是否具有在特定的文化背景中，在感知、情感、思维、行为，特别是待人方式上有明显的偏离。

4、与医生交谈或医生检查时，与病史不符，类似于正常心态的人。

5、严格注意有无精神病症状，若有是短暂的，还是持久的，它的质和量的问题。

6、确定人格改变后，注意排除其它原因。

7、不能确诊者，应进行纵行观察。

（二）、诊断要点,不是由广泛的精神科功能性和器质疾病所致的人格改变，符合下述标准：

1、明显的不协调的态度和行为，如情感唤起、冲动控制、知觉和思维方式及与其也的交往方式。

2、这一异常的行为模式是持久的，固定的，并不限于精神疾病发作期。

3、异常行为模式是泛化的。

4、均在童年或青春期起病，可延续与成年。

若成年起病应考虑其它原因。

5、给个人带来相当大的痛苦，但在病后期出现。

6、伴有职业和社会的严重问题。

第五节,难诊性人格障碍与其他精神疾病,、难诊性人格障碍与精神分裂症,

（1）早期除人格行为改变外，深入检查可发现临床特征，反复发生与要求不相应的越规行为，如犯罪或性变态等；

（2）可发现不适当的情感和行为以及不固定的妄想观念；（3）可发现幻觉（回避），行为怪异，或遇有自语自笑征；（4）早期精神检查也可发现整个精神活动、知、情、意欠协调；（5）追溯到儿童，青少年期无明显待业人格改变；（6）起病能明确起病于月，而人格障碍多明确起病于年或半年。

病例1,常,女，28岁，自幼由外祖母带养，一岁后与外祖母一起居住，6岁半（上学后）与父母一起生活，内向孤僻，喜独处，少交往，无朋友，从小学到初中学习成绩尚好，与周围关系不融洽，与母亲生疏，与姐姐不亲密，常为小事与姐姐吵嘴，并认为父母亲偏向姐姐而不满，高中时学习成绩差，与老师同学关系紧张，高中毕业后闲赋家中，闭门不出，无所事事，渐仇视父母亲，2-3个月不与家人说话，以后每见了父亲即吵骂，声称要杀了父亲，父亲无奈躲到外面居住，又打骂母亲，第一次住院诊断人格障碍。

病例1,出院后3个月，外越流浪被遗送回家后将母亲砸伤而第二次收入住院，暴露大量的听幻觉，非血统妄想和被害妄想、影响妄想，以及被控制体验，认为自己非父母亲亲生，自幼父母亲即对其迫害、虐待、且她们在他房间安装电流和监控，与外人一起拿她做试验，以后又住院2次，均诊断为精神分裂证。

病例1,此病人采取轴诊断，1轴精神分裂证，2轴人格障碍。

病例2,王，男，28岁，机关职工，中专文化。

其母亲性格，富癔病性格特点，对患者则百般迁就，溺爱。

患者自幼胆小，聪明，听话，但学习成绩差，工作后工作认真一丝不苟，但却因人际关系紧张多次调动工作单位，结婚3年，夫妻感情差（因媳妇不懂事）。

近9年来为多疑敏感,常无故怀疑单位或邻居议论自己脾气暴躁,易激惹,冲动摔砸门窗,有时打骂母亲。

与同事关系紧张,不上班，入院诊断精神分裂证,病例2,入院后表现：

患者多卧床，懒于料理个人卫生，不与病友接触，态度傲慢，无视病房规章制度，如上午不到餐厅内工疗，否则暴怒，滋事，大夫到其房间查房时，则昂首挺胸，目不斜视，不理不采，其妻子与母亲要按他规定的时间探视，且颤颤微微，胆战心惊，唯恐引起病人的愤慨。

（这是原摘于一段病情记录）,病例2,精神检查：

患者傲慢、敌意，幼年时经历记忆犹新，小时候往女孩身上撒尿，到趵突泉摸鱼，上初中频繁逃学说谎、旷课，经常挑起并参与打架斗殴，违反校纪常规，学练拳脚（站起来打一套拳脚），在公交车上对乘客动手动脚而与乘客发生冲突，工作后因常与同事打架斗殴，多生事端。

常有攻击行为，无视社会道德规范和单位规章制度，不能维持长久的工作，结婚后，骄横跋扈而不能维持长久的夫妻关系，病人谈及上述洋洋自得，对伤害别人不认识，无内疚感。

末引出幻觉，妄想体验。

病例2,住院期间，对周围的人和事到要按他的意愿行事，与病友发生冲突，诡辨同室一新病人躁闹，即认为影响了他的休息，多次滋事，欲打该病人，被陪床家属阻拦后；对该家属则大打出手，凶狠，不计后果，且目的性强，与别人发生冲突的时间都发生自己的家属来探视时。

抗精神病药治疗，疗效不好，更正诊断，人格障碍（冲动不稳定型）,

（二）难诊性人格障碍与神经症,

（1）大多数神经症是在人格已经形成后发展起来的，并非恒久的神经功能障碍，而人格障碍是早年开始的，是恒定的，顽固的，难以改变的；

（2）神经疾病人体验到自己的痛苦，有求治心，有自知力，而人格障碍者对人格的偏离没有自知力；（3）神经症病人适应外界的能力尚可，而人格障碍则多有适应障碍。

临床上可见病症与表现型人格障碍，强迫证与强迫型人格障碍并存。

病例3,孟男18岁。

性格特点：

自幼胆小，内向，依赖性强，做事认真苛求细节，常犹豫不决，且任性好强，固执，自我中心。

因重复动作，发呆5年而四处求医，先后诊断强迫症，精神分裂症等，用多种抗精神病药疗效不佳，2002年3月入住本病区，患者精神状态：

除有强迫性思维-反复想一件事，强迫性动作同时伴反强迫和焦虑情绪和纠缠欲摆脱欲望外，尚有自我中心，情绪不稳定，行为动作突表演色彩，因要求其父母亲陪床未成，而呼天喊地的哭闹，欲砸玻璃，并扬言要自杀，一日到厕所挖出大便摸在两颊两手站在医师面前，哭爹喊娘，电针灸一次效果好，诊断，强迫症，人格障碍（混合型强迫+表演型）,病例3,分析：

符合强迫症的诊断标准；有强迫型和表演型的人格特点。

病例4,刘，男25岁，无业，兄妹4人行4，外向，善辞令，表现欲强，脾气暴躁，自我中心，且自私，高中毕业后做过几种临时工，其中最出色的属业务推销员，能言善辩的强烈的表现欲望使其业绩一路领先，升职为部门经理，但自我中心和脾气暴躁又常使其对上级宣宾夺主，对下目空一切，与领导和同事关系紧张，最终被辞退，因此，做什么工作都是先好后坏，没有长性。

住院前3个月因家庭私房折迁发分新房，认为母亲分配不公，两个姐姐出阁无权再参加分配，大哥做买卖有钱不应再要，他是老小，又没有结婚，理应全部给他。

为达目的，躁闹、冲动毁物，以疾病收入住院，,病例4,住院期间拨弄是非，说自己住院是为了达到要财产的目的，平时情绪平稳,兄妹探视时纠缠于此事，不顺心愿时则大吵大闹.春节假出院期间，哭闹打滚砸碎家中玻璃等非贵重物体，自伤（头缝5针），被送回医院后，称我吓唬他们，用奋乃静加氯氮平（小剂量）缓解，出院诊断疾病，癔病型，表演型人格障碍。

病例5,张，男，18岁，内向、老实，认真，仔细，刻板，做事一丝不苟做什么事都象做数学题题一样，没有灵活性，强迫症。

病例6,，男，19岁，全国数学奥林匹克一等奖强迫型人格强迫症。

病例7,王子潇，男20岁，其母分裂人格，其父偏执型人格。

内向敏感，刻板，固执，要求他人必须一切按他人意愿办事，否则即躁闹发脾气，打其母亲，强奸其母亲，第一次住院10天其父母探视时即要求出院，其父母不敢违抗办理自动出院，时值隆冬，要其父把衣服全脱给他穿，全然不管父亲单衣不能御寒。

人格障碍的治疗,一.药物治疗抗精神病药物锂盐心境稳定剂苯二氮卓类药物其他抗焦虑药二.心理治疗,人格障碍的治疗,三.教育和训练四.行为外科治疗,谢谢,